临床自体动静脉瘘选择原则、事前评估内容、测量评估及术后血管通畅性并发症的目的、适应证、禁忌证与局限性、仪器设备、检查前准备、检查.docx

临床自体动静脉痿选择原则、事前评估内容、测量评估及术后血管通畅性并发症的目的、适应证、禁忌证与局限性、仪器设备、检查前准备、检查技术等评估内容血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，而建立成熟的血管通路是成功进行血液透析治疗的保证，根据中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）中的意见，认为自体动静脉内瘦（AVF）是建立长期血管通路的首选方式，当自体动静脉内瘦（AVF）无法建立时，次选移植物动静脉内疹（AVG）o自体动静脉瘦选择原则先上肢后下肢、先远心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧，在选择上肢动静脉内瘦时，其选择的顺序是：腕部自体瘦：梳动脉-头静脉前臂转位内疹：槎动脉-贵要静脉转位、肱动脉-贵要静脉转位、肱动脉-头静脉转位肘部自体内疹：肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-贵要静脉行动静脉造痿前评估内容测量动脉内径及流速，并观察动脉管腔是否通畅，是否存在动脉硬化及硬化程度，是否存在先天性变异，建议建立AVF的最小动脉内径应NL5mmo测量静脉内径及距体表距离，并观察静脉的扩张型（束臂检查）、管腔有无狭窄、血栓，是否存在解剖变异，建议建立AVF的静脉内径应22mm（束臂后），距皮表距离V6mm°测量评估动静脉造瘦后，测量血流量的目的之一是评估AVF是否成熟，但自体动静脉内疹的成熟标准尚未统一，一般认为:物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘦体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域,瘦体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量500mlmin,穿刺段静脉内径5mm,距皮深度V6mm。动静脉造瘦术后相关血管通畅性、并发症等评估一、目的评价血液透析动静脉内瘦的通畅性，检测内痿并发症，如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。二、适应证内瘦的震颤、杂音减弱或消失。术后引流静脉属支过多致瘦难以成熟。透析时针刺困难。透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大。痿侧肢体水肿和（或）疼痛、穿刺后出血时间延长。不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）。疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。三、禁忌证与局限性通常无禁忌证，出现以下情况时检查受限：检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。极严重的低血压（血流量及流速受影响）。四、仪器设备彩色多普勒超声仪，5-12MHz线阵探头。五、检查前准备一般无需特殊准备，被检者应充分显露上肢。病史：了解简要病史，包括造瘦具体情况，如次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内疹失败的原因，现用内瘦情况；了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史。简略体检：观察上肢手术切口位置，有无红肿、淤斑、血管膨出；触诊内瘦，了解有无搏动及震颤。体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。六、检查技术1、检查步骤及技术要点检查顺序：流入道动脉、动静脉痿、流出道静脉及属支，并检查瘦后远心端动脉。分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查，根据不同检查部位优化多普勒量程。正常动静脉内痿超声表现如下：流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。动静脉瘦：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道动脉增高。流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘦处向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。2、动静脉内瘦常见并发症的超声诊断狭窄：多发生在动静脉疹口及流出道静脉。超声检查时应测量流入道动脉（近瘦口处）、动静脉瘦口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度60。动静脉瘦口狭窄的诊断一般基于屡口处流速与流入道动脉流速的比值；流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。目前尚无广泛接受的狭窄超声诊断标准。推荐标准：流速比值22.5,狭窄三50虬血栓与闭塞：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。窃血综合征：对于端侧及侧侧吻合的动静脉内疼，疹口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状，应考虑窃血综合征。部分病人内瘦远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状。静脉瘤样扩张：流出道静脉上常可出现局部内径膨大，测量其最大内径、范围，描述与内疹或肘横纹的位置关系。3、操作注意事项检查时应使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，手法轻柔，勿对血管尤其是静脉血管加压，造成人为狭窄假象；应注意随时调节仪器条件。根据血流速度，随时调整彩色多普勒流速标尺，有时会出现狭窄处流速标尺调至最高限，仍出现血流混叠，应结合灰阶超声及多普勒频谱测量来确定诊断。迂曲的静脉可呈连续不规则形或扭曲，横向或向深层走行，此时机器调节及追踪管腔尤为重要。七、报告基本内容和要求报告基本内容包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。超声描述：屡口处是否通畅，流入道动脉、流出道静脉血流情况,描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征，记录血流速度。描述瘦口前后动脉血流方向。流出道静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。发现其他异常则作相应的描述。必要时手工绘制示意图。检查结论：1、屡的通畅性；2、并发症；3、其他发现。