临床手术室护理手术隔离技术实践要点.docx

临床手术室护理手术隔离技术实践要点概述1.1 目的明确手术中的无菌操作原则、手术隔离原则，为手术室护士在护理操作过程中提供统一规范的指导建议，防止或减少手术部位的病原微生物的感染、播散以及肿瘤的转移和种植，为患者提供更加安全、可靠的手术保障。1.2 适用范围1.2.1 无菌操作技术适用于所有有创操作的全过程。手术隔离技术1.221适用于所有消化道、呼吸道、泌尿生殖道等空腔脏器手术的全过程。1.2.2.2适用于恶性肿瘤手术的全过程。名词术语2.1 手术隔离技术手术隔离技术(theoperationisolationtechnique)指在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术。手术隔离技术是中华护理学会手术室专业委员会结合国际相相关内容、学科特点首次提出的专业术语。2.2 无菌区域无菌区域(SteriIearea)指经过灭菌处理，而未被污染的区域范Ho2.3 隔离区域隔离区域(isolation)是指在外科手术时，凡接触空腔脏器、肿瘤组织、内膜异位组织和感染组织等的器械、敷料均视为污染，这些被污染的器械和敷料所放置的区域即为隔离区域。2.4 烟囱效应烟囱效应(thechimneyeffect)即从具有通畅的流通空间，空气(包括烟气)靠密度差的作用，从具有通畅的流通空间，沿着通道很快进行扩散或排出的现象，即为烟囱效应。2.5 子宫内膜异位症子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外外的部位，是育龄女性常见病及多发病，虽呈良性病变，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。2.6 腹壁切口子宫内膜异位症腹壁切口子宫内膜异位症(AWE)是盆腔外EMS的特殊类型,主要见于剖宫产术后，是剖宫产术的远期并发症之一。国外最近报道发病率可达0.8%。AWE发病机制目前尚未完全阐明为大众所认同的病因是子宫内膜种植学说，是医源传播，即手术操作时将子宫内膜腺体及其间质细胞种植于腹壁切口，异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，产生局部炎性反应并有局部新生血管形成导致内膜细胞不断增殖，周围纤维组织增生，最终形成异位病灶。2.7 空腔脏器空腔脏器(holloworgan)是相对实体脏器而言，是指管腔状或脏器内部含有大量空间的脏器，如消化系统的胃、肠、胆囊、阑尾,泌尿系统的膀胱，生殖系统的子宫等。2.8 空腔脏器手术空腔脏器手术是指食管（食道）、肺、胃、胆囊、肠道、子宫、膀胱等部位的手术。因为这些脏器大都离体表较深，内部含有大量的空间或都通过狭小的通道和外界相通，所以常规的手术前准备不能进行有效的消毒，这就使空腔内部物质成为无菌手术污染的来源。2.9 手术部位感染手术部位感染（SSI）指外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。2.10 创伤创伤（trauma）主要是指机械力作用于人体所造成的损伤，它可以按伤口是否开放、致伤部位、致伤因子等方面进行分类。2.11 清创术清创术是指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的局部条件。2.12 外科感染外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。2.13 清洗伤口清洗伤口指去掉覆盖伤口的敷料，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，再用无菌生理盐水冲干净，除去伤口内的污血、血凝块和异物2.14 清理伤口清理伤口指在:麻醉状态下消毒皮肤，铺盖灭菌手术巾；切除伤口周围不整皮缘，清除血凝块和异物，切除失活组织和止血。2.15 同期手术同期手术（HOmOChrOnOUSoperation）即两种或两种以上术式同时进行、一次完成的手术。如不同切口级别团类（清洁）切口与非1类（清洁一污染）切口的手术同期进行，肿瘤合并非肿瘤手术同期进行等。同期手术是外科治疗的一种选择，应严格把握患者的适应适应证及禁忌证。2.16 回类（清洁）切口团类（清洁）切口（CIeaninCiSiOn）指手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口，以及闭合性创伤手术符合上述条。2.170 类（清洁-污染）切口团类（清洁一污染）切口（Clean-POIlUtionIncision）指手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。2.171 类（污染）切口团类（污染）切口（PoIlUtiOnIncision）指手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道内容有明显溢出污染；术中有明显污染者，如开胸心脏按压。2.172 类（污秽-感染）切口团类（污秽-感染）切口指有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床临床感染或脏器穿孔的手术，如各个系统或部位的脓肿切开引流,化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。手术隔离技术3.1 手术无菌操作原则3.1.1 明确无菌概念、建立无菌区域分清无菌区、相对无菌区、相对污染区的概念无菌区内无菌物品都必须是灭菌合格的，无菌操作台作台边缘平面以上属无菌区，无菌操作台边缘以下的桌单不可触及也不可再上提使用。任何无菌操作台或容器的边缘，以及手术台上穿着无菌手术衣者的背部、腰部以下和像触缘肩部部均视为相对无菌区，取用无菌物品时不可触及以上部位。若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均视为污染。3.1.2 保持无菌物品的无菌状态手术中若手套破损或接触到污染物品，应立即更换无菌手套；无菌区的铺单若被浸湿，应加盖无菌巾或更换无菌单；严禁跨越无菌区；若有或疑似被污染应按污染处理。3.1.3 保护皮肤、保护切口皮肤消毒后贴皮肤保护膜，保护切口不被污染。切开皮肤和皮下脂肪层后，边缘应以盐水纱布垫遮盖并固定或条件允许者建议使用切口保护套，显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用，延长切口或缝合前再次消毒皮肤;手术中途因故暂停时，切口应使用无菌巾覆盖。3.1.4 正确传递物品和调换位置（详见第一篇”手术器械传递）3.1.5 减少空气污染，保持洁净效果手术间门随时保持关闭状态；控制人员数量、减咸少员流动、保持手术间安静；手术床应在净化手术间的术区域内，回风口无遮挡。3.2 手术隔离技术3.2.1 建立隔离区域明确有瘤、污染、感染、种植概念；在无菌区域建立明确隔离区域；隔离器械、敷料放置在隔离区域分清使用，不得混淆。3.2.2 隔离前操作切口至器械台加铺无菌巾，以保护切口周围及器械台面，隔离结束后撤除。3.2.3 隔离操作3.231隔离开始明确进行肿瘤组织切开时；胃肠道、呼吸道、宫腔阴道食道、肝胆胰、泌尿道等手术穿透空腔脏器时以及组织修复,器官移植手术开始时即为隔离开始。3.232隔离操作（建议遵循以下原则）3.2.321被污染的器械、敷料应放在隔离区域内，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常组织。3.232.2切除部位断端应用纱布垫保护，避免污周围。3.2.323术中吸引应保持通畅，随时吸除外流内容物，吸引器头不可污染其他部位，根据需要及时更换吸引器头。3.23.2.4擦拭器械的湿纱布垫只能用于擦拭隔离器械。3.23.2.5洗手护士的手不得直接接触污染隔离源（隔离器械、隔离区域、隔离组织）。3.23.2.6预防切口种植或污染的措施即取出标本建议用取物袋,防止标本与切口接触，取下的标本放入专用容器。3.2.4隔离后操作（建议按照以下操作步骤）3.2.4.1 即撤立即撤下隔离区内的物品，包括擦拭器械的湿纱布垫。3.2.4.2 冲洗用未被污染的容器盛装冲洗液彻底清洗手术野。3.2.4.3 更换被污染的无菌手套、器械、敷料等。3.2.4.4 无菌区切口周围加盖无菌单。常见隔离手术4.1 恶性肿瘤手术4.2 妇科手术4.3 空腔脏器手术4.4 创伤手术4.5 同期手术4.6 移植手术4.7 内镜手术恶性肿瘤手术5.1 目的5.1.1 防止肿瘤细胞沿血道、淋巴道扩散。5.1.2 防止肿瘤细胞的创面种植。5.2 隔离手术范围所有恶性或可疑恶性肿瘤的穿刺、活检、部分或全部切除手术的全过程。5.3 操作要点遵循本篇中3.2手术隔离技术。5.3.1 手术切口的保护5.3.1.1 保护皮肤粘贴切口薄膜，动作轻柔，尽量平整，避免出现小气泡；或者选择干纱布垫保护，并用巾钳固定。5.3.1.2 保护皮下组织使用盐水纱布垫保护皮下组织后用牵开器固定并充分暴露术野，确保手术切口的安全。或根据手术切口大小选择合适的一次性切口保护器进行切口保护。5.3.1.3 手术体腔探查若发现肿瘤破溃，应保护肿瘤区域。探查结束后操作者更换手套后再进行手术。5.3.2 手术器械敷料管理1.1.1 建立肿瘤隔离区域，以便分清有瘤区和无瘤区，分别放置被污染与未被污染器械和敷料。1.1.2 准备专用隔离盘并有胆显标志，用于放置肿瘤标本和直接接触肿瘤的手术器械。1.1.3 接触过肿瘤的器械和敷料放在隔离区域使用，不可重复使用。不得放置到非隔离区域，禁止再使用于正常组织，使用后的敷料等采用单独器械夹取。1.1.4 瘤瘤的切除1.1.4.1 离肿瘤破溃肿瘤设法应用纱布、手套、取瘤袋等方法进行隔离或应用肿瘤表面封闭等技术进行生物制剂隔离。53.3.2整块切除将肿瘤完整进行切除和取出，禁止将肿瘤分段切除。5.33.3轻柔操作手术人员应尽量避免挤压瘤体，尽量实施锐性分离，少用钝性分离避免肿瘤细胞沿血液，淋巴管扩散。53.3.4充分止血尽量使用电刀切割组织，减少出血机会，切断肿瘤细胞血行转移途径。5.33.5分组操作互不侵犯即涉及组织修复等手术，需要多组人员同时操作时,区分有瘤器械与无瘤器械、有瘤操作与无操作人员，各组人员和器械不能相互混淆。533.6肿瘤取出取出肿瘤标本应使用取物袋，避免肿瘤直接接触切口。53.3.7标本的放置放于指定的容器置于有瘤区，不可用手直接接触。5.3.4术中冲洗液的使用5.3.4.1使用未被污染的容器盛装冲洗液冲洗术野。53.4.2冲洗后不建议用纱布垫擦拭，以免肿瘤细胞种植。5.3.5术后器械管理参照WS310-2009医院消毒供应中心。妇科手术6.1 目的6.1.1 防止子宫内膜残留至切口，造成成医源性种植。6.1.2 防止宫腔及阴道内容物污染体腔及切口。6.2 范围妇科、产科的腹部及会阴手术。6.3 操作程序6.3.1 常见手术剖宫产术、子宫切除术、子宫切开术、子宫肌瘤剔除术、会阴切开术、腹腔镜检查术、人工流产术等。6.3.2 手术用物切口保护器、手术器械、敷料、冲洗液。6.3.3 设备高频电刀、超声刀等。6.3.4 隔离原则6.3.4.1 术中严格按照无菌隔离技术进行，防止蜕膜组织和子宫内膜间质成分散落在手术区域。63.4.2减少不必要的宫腔操作，以免将有活性的蜕膜组织种植到切口处。6.3.5操作要点6.3.5.1切口保护涉及可能暴露宫腔的手术时，切开腹壁后用切口保护器或纱布保护好切口创面；若行剖宫产手术，子宫切哂周术野应用纱垫保护，尽量避免宫腔内血液或羊水污染切口。63.5.2 冲洗液管理关闭腹腔及缝合腹壁切口前需用冲洗液冲洗，切口周围加铺无菌巾，防止腹壁切口子宫内膜异位症。63.5.3 敷料管理术中宫腔操作所用敷料必须一次性使用丢弃，不能再用于其他部位。63.5.4 器械管理接触子宫内膜或胎膜、胎盘的器械应放于固定位置，避免污染其他器械及用物；行子宫相关手术时，缝合子宫肌层如有穿透子宫内膜,需执行无菌隔离技术，缝合子宫的缝线不应再用于缝合腹壁各层。63.5.5 人工流产术应注意控制宫腔负压，避免在将吸管突然拔出时，内膜碎片、宫腔血液被过高负压吸人到腹腔内。63.5.6 宫腔镜手术需防止冲洗液流入腹腔。空腔脏器手术63.5.7 序7.1.1 手术体腔探查探查前在手术切口周围用纱布垫或切口保护套保护，应避免内容物流出，污染手术切口。7.1.2 切开空腔脏器（或感染病灶）前应先用纱布垫或切口保护套保护周围组织。备好蘸有消毒液的纱布或棉球（消毒断端）、吸引器（以免脏器内容物流出污染体腔及切口）O7.1.3 切除空腔脏器（遵循本篇标题3.2中的内容）7.2注意事项若为肠梗阻（肠内管腔内可能存在易燃性气体），在切开肠管时，不能使用电外科设备，避免引起意外伤害。创伤手术8.1 注意事项8.1.1 体腔探查时，合理使用纱布垫或切口保护套，避免感染扩散污染周围组织。8.1.2 若为开放性创伤手术，应先进行清洗去污（包括：清洗皮肤、清洗伤口）再进行伤口清理探查。8.1.3 准备两份手术器械，一份用作清洗去污，另份用作伤口清理探查。8.1.4 清理探查过程，怀疑被污染的器械、敷料禁止再使用。8.1.5 清洗去污用的器械、敷料及从伤口上清理下来的敷料，应在治疗手术开台前移出手术间。同期手术9.1 注意事项患者评估：区分团类切口与非团类切口。9.1.1 团类切口合并非回类切口手术应遵循无菌技术原则，避免交叉感染。原则上团类切口手术在前，非团类切口手术在后。9.1.2 特殊手术需要先做非团类切口手术再做团类切口手术时应重新更换手术敷料及器械。9.2 操作要点9.2.1 分清团类切口与非团类切口区域，严格区分清洁切口区、污染切口区，区分无菌器械和污染器械。9.2.2 物品不得交叉使用，凡接触污染切口手术的物品均视为污染，不能再用于清洁切口的手术操作，避免交叉感染。需及时更换手套、加盖无菌单。9.2.3 凡接触有腔脏器如胃肠、食管、肺、胰、肝胆等器官物品的器械均视为污染，这些被污染的物品及器械，不能再用于无菌部位的手术操作。规范使用冲洗液。9.2.4 注意肿瘤合并非肿瘤同期手术的无瘤技术（详见本篇5恶性肿瘤手术相关内容）。9.2.5 手术器械台管理严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。分别铺设2个无菌器械台，手术部位器械需独立摆放。建议使用2个器械托盘。移植手术10.1 严格执行无菌操作感染是移植手术最常见、最致命的并发症，因此移植组人员应做到器械物品准备齐全，术中配合默契，尽量缩短供体器官的缺血时间及手术时间，减少感染机会；术中一切操作都应严格执行无菌操作,器械物品格灭菌；移植手术应安排在百级层流净化手术间，并严格控制室内人员数量及流动。10.2 供体器官的保护O4团低温灌注与低温保存，即器官经预冷的灌洗液（如UW液、HTK液或Celsior液）快速灌洗并获取后，将器官与保存液一并放入双层无菌器官袋内，夹层置入无菌盐水冰屑，依次分别扎紧每层袋口，并置于无菌容器内，将其放入低温保温箱转运，全程维持。4团，严格保持无菌。修剪、移植过程中冰屑低温保护器官，严防污染、滑落。无菌盐水冰屑制作过程严格执行无菌操作，防止污染。10.3 皮肤保护做好术前评估，合理使用体位垫对尾舐部、足跟部等受压部位进行保护；保持患者皮肤干燥，督促术者正确使用切口保护设备，避免冲洗液、体液浸湿皮肤；因移植过程中器官局部需保持低温，术中大量使用冰屑及冰盐水，复温时大量使用3842团热盐水，切口周围无菌巾易潮湿造成污染，若潮湿后应立即加盖无菌巾，保持台上干燥整洁，干燥的无菌单具有隔离作用。10.4 综合性体温保护技术术中低体温能削弱巨噬细胞氧化杀伤力，加之血收缩导致组织氧含量减少，易造成术后切口感染，因此手术中应采取综合性体温保护技术，室温设置为22-250,通过调节水毯、充气式加温仪等措施维持患者体温在36团以上。术前20分钟将手术床铺好保温水毯，调节温度38390,使用充气式加温仪维持患者体温；器官移植时大量使用冰屑及长时间脏器暴露导致体温下降迅速，应调高加温设备温度至4041团；开放后继续维持患者体温。同时术中持续监测食管温度，术中输注的液体和血制品应采用加温设备。10.5 无瘤技术器官移植术中及术后大剂量免疫抑制剂的应用，加快了肿瘤细胞的生长，因此，最大限度地去除肿瘤细胞显得尤为关键。若受体原发病为肿瘤者应遵循本篇5.3恶性肿瘤手术隔离技术操作原则，且不使用自体血回输。内镜下肿瘤手术11.1 遵循本篇3.2手术隔离技术操作原则11.2 遵循无菌操作原则11.3 遵循隔离技术器械敷料使用原则11.3.1 吸引器管道通畅，及时吸出渗液和渗血，减少脱落肿瘤细胞污染的机会。11.3.2 先放气再拔穿刺套管撤销C02气腹，应打开套管阀门使C02逸出排净后方可拔除套管，避免烟囱效应造成穿刺针道肿瘤种植转移（PSM）O11.3.3 预防切口种植的措施11.3.3.1 将穿刺套管固定，防止套管意外脱落和。避免造成烟囱效应。11.3.3.2 切口手术使用切口保护器，使切切口与瘤体隔离，同时防止接触肿瘤的器械上下移动，造成切口种植。11.3.3.3 取出标本必须用取瘤袋，防止瘤体与切口接触，对于微小的标本如淋巴结等取出时也应采取隔离措施。11.3.4 CO2气腹的管理尽量缩短C02气腹持续时间，术中调节气腹压力14mmHg,流量V5Lmin。建议采用有气体加温功能的气腹机，降低肿瘤细胞的雾化状态，减少肿瘤种植。