二维剪切波弹性成像和血清学模型在慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期中的应用价值.docx

肝纤维化及肝硬化DOI:10.12449/JCH240312二维剪切波弹性成像和血清学模型在慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期中的应用价值黄玉洁，冯斯奕福建医科大学孟超肝胆医院超声科，福州350001遹言储：；,75677207(ORQD:0000-0001-6305-0337)摘要：目的探讨二维剪切波弹性成像和血清学模型及其联合应用在慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期中的诊断价值。方法回顾性分析2020年8月2022年8月在福建医科大学孟超肝胆医院进行过二维剪切波弹性成像(2D-SWE)与肝组织病理学检查的327例慢性乙型肝炎患者的临床资料，提取患者的性别、年龄、血清学指标和2D-SWE结果，根据肝纤维化程度分为SOSl组、S2组、S>3组和S=4组，根据血清学指标计算血清学模型采用Spearman相关分析法对2D-SWE和血清学模型与肝纤维化分期进行相关分析，以肝组织病理结果为标准，绘制受试者工作特征曲线，比较各参数及其联合应用诊断肝纤维化分期的效能，并采用Delong检验比较不同方法间的差异.结果2D-SWE检测LSM值与肝纤维化分期呈强相关性(Go.741,尸<0.001),血清学模型中除了AAR外的其他6种(APRI、FI24、GPR.GP.RPR.S二函)与肝纤维化分期均存三EtK(P(三)<0,001)2DSWE硼SN2、Sn3和S=4肝缩微AUC彳酸别项.878、0.932、0.942,显WM于血酵模型(产值均<0OOlL其最佳截断值分别为6.9kPa、7.9kPa,9.4kPa,血清模型中APRI在诊断SN2、S=4的AUC值最高(0.788、0.875),缅S3的AUCmB高(0846)。在诊断外2、S3xS=4时2D-SWE和APRlAUC超别提部UO887、0.938、0.950,诊断SN2、S>3,S=4时2D-SWE和引酸联合诊断的AUC值分别为。879、0.935、0.941;但单独使用2D6WE与上述联合诊断并无统计学差异(尸值均>0.05).结论2D-SWE对肝纤维化分期的诊断效能显著优于7种血清学模型；血清学模型具有一定的诊断价值，其中APRI、S指数的价值较高;单独使用2D-SWE与指标联合并无明显差异，联合并不能显著提高诊断效能，新的联合诊断方法仍有待探索。关键词：慢性乙型肝炎；肝纤维化；弹性成像技术；活组织检查,针吸基金项目：福建省自然科学基金(2022J011285)Applicationvalueoftwo-dimensionalshearwaveelastographyandserologicalmodelsinthestagingofliverfibrosisinpatientswithchronichepatitisBHUANGYujie,FENGSiyL(DepartmentofUltrasound,MengchaoHepatobiliaryHospitalOfFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China)Correspondingauthor:FENGSiyi,75677207(ORCID:0000-0001-6305-0337)Abstract:ObjectiveToinvestigatethevalueoftwodimensionalshearwaveelastography(2D-SWE)orserologicalmodelsusedaloneorincombinationindeterminingthestageofliverfibrosisinpatientswithchronichepatitisB.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedfortheclinicaldataof327patientswithchronichepatitisBwowereadmittedtoMengchaoHepatobiliaryHospitalofFujianMedicalUniversityfromAugust2020toAugust2022andunderwent2D-SWEandliverhistopathologicalexamination,includingsex,age,serologicalmarkers,and2D-SWEresults.Accordingtothedegreeofliverfibrosis,theyweredividedintoSO-Sl,S2,S3,andS=4groups,andtheserologicalmodelswerecalculatedbasedonserologicalmarkers.ASpearmancorrelationanalysiswasusedtoinvestigatethecorrelationof2D-SWEandserologicalmodelswithliverfibrosisstage;thereceiveroperatingcharacteristiccurvewasplottedwiththeresultsofliverhistopathologyasthestandardtocomparetheefficiencyofeachparameterusedaloneorincombinationindeterminingthestageofliverfibrosis;theDelongtestwasusedtoinvestigatethedifferencebetweendifferentmethods.ResultsLiverstiffnessmeasurementmeasuredby2D-SWEwasstronglycorrelatedwiththestageofliverfibrosis(u.741,P<0.001),andasfortheserologicalmodel,sixmarkers(APRI,RB4,GPR,GP,RPR,andSindex),otherthanAAR,werepositivelycorrelatedwiththestageofliverfibrosis(allP<0.001).2D-SWEhadanareaundertheROCcurve(AUC)of0.878,0.932,and0.942,respectively,inthediagnosisofS>2,S>3,andS=4liverfibrosis(allP<0.001),withanoptimalcut-offvalueof6.9kPa,7.9kPa,and9.4kPa,respectively.Amongtheserologicalmodels,APRIhadthelargestAUCof0.788and0.875,respectively,intediagnosisofS2andS=4liverfibrosis,andSindexhadthelargestAUCof0.846inthediagnosisofS>3liverfibrosis.InthediagnosisofS>2,S3,andS=4liverfibrosis,2D-SWEcombinedwithAPRIincreasedtheAUCvaluesto0.887,0.938,and0.950,respectively,and2D-SWEcombinedwithSindexineasedtheAUCvaluesto0.879,0.935,and0.941frespectively,whiletherewerenosignificantdifferencesbetween2D-SWEandtheabovecombinations(P>0.05).Condusion2D-SWEhasabetterdiagnosticefficacythantheabovesevenserologicalmodelsindeterminingliverfibrosisstage.Theserologicalmodelshaveacertaindiagnosticvalue,amongwhichAPRIandSindexhavearelativelyhighdiagnosticvalue.Thereisnosignificantdifferencebetween2D-SWEand2D-SWEcombinedwithserologicalmodels,andsuchcombinationscannotsignificantlyimprovediagnosticefficiency.Therefore,furtherstudiesareneededtoexplorenewcombinationsofdiagnosticmethods.Keywords:ChronicHepatitisB;UverFibrosis;日asticityImagingTechniques;BiopsyrNeedleResearchfunding:FujianNaturalScienceFoundation(2022J011285)多数慢性乙型肝炎(CHB)患者存在不同程度的肝纤维化现象，并且在多种因素影响下可能发展成肝硬化甚至是肝癌，具有较高的病死率1国内外许多研究证实，在肝纤维化及早期肝硬化阶段若采取积极的治疗可有效地控制病情进展，因此对CHB纤维化进行早期诊断并且评估其分期具有重要的意义*】。目前，肝组织病理活检为诊断肝纤维化的"金标准”，但因其为创伤性检查及成本较高，在临床上有一定的局限性，并且穿刺活检不适宜动态评估患者的病情(4Jo因此，探究无创性的肝纤维化评估指标或模型至关重要。二维剪切波弹性成像(two-dimensionalshearwaveelastography,2D-SWE)是超声弹性成像的一种新技术，对肝纤维化具有较好的评估能力I",且可重复检查，有利于对疾病的随访和监测，但仍处于临床研究阶段，诊断肝纤维化分期的阈值仍无标准肝纤维化血清学模型可通过常规血清学指标计算而得，但对肝纤维化的评估作用有限。因此，本研究以肝组织病理学分期为依据，评估2D-SWE及7种血三(APRI'FIB4、GPR.GP、RPRxSmAAR)对肝纤维化的诊断价值，并构建两种技术的联合模型，为肝纤维化的无创性诊断及应用提供依据。1资料与方法1.1研究对象连续性选取2020年8月一2022年8月就诊于本院的CHB患者为研究对象纳入标准：(1)符合台(2019镭)i缅屣；(2)在超声引导下行肝穿刺活检，具有明确的肝纤维化Scheuer病理分期；(3)配合接受2D-SWE检查；(4)病例资料完整;(5)年龄18岁。抖滁标准：(1)合并其他慢性肝病(如慢性丙型肝炎、酒精性肝病等)；(2)肝穿刺前肝前大量腹水无法进行2D-SWE检邕(3)合并肝内胆汁淤积；(4)肝癌或合并有其他脏器肿瘤、严重心肺系统疾病。1.2血清学检测及模型的计算收集患者在肝穿刺活检1周内的血常规指标、生化及凝血检测结果，记录ALT、AST、GGT、白蛋白(AIb)、球蛋白(GI。)、血小板(PLT)、红(redcelldistributionwidth,RDW)血清的型：APRI=AST/正常值上限l00PLT【7】；FI&4=年龄XAST/(PLTX不)闻；AAR=AST/ALT"】；GPR=GGT/PLT110)；GP模型=GLO×100PLTtu;PRP=RDWzPLTg5瞰=IoOoXGGT/(PLTXAlb2严.1.32D-SWE检测使用西门子ACUSOnSeqUia彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头(5C1)嘱患者仰臣应，右上肢上抬至头部，探头置于肋间于肝右叶切面选取肝实质区域。避开肝内管道，进入SWE模式，于肝包膜下12cm处，取样框大小设定为4cmX3cm,嘱患者平静呼吸下轻屏住呼吸，待图像稳定后冻结图像，在成像区域内选取直径约2cm的感兴趣区ROI,可获得ROI内肝脏弹性模量的均值(kPa),检测5次取中位数14为肝硬度值(IiVerstiffnessmeasurement,LSM)(图1)。以Jt操f乍均由受过专业培训并完成500例以上弹性操作的超声医师完成，患者均在肝穿刺活检前1h内完成2D-SWE的检测。图12D-SWE肝硬度检测图示Figure12D-SWEliverstiffnesstestdiagram1.4 肝活检组织病理学检直采用16G活检针在超声引导下经皮取肝组织，肝组织标本长度1.52.0cm,至少在镜下包括6个以上汇菅区。患者病理切片的肝纤维化程度由本院病理科统一判读。病理诊断分级按Scheuer分期【方法进行：SO期为无纤维化；Sl期为汇管区扩大；S2期为汇管区纤维化，纤维间隔形成；S3期为纤维间隔伴小叶结构紊乱；S4期为可能或肯定肝硬化。1.5 统计学方法采用SPSS26.0软件进行统计学分析。正态分布连续型变量采用让s表示，偏态分布连续型变量采用M（P2s-P7s）表示。2D-SWE及血清学模型与肝纤维化病理分期的相关性采用SPearman相关分析，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）,计算曲线下面积（AUC）,并用Delong检验比较不同方法的诊断价值P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 TS资料本研究共纳入327例CHB患者，其中男199例，女128例，喀维化分期S0l期195例（59.6%）,S2期67例（20.5%）,S3期33例（10.1%）,54期32例（9.8%）,2D-SWE、血清学指标及血清学模型等结果见表L2.2 2D-SWE、血;青学模型与肝纤维化分期的相关性分别以LSM、7种血清学模型与肝纤维化分期进行SPearman相关性分析，娥三示LSM、APRLRB4、GPR.GP.PRPxS指数与肝纤维化分期均呈正相关，其中LSM与肝纤维化分期呈高度正相关（尸值均0.OOl）（表2）。表1患者基础情况Table1Patientbasicinformationtable项目数值怅!l（男/女，例）199/128锚（岁）37(31-46)LSM(kPa)5.8(4.4-8.0)ALT(I)35(22-51)AST(IUA)28(22-39)GGT(UA)26(16-53)Alb(gL)43(40-45)Oo(gL)30(27-33)PLT(×109L)215(180-255)RDW128(124133)APRI0.34(0.240.53)FIB-40.85(0.63-134)AAR0.88(0.681.12)GPR0.12(0.070.31)GP13.73(11.8117.26)PRP0.06(0.050.07)S瞰0.07(0.040.18)肝雌化分期例（）SO-1195(59.6)S267(20.5)S333(1Q1)S432(9.8)表22D-SWE、各血清学模型与肝纤维化分期的相关性Table2Correlationbetween2D-SWE4serologicalmodelsandhepaticfibrosisstage项目，值户值LSM0.741<o.APRI0.498<o.11B-40.493<o.GPR0.348<o.GP0.509<o.RPR0.285<o.S魔0.329<o.AAR0.0120.8352.3 2DSWE和血清学模型单独诊断肝纤维化效能以327例患者肝穿刺活检的病理结果为依据，分别计算2D-SWE测得LSM和7种血清学模型的AUC、最佳截断值、敏感度和特异度，结果见表35和图2.2D-SWE诊断SN2、S3和S=4期肝纤维化AUC值分别为0.878、0.932、0.942,显著高于7种血群模型（尸值均0.001）,三三三三分别为6.9kPa、7.9kPa、9.4kPa7种龌中除了AAR、PRP外，其他5种模型对型干维化分期S2S3和S=4的AUC值均大于0.70;其中APRI而则定SN2、S=4的AUC三三（0.788,0.875）、三贝旋Sn3的AUC值最高（0.846）。表32D-SWE和各血清学模型单独诊断肝纤维化S22的效能比较Table3Comparisonoftheefficacyof2D-SWEandeachSerOlogiCalmodelinthediagnosisOfliVerfibrosisSn2项目最佳截断值AUC95%C敏感度（%）特异度（%）2D-SWE6.90kPa0.8780.8380.91971.292.3APRI0.320.7880.7380.83981.166.7FIB-40.960.7100.650-0.76961.475.9AAR0.830.4540.391-0.51754.558.5GPR0.100.7780.7270.82884.161.0GP15.40.7350.6770.79261.479.0PRP0.070.6940.6350.75340.988.2S指数0.080.7760.725-0.82666.776.4表42D-SWE和各血清学模型单独诊断肝纤维化S23的效能比较Table4Comparisonoftheefficacyof2D-SWEandeachSerOlOgiCalmodelinthediagnosisOfIiVerfibrosisS3项目最佳截断值AUC95%C敏感度特异度(%)(%)2D-SWE7.90kPa0.9320.8960.96886.290.5APRI0.420.8250.7650.88578.575.2FIB-4L130.8010.737-0.86670.877.5AAR1630.51604360.59612.396.6GPR0.160.8410.793-0.89083.172.5GP15.630.7770.7030.85272.376.7PRP0.070.7490.6780.82153.884.0S指数0.120.8460.7990.89475.480.9表52D-SWE和各血清学模型单独诊断肝纤维化S=4的效能比较Table5Comparisonoftheefficacyof2D-SWEandeachSerOIogiCalmodelinthediagnosisOfliVerfibrosisS=4项目最佳截断值AUC95%C敏感度特异度(%)(%)2D-SWE9.40kPa0.9420.9020.98284.493.6APRI0.440.8750.8200.92990.674.6FIB-4L130.8640.7920.93687.573.9AAR1730.5500.444-0.65615.699.3GPR0.220.8370.7820.89181.274.6GP15.790.8850.819-0.95290.674.9PRP0.090.8440.7670.92078.182.4S指数0.120.8350.7790.89181.275.3注：a,八2期；b,S3期；c,S=4期,图22D-SWE和血清学模型单独诊断肝纤维化的ROC曲线Figure2ROCcurvesof2D-SWEandserologicalmodelsforthediagnosisofliverfibrosis2.42D-SWE联合血清学模型诊断肝纤维化效能诊断S2Si3、S=4时，2DSWE蛤APRI的AUC较用一种方法的AUC有所提高，分别为0887、0.938、0.950,但是两者联合与单独应用其一对比并无显著差异（P值均0.05）。诊断S2S3S=4时，2DSWE联合S瞰的AUC值为0.879、0.935、0.941,与单一参数对比差异均碗4学意义（尸值均005）俵6,图3、4）。3讨论肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）I推荐，在项目肝纤维 化分期AUC95%C2D-SWE 联合 APRIS>20.8870.847 - 0. 927S>30.9380.904-0.972S=40.9500.915-0.9852D-SWE联合S指数S>20.8790.838-0. 919S>30.9350.900 - 0.971S=40. 9410.902-0.980表6 2D-SWE联合血清学模型诊断肝纤维化的效能比较 Table 6 Comparison of efficacy of 2D-SWE combined serological model in the diagnosis of liver fibrosis注：a,A2期；b33期；c,S=4M图32D-SWE联合APRl诊断肝纤维化的ROC曲线Figure3ROCcurveof2D-SWEcombinedwithAPRIindiagnosisofliverfibrosis注：a,S2期；b,S3期；c,S=4期图42D6WE联合S指数诊断肝纤维化的RoC曲线Figure4ROCcurveof2D-SWEcombinedwithSindexindiagnosisofliverfibrosis肝纤维化发生的早期阶段，以病因治疗及抗炎保肝治疗为主，进展期(S2)、显著肝纤维化期(S3)及肝硬化期(S=4)时需要进行抗肝纤维化治疗。对存在肝纤维化的患者进行准确的评估和早期干预治疗，不仅可以降低肝硬化及肝癌的发病率，而且对于后续指导治疗起着关键作用SO-1表示无显著纤维化，因此本研究将入组患者分为SOS1组、S上2组、S3组和S=4组。目前，肝活检组织病理学检直仍然是肝纤维化分期诊断的"金标准"。但是肝活检是有创性检杳，并且穿刺活检不适宜动态评估患者的病情，因此肝纤维化的无创诊断是近年国内外学者的研究重点。目前主要的无创诊断有血清学模型和影像学检直，其中各种基于血清的无创诊断模型已被越来越多地用于评估肝纤维化1!6,但这些模型在判断肝纤维化的能力上仍存在分歧。2D-SWE可以在超声的实时指导下无创检测肝组织弹性模量，从而判断肝纤维化程度。国内外研究中2D-SWE的敏感度、特异度均较高""H且操作简便、无创、经济，但目前仍处于临床研究阶段，且其准确度受一些因素的影响，其中肝内胆汁淤积会导致弹性成像对肝纤维化分期的高估l'9,因此，上述检杳方法的诊断价值仍存在不足之处，更多肝纤维化无创诊断模型的探索已成为目前研究的新方向。本研究选取了7种临床易于获得、计算简便的血清学纤维化模型，评估其在纤维化程度方面的诊断性能，并与肝活检结果进行比较。7种模型中除了AAR外的6种(APRI.FIBAGPR、GP、RPR.S指数)与肝纤维化分期存在相关性，其中APRkFIB-4、GP模型存在中等相关性，GPR、RPR、S才酸存砥押关性；除AARxPRP外，余5个模型对于纤维化分期S22、S>3和S=4的AUC值均大于0.70°与其他血清学模型相比，APRI在测定S2S=4的AUC值最高(0.788、0.875).S瞰在测定S3的AUC值最高(0.846)。AAR与肝纤维化分期的相关性差，诊断效果差(AUC值均<0.50),这与Ekinl20j的研究结果相一致。同时，本研究使用2I>SWE评估肝纤维化程度，以肝活检结果为金标准，使用2D-SWE测量的LSM预测S>2xS>3和S=4肝纤维化有较高的敏感度和特异度，较好的AUC值(0.878、0.932、0.942),诊断效能显著高于7种血清学模型。LSM与肝纤维化分期存在强相关性，随着肝组织纤维化的加重，LSM值随之升高。这与国内外研究W)结果是相一致的。本研究发现2D-SWE对SR、S3和S=4的最佳诊断阈值分别为6.9kPa、7.9kPa、9.4kPa,与Kavak等】的研究结果较为T,而ZhUang等【划一项纳入539例患者的研究中2D-SWE的诊断阈值分别为7.6kPa、9.2kPa、10.4kPa0可能是因为纤维化分期的临界值根据所使用的2D-SWE技术不同而计算出的结果不同，或者在使用相同测量模型进行的研究中，不同操作员之间也可能存在一定差异。且本次研究中S3及S4期病例数相对较少，各分期样本量分布不均，仍需扩大样本量进一步研究诊断临界值。且本次分组未计算Sl的诊断效能，对于无纤维化和无明显纤维化的区分有一定的局限性。肝纤维化是由多种因素共同作用且发病机制复杂的一种慢性疾病，单一的检杳方法可能难以做出准确判断。为了寻求更简便、高效、经济的诊断方法，本研究尝试将2D-SWE和血清学模型联合应用，如前所述血清学模型中APRkS指数的诊断效能最好，因此将其与2D-SWE联合。结果显示在诊断SN2、SN3、S=4时联合2D-SWE和APRI能将AUC值分别提高到0.887、0.938、0.950,诊断S2,S3S=4时联合2D-SWE和S指数的AUe值分别为0.879、0.935、0.941；但联合运用并未明显提升预测准确性，单独使用2D-SWE与联合并无显著差异。综上所述，2D-SWE对肝纤维化的诊断效能显著优于血清学模型，血清学模型具有一定的诊断价值，其中APRkS指数的价值较高，可为临床诊断提供更多的选择无创诊断方法对CHB肝纤维化的诊断和监测具有重要意义，目前仍需要更多的样本量进行验证,新的联合诊断方法仍有待探索。伦理学声明：本研究方案于2022年3月1日经由福建医科大学孟超肝胆医院伦理委员会审批，批号：科审2022-028-01,所纳入患者均签署知情同意书。利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。作者贡献声明：黄玉洁负责课题设计，资料分析，撰写论文；冯斯奕指导撰写文章并最后定稿。参考文献：11SEKlBAK.OTSUKAM,OHNOM.etal.HepatitisBviruspathogen-esis:FreshinsightsintohepatitisBvirusRNA(J.WorldJGasirocn-IeM201G24(21):2261-2268.DOI：10.3748u.v24.i21.2261.12ROEHLENN.CROUCHETK.BaumertTH.LiVCrfibrOsis:mcchanisticconceptsandtherapeuticpcrspcctivcsJ.Cells.2020.9(4).DOI:10.3390cclk9040875.3)LIYP.LlCY.CAOD.etal.NewprogressinnoninvasivcdiagnosticmodelsofchronichepatitisBliverfibrosisJ.ChinHcpatoi,2017«22(12):1144-1146.DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2017.12.023.李艳平，李春艳,西丹、等.慢性乙型肝炎肝纤维化无创诊断模型研究新进JR-,肝脏.2017.22(12):1144.1146.DOI:10.14000/ki.issn.1008-1704.2017.12.023.4WANGK1LUX,ZHOUH,elal.DeeplearningHidiomicsofshearwaveSasiographysignificantlyimproveddiagnosticperformanceforassessingliverfibrosisinchronichepatitisB:aprospectivemulticcn-trcstudy)J.Gut.2019.68(4):729-741.DOI:10.1I36gutjnl-2O18-316204.5HERRMANNE.deLED!NGHENV.CASSINOTTOC.etal.Assess-mcntofbiopsy-provenliverfibrosisbytwo-dimensionalshearwaveClastography:Anindividualpatientdata-basedmeta"analysisJ.Hepatology.2018,67(1):260-272.DOI:10.1002hcp.29179.6jChineseSocietyofInfectiousDiseases.ChineseMedicalAssociaetion:ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation.GuidelinesforthepreventionandtreatmentofchronichepatitisB(version2019)J).JClinHepatol.2019,35(12):2648-2669.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.12.007.中华医学会超染病学分会,中华医学会肝病学分会慢性乙型肝炎防治指南(2019年板)J.临床肝胆病杂志,2019.35(12):2648-2669.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.12.007.(7)SONNEVELDMJ.BROUWERWP.CHANHL.elal.Opiimmtionof(heuseofAPRIandFIB-4oruleoutcirrhosisinpatientsWilhchronichepatitisB:resultsfromtheSONIC-BsudyJ).LancetGas-troen(erx>lHepatol.2019.4(7):538-544.DOI：I0.1016/S2468-I253(19)30087-1.(8XUXL.JlANGLS,WUCS.ctal.Theroleof11brosisindexFIB-4inpredictingliverfibrosisstage<ndclinicalprognosis:Adiagnosticorscreeningtool?J.JFormosMedAssoc,2022,121(2):454-466.DOI:10.1016/j.jfma.2021.07.013.(9JZHOUL.WANGSB.CHENSG.eta!.PrognosticvalueofALT.AST.undAARinhepatocellularcarcinomawithB-typchepatitis-associatedcirrhosisafterradicalhcputcctomy(J.ClinLab.2018.64(10):1739-1747.DOI:10.7754C1in.Lab.2018.180532.10DINGR.LUW.ZHOUX.¢(al.Anovelnon-invasivemodelbasedonGPRforthepredictionofliverfibrosisinpatientsWilhchroniche<liIiSBJ.FrontMed(Lausanne).2021»8:727706.DOI：10.3389/fmed.2021.727706.(111LIQfcLUC.LIW.e(al.Globu)in-kelemodelpredictssignificantfibrosisandcirrhosisinCHBp<lienlswithhighHBVDNandmildlyel-evatedalaninetransaminaselevelsJ).ClinExpMed,2018.18(1):71-78.DOI:IO.1007slO238-OI7-O472-3.12YUYUND.ZHIHUAT.HAlJUNW.etal.Predictivevalueoftheredbloodcell(Iisifibuiionwidtho-pla(eleiratioforhepaticibrosisJ).ScandJGastroemeroL2019.54(1):81-86.DOI:10.1080/00365521.2018.1558786.(13TAG-ADEENM.OMARMZABD-ELSALAMFM.ctal.AssessmentofliverfibrosisinEgyptianchronichepatitisBpatients:Acomparativestudyincluding5noninvasiveindexes!J.Medicine(Baltimore).2018,97(6):e978l.DOI:10.1097MD.0000000000009781.14)ChineseSocietyofHepaiology.ChineseMedicalAssociation;Chi-ncscSocietyofGastroenterology.Chine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