医共体医保管理办法.docx

医共体医保管理办法精选(九篇)第1篇：医共体医保管理方法范文【中图分类号】R194【文献标识码】A【文章编号】1014-7484(2022)02-0643-01经济社会发展的新形势，要求医疗保障对改善民生、拉动内需促进公允等功能进一步强化。到2022年基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民，全民医保的时代即将来临。第313医院于2000年参与地方医保，为了协作医疗保险经办机构做好医疗保险的管理工作，我院成立了医保办，处理日常医保、农合、商保工作事宜。医院的医保管理工作，面对着患者、医院、医保经办机构，处在三方利益的焦点，也是冲突的焦点，工作难度可想而知。依据多年的工作实践，做好沟通工作在医院医保管理中显得尤为重要。1提高医保办内部的沟通以便更好地支持医保管理工作我院医保办从属于医务处，负责医保病人费用审核、结算及查处违规等工作，兼顾协调各部门管理工作。院医保办主任坚持每周例会,共同学习、研讨医保政策，反馈工作中发觉的问题，对现存的问题刚好整改，统一思想，形成共识，做到说明政策一个声音、开展工作步调一样。院医保办管理必需得到多个部门协作与支持，如信息科协作计算机的维护及与医疗保险经办机构的连接，确保医疗保险工作的顺当运行，病案室刚好供应病历供医保经办机构审查，经管科物价表与医保书目刚好比照等等。因此，在与院内各科室人员沟通协调时，应采纳与家人或挚友间同等友好、温柔、敬重的语气进行沟通，禁忌用吩咐式的口气，从而得到大家更好的的支持。2提高医保办与临床科室的沟通以促进医院良性发展我院建立医疗副院长-医务处主任-医保办-临床科室主任-科室护土长负责的医保工作管理体系，实行层层管理，狠抓制度落实，建立了有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行体制。依据医保政策，结合医院实际工作状况，制定一系列相配套的制度措施。将相关的医保文件及医保药品、诊疗书目发至各科室医务人员，并逐条归类具体说明，力求规范简捷，便于执行。在和临床的医生进行沟通时，了解和理解他们的困难，尽力在医生和医保经办机构的关系中找到平衡点，提出让他们信服的解决方法。对于不适合医院医保政策，刚好向医保经办机构政策制定部门提出合理化建议。在政策宣扬、日常审核病历、检查督导工作中到处为临床着想，常常亲临一线，现场办公，用实际行动博得医生的信任和理解，更好促进我院长期良性发展，合理限制医保基金费用。3提高医保办与参保人的沟通，以便于医患和谐发展化解冲突冲突院医保工作人员面对形形的患者时，要具有耐性、细心、怜悯心。对不同的患者应采纳有区分的语言方式赐予说明。我院对来投诉的参保者，参合者，能立即解决的当场赐予解决；不能立即解决的应嘱参保人留下联系方式，经调查后赐予反馈。在对前来询问政策的参保人或参合人，我们应热忱接待，仔细解答，不厌其烦。说话的语言应体现出对医保政策驾驭的娴熟性，增加病人的信任感。对老年人或文化程度有限的参保人、参合人必要时应协作书面讲解，并举例说明。如常见的询问住院费用报销额度的问题，应当比照清单费用，对医保起付线、分段处理费用、全自费、部分自费等内容进行逐项解说，让患者明白又放心。使参保患者住院期间完全了解医保政策，医院成了医保政策宣扬的主渠道，化解诸多冲突。4提高医保办与政府经办机构的沟通，取得支持并达到医、保、患三方共赢医院与医保部门实质是处于合作、博弈的关系，要想达到双赢，就要相互联系，相互合作，共谋发展。经办机构对于参保人员来讲的职责包括了不断扩大医疗保险的覆盖面，建设多层次的医疗保障体系,妥当处理参保人员医疗费用及确保统筹基金运用合理、有效和平安2。而医院与医保部门最关键症结就是结算方法，医疗费用结算方法是医疗保险制度的一项重要内容，它干脆影响医保费用的支出，对医疗保险平稳运行起着至关重要的作用3。现我市由原来的单病种结合均值结算方法改成谈判机制购买服务，这给院医保办谈判技巧沟通带来新的挑战。目前，在医疗保险和医疗服务之间有一个很突出的问题，即在筹资水平和保障水平较低的条件下，医疗保险跟医疗卫生资源的配置是高度失衡的，医疗保险资源撬动不了调整卫生资源的杠杆，由此导致医疗保险基金高危运行。政府在医疗保险制度上对军队医院有肯定的限制，因此军队医院也必需要建立谈判机制，为医疗保险基金资源能够有效地发挥卫生资源的配置杠杆作用。定点医疗机构负责向参保人员供应相宜的医疗服务，而这种医疗服务是听从于“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应4这一原则的。从医保基金运用的角度看，医保经办机构与医院的关系是管理与被管理的关系，相互冲突。医院医保办既是医院的内设职能科室，又是医保经办机构在医院的办事机构。医保办所处的这种微妙的地位及其管理行为，好像很简单与院方发生冲突,作为医院的职工，又必需维护医院的合法权益。因此，介于医院与医保经办机构之间的医保办，其工作难度可想而知。往小处想，双方在利益上是冲突的；往大处想，双方的利益则是共同的，因为医院是国家的公立医院，医保经办机构是国家政府部门的机构，作为军队医院也担当着国家的医疗保障任务，也应当完全能够站在一个共同的立场上开展工作。所以，我们医院医保办始终与医保经办机构保持着良好的合作关系，我院医保办抛开了本位主义，树立了大局观念，为双方形成共识、取得医、保、患和谐发展，达到三方共赢。参考文献：1胡晓义.胡晓义纵论医疗保障十二五.中国医疗保险.2022.2劳动和社会保障部办公厅关于妥当解决医疗保险制度改革有关问题的指导看法第2篇：医共体医保管理方法范文一、全面加强党的建设1 .突出政治机关建设。学懂弄通做实新时代中国特色社会主义思想，深化学习贯彻考察和对医疗保障工作的重要讲话指示精神，着力提高政治推断力、政治领悟力、政治执行力，不折不扣落实党中央、国务院及省委省政府、市委市政府重大决策部署。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。2 .强化党风廉政建设。深化学习贯彻中央纪委五次全会精神，强化全区医疗保障系统党风廉政建设工作，开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。扎实推动中央巡察、市委巡察、审计反馈问题全面整改、见底清零。以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，开展新一轮深化三个以案警示教化，坚决打好整治形式主义长久战、攻坚战。3 .发挥党建引领作用。逐级强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推动机关党建制度化、规范化、科学化。深化开展党史学习教化，强化公仆意识和为民情怀，切实为群众办实事解难题，做到“学党史、悟思想、办实事、开新局细心组织建党IOl周年庆祝活动，持续开展新医保心服务党建品牌创建工作，不断提升全区疗保障系统行风建设水平。二、巩固医保脱贫成果有效连接乡村振兴4 .落实脱贫人口待遇保障政策。进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，严格执行市健康脱贫综合医疗保障负面清单，有效治理过度保障，确保政策有效连接、待遇平稳过渡。5 .合理确定农村居民医保待遇水平。强化三重制度保障实力，确保农村低收入人口应保尽保，增加基本医疗保险保障功能，提高大病保险保障实力，夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。三、完善公允适度的待遇保障机制6 .完善基本医疗保障制度。根据国家和省工作要求，健全统一规范的职工基本医保制度，落实医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。7 .完善职工医保门诊保障机制。依据国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，制定职工基本医疗保险门诊共济保障实施方法，建立门诊共济保障机制。落实省基本医保门诊慢特病管理政策，执行省定基本医疗保险门诊慢特病病种和认定标准。8 .健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。全面执行统一的城乡居民大病保险制度，健全统一的职工大病保险制度、统一规范的城乡居民医疗救助制度。9 .深化长期护理保险试点工作。扩大长期护理保险待遇保障范围,优化长期护理保险居家护理待遇政策，提升居家护理人员长期护理保险政策获得感。探究建立长期护理保险信用评价机制。四、健全稳健可持续的筹资运行机制10 .全面做实基本医疗保险市级统筹。根据制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医保市级统筹。11 .实施医疗保障民生工程。推动实施城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。根据国家和省规定，刚好调整城乡居民基本医保人均财政补助和个人缴费标准。12 .加强基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算,加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推动医保基金管理绩效评价。加强医疗保险财务和统计数据分析、应用工作，定期开展基金运行分析，健全基金运行风险评估、预警机制。五、建立管用高效的医保支付机制13 .推动医保支付方式改革。推动以按病种（分值）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值（DlP）付费省级试点工作。统筹推动基层医疗机构相宜日间病房（床）收治疾病按病种付费、同病同保障、两病按人头付费、医共体按人头总额预算和精神类疾病按床日付费等多元复合式支付方式。14 .做好医保书目管理。完善基本医保用药管理政策措施，做好国家新版（2022年版）药品书目落地工作，平稳有序做好省级增补药品消化任务的落实工作。调整基本医疗保险门诊双通道管理药品书目。制定基本医疗保险门诊慢特病诊疗项目和医用材料书目。15 .加强两定机构协议管理。学习宣扬贯彻医疗机构医疗保障定点管理暂行方法（国家医疗保障局令第2号）、零售药店医疗保障定点管理暂行方法（国家医疗保障局令第3号），完善医保协议范本内容。规范互联网+医保支付工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。进一步完善医院药店购药双通道机制。六、保持基金监管高压态势16 .开展医保违规违法行为专项治理。坚决守住基金平安这个医保工作“生命线，在全区开展定点医疗机构违规违法行为专项治理,重点打击诱导住院”虚假住院等欺诈骗保行为，实行定期调度、分片包保督导、联合交叉互查，接着深挖彻查，保持高压态势。17 .开展存量问题清零行动。针对医保局成立以来至2022年12月，经巡察审计反馈、督导暗访、飞行检查、举报、自查自纠等已发觉但未查处完结的问题，开展“清零行动，建立问题台账，逐项清理销号。仔细梳理投诉举报和群众反映较为集中的问题线索，组织开展针对性专项检查。18 .完善基金监管长效机制。加快推动医保智能监控系统建设，主动运用大数据筛查、视频监控等创新方式，完善欺诈骗保举报工作机制，激励群众监督。落实县域医共体驻点监督、医保社会监督员、网格化监管、市县交叉互查等制度，切实提高医保基金监管实力。大力宣扬医疗保障基金运用监督管理条例，组织开展专题集中宣扬月活动。加快推动医保基金监管信用体系建设国家试点，高标准通过国家局终期评估验收。七、协同推动医药服务供应侧改革19 .常态化实施药品耗材集中带量选购。深化推动国家、省级组织常态化药品、高值医用耗材集中带量选购落地工作。接着推动国家集采药品向民营医药机构延长扩围。做好国家和省集采药品、耗材的落地执行和相关政策连接工作。接着探究实施市级以联盟形式,分类、分批开展药品、医用耗材集采工作。探究实施短缺药品的保供稳价工作。20 .深化医药服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整政策，促进医疗机构自主合理限制成本，主动跟进实施“填空式调价法，根据总量限制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新开展医疗服务项目试行价格备案工作。探究与长三角地区医疗服务价格水平连接，有序推动医疗服务价格管理改革。21 .加强医药价格监测和信用评价工作。依托省医药集中选购平台，做好国家、省集采药品、谈判药品、短缺药品等价格监测工作，做好药品价格和供应异样变动监测预警报送。建立实施医药价格和招标选购信用评价制度，做好基层药品配送工作。依据医药企业药品耗材供应状况、配送状况、价格等行为进行信用评定和结果运用。对媒体曝光的本地区医药失信案例全部落实信用评价制度。八、推动长三角医疗保障一体化发展22 .推动长三角医疗保障一体化发展。根据2022年长三角医保一体化发展工作要点，推动实施统一的基本医疗保险政策。以统一医保药品书目为突破口，有安排逐步实现长三角基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施书目的统一。探究开展长三角地区门诊慢特病跨省异地就医干脆结算。九、提升医疗保障精细化管理水平23 .推动才智医保平台建设。全面推动医保信息化平台建设，建立统一、高效的医疗保障信息系统。加强网络和信息系统平安防护，完善网络平安事务应急处置机制，预防和削减网络平安事务造成的损失和危害。持续推动医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办。24 .贯彻执行医保信息业务编码标准。推动医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的贯彻应用，高质量按时完成落地工作。25 .推动法治机关建设。实行国家工作人员学法用法制度，推动行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法确定法制审查制度工作。制定法治宣扬教化暨普法责任清单及年度重点普法书目，开展宪法宣扬周活动，落实规范性文件合法性审查制度，做好行政复议及行政诉讼工作。十、优化医疗保障公共服务26 .规范医保经办管理。健全医保经办管理服务体系，推动医疗保障公共服务标准化、规范化建设。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施好差评制度，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。27.完善医保异地就医结算制度。完善异地就医基金支付方式和结算管理机制，建立异地就医定点医疗机构考核评价和定期通报制度。扩大异地就医门诊结算试点范围，完善业务协同管理机制，加强异地就医基金监管，推动省内定点药店异地刷卡结算。第3篇：医共体医保管理方法范文公立医院治理是关于政府作为全部者和监管者与公立医院管理者之间的职责、权利和义务的制度化支配。广义的公立医院治理涉及三个层次:第一层次是宏观治理，即公立医院运行的宏观外部制度环境;其次层次是中观治理，即公立医院组织自身的权力架构及制衡;第三层次是微观治理，即公立医院的内部管理。1狭义的公立医院治理仅指其次层次的中观治理，它是连接公立医院管理体制和内部运行机制的承上启下的重要环节。本文重点探讨其次层次的中观治理。从世界范围看，公立医院治理改革一般实行自主化和法人化两种形式。自主化指公立医院仍旧保持国家全部，政府对公立医院不同程度地下放经营管理权，医院拥有部分剩余索取权。因而自主化改革基本限于扩大管理自的改革。法人化指公立医院最终全部权仍保留在公共部门,医院成为具有法人组织结构的独立法人实体，并拥有更大的剩余索取权。法人化改革把医院转变为干脆面对市场压力的半官方法人机构。1为什么要进行公立医院治理改革世界上大多数国家的公立医院都是向国民供应基本医疗服务的重要载体，是国家医疗卫生平安网的重要组成部分，是各国公共部门的重要组成部分。公立医院为国民供应了大量的基本医疗服务，同时也消耗了大量的公共开支，包括政府的基本建设投入和社会医疗保险资金对医疗服务的支付。医院费用支出也是卫生费用支出的最大组成部分。因而，世界各国的政府和公众都必定关切公立医院的服务效率、服务质量、医疗平安和经济运行状况。公立医院在这些方面存在的诸多问题，使人们感到有必要改革公立医院治理，试图通过改革政府与公立医院之间的治理关系，理清公立医院的全部者、监管者、管理者之间的责权利关系，使之对公立医院的运行产生有效的激励和约束。因此，公立医院改革的核心其实是改革公立医院的治理。2我国公立医院治理改革面临的主要挑战2.1对改革方向的相识不统一和操作路径不清楚缓解“看病难，看病贵是一个体现卫生改革效果的目标。公立医院回来公益性是其作为政府公共服务载体在组织功能上的改革目标。而公立医院作为基本医疗服务的实体组织的改革目标是要改革成为既是相对独立的，又不同于国有企业的公益事业法人实体。这是社会主义市场经济体制对社会管理体制和事业单位改革的要求。坚持和发展社会主义市场经济一百零一零一年不动摇是党和国家已确定的基本路途，围绕这一大政策方针，国家的经济体制、财政体制、社会管理体制和政治体制都须要做出改革创新。因此，在市场经济环境下，在一个人口大国，公立医院如何坚持公益性是须要仔细加以解决的。公立医院坚持公益性，不等于就要简洁地实行收支两条线，不等于就要国家全部包下来，不等于就要回来安排体制。因为这样就会与国家的宏观经济和社会发展环境不相适应，与人民群众的巨大服务需求不相适应，是走不通的。改革开放以来，在建立社会主义市场经济体制的大趋势下，公立医院实行了全部权和经营权分别的扩大经营管理自的改革，其改革方向与国家经济社会改革和发展的方向是一样的，因而带来了公立医院的大发展，满意了人民群众的多层次医疗服务需求。这一改革过程中存在的问题是，对公立医院放权的同时，对其公益性责任缺乏明确详细的约定，更没有相应的财政补助经费保障，对公立医院基本建设经费的保障也严峻不足，公立医院管理者权责不对称，在相当长的一个时期内大多数国民的社会医疗保障缺失，人民群众的基本医疗服务可及性被严峻减弱。如何解决这些问题，须要统一相识，明确操作路径，以便政府各部门在相关政策的制定和落实上形成合力。32.2改革的动力不足建国以来伴随安排经济体制的建立，我国建立了单一公有制体制,在卫生领域构建了浩大的公立医院体系，公立医院先天集中了医学精英和优质的医疗资源，改革后发展起来的民营医疗机构就其质量和数量，对公立医院远不足以构成市场竞争压力。因而，公立医院与国有企业不同，并不存在生存危机。此为改革动力不足之一。30年的公立医院放权改革，虽然有一些应当放给医院管理者的权利没有放下去,如人事管理权;但是，也存在某些权利放权过度的问题，如投资决策权。在这种状况下，各方都不希望既有利益格局被打破。而公立医院治理改革不论是规范自主化改革还是推动法人化改革，都会对不合理的权责关系做出调整，在许多方面表现为收权，即属于全部者的权利要收归出资人代表。但是，属于管理者的权利要下放给管理者，而由于体制的束缚可能很难放下去。而且，规范公立医院治理的改革会带来加强出资人监管和社会的公共问责，这让公立医院管理者会感到干预太多。尤其在补偿机制改革不到位的状况下，公立医院正常的运行就会受到影响。此为改革动力不足之二。2.3存在公共治理与公司治理的相识误区20世纪90年头以来，一些地方政府在财力惊慌的背景下，沿着80年头以来形成的全部权和经营权分别的改革思路，进一步借鉴国有企业改革的政企分开和产权多元化、混合全部制的改革阅历，试图引入民营资本和社会力气，通过对公立医院改制实现多渠道筹资举办医疗机构，以减轻地方政府的财政负担。这种状况下的公立医院治理改革往往实行两种形式:一是将公立医院产权部分转让给国有企业或其他公立医院，即国有资本参股的形式;二是将公立医院产权部分转让给民营企业，并由地方政府控股的形式。这两种形式根据党的十五大以来的改革理论和政策，都属于公有制的实现形式。第一种状况仍旧属于公有制，不过产权主体多元化了。其次种状况属于混合全部制,但是由于政府控股，使公有产权通过控股可以支配更多的资源，因而仍旧属于公有制范畴。问题是这两种股份制改革都违反了公立医院的非营利性的经营性质，并以公司治理代替了公共治理。但是，国家虽然有明确的政策规定政府不举办营利性医疗机构，从政策上禁止了公立医院的股份制形式改革，却没有制定操作性政策，从正面明确公立医院应当怎样进行公私合作。因而，在考虑公立医院治理改革时，地方政府为了解决筹资问题，往往进入股份制改革的误区。2.4公共治理的社会参加发展薄弱公立医院不同于国有企业，虽然二者都是国有部门，但是公立医院的经营性质是不以营利为目的。对公立医院的放权和托付责任以及激励约束机制将不同于国有企业。因此，公共治理就确定了公立医院董事会（理事会）的权利不是来源于股权。在发达国家往往是由地方卫生行政部门董事会（理事会）成员的条件，通过媒体向社会公开聘请董事会（理事会）成员，董事会（理事会）成员为公益目的进入董事会（理事会），董事会（理事会）成员不是股权的代表，而是民意和社会群体的代表。因而，董事会（理事会）不仅表达国有出资人的意志，还是一种表达民意、实现社会参加和公众参加公共治理的形式，它实行公共协商决策机制，而不是公司治理，即对重大问题不是依据股权大小进行表决的机制。董事会（理事会）就医院发展的重大问题对地方行政长官负责，并接受其问责。董事会（理事会）对医院院长的经营管理进行问责，并有权聘任和解聘院长。上述公共治理的实施，在发达国家产生于民主政治的基础上，民众可以通过多种形式广泛参加公共部门的治理和社会治理，而且社会大众对公共事务治理的参加意识强，社会参加的历史长、范围广，基础深厚。而在我国政治体制改革千呼万唤迟迟难以推动的状况下，社会参加公共治理的基础薄弱，卫生部门领先推动公立医院治理改革，即便作为事业单位改革的试点也是存在肯定风险的。2.5管办分开和政事分开的操作思路尚未厘清管办分开的含义应是政府作为全部者举办公立医院的出资人职能和医疗服务的行业监管职能分开。政事分开的含义应是政府作为全部者的出资人职能与医院管理者的经营管理职能分开。对此，国务院办公厅的2022年公立医院改革试点工作支配做了清楚而详尽的阐述。4管办分开有利于集中政府对公立医院的全部者职能，以形成对公立医院管理者的统一问责。而法人治理条件下的政事分开，公立医院通过医院理事会履行出资人责任，有利于决策更贴近需求，提高公立医院对居民需求的反应性;同时，通过理事会的治理有利于政府规避公众对公立医院不满足时的“公共危机，有政策调整和解决问题的回旋余地。管办分开和政事分开都是要政府放权，明确全部者职能和出资人责任。这里面的区分是，假如由公立医院管理机构担当出资人责任，与卫生部门的监管职能分别，实行管办分开，则管理机构与医院之间只能是自主化管理的分权关系。假如确立公立医院的独立法人地位，医院董事会（理事会）担当出资人责任，则同时操作了管办分开和政事分开，就不存在政府职能的管办分开问题。这两种做法在我国目前状况下各有利弊。管理机构的法人化比较结合我国现实国情,有现成的组织资源可以转化，易于尽快加强全部者职能，治理一些混乱的状况，但是，对公立医院收权比较多，对今后进一步改革放权，形成社会参加公共治理的格局，使之增加对居民需求的反应性，则易于形成障碍。假如由医院董事会（理事会）担当出资人责任，则与落实公立医院独立法人地位的医改政策精神相一样，但是这对社会的公共治理实力要求比较高，这是在民主政治的基础上产生的公民参加公共治理的方式，在我国真正落实公共部门的法人治理还须要较长时间的学习和实践活动，甚至须要在操作过程中进行广泛的基本学问的学习与培训。2.6公立医院治理改革的外部环境不配套公立医院改革的实质是改革政府对公立医院的治理，是公共部门改革的一个组成部分，其本质是改革政府职能。在我国，公共部门基本是由事业单位组成，事业单位有许多制度规定是统一的，形成了事业单位体制。因此公立医院作为实体组织的改革，须要事业单位改革的总体原则和制度准则来规范。假如缺乏规范各类事业单位行为的法律法规，包括医疗机构法和公立医院条例等，公立医院改革将难以推动，就犹如国有企业改革假如没有公司法的出台将难以推动一样。而且，事业单位更多是具有社会服务功能的组织，人力资源是其最重要的资源，在人事制度上假如没有相对统一的改革政策，公立医院先行改革将困难重重。此外，通过价格改革形成合理的医疗服务价格体系，不仅有利于解决以药养医，合理体现医务人员技术劳务价值的问题，而且有利于形成正确的价格信号来引导卫生人力资源配置。假如医疗服务价格体系不改革，接着扭曲下去，将抵消公立医院一系列改革措施的效果。同时，必要的财政经费保障不行或缺。对公立医院的公益性责任必需落实财政经费保障，对基础设施的建设和更新也要有相应的财政投入机制予以必要的保障，这是规范公立医院行为、调动公立医院改革主动性的重要措施。同样，社会医疗保障筹资水平尤其是新农合筹资水平的提高，以及三大社会医疗保险支付方式的改革是公立医院补偿机制改革的重要保证，也是医疗行为监管的重要制度措施。上述都是公立医院治理改革须要配套的外部环境改革措施，假如这些改革不能与公立医院治理改革配套推动，并且协调一样，形成正向激励，外部环境改革的滞后将构成公立医院改革的巨大挑战，并将抵消公立医院自身改革的效果。公立医院治理改革面临的以上六大挑战，表明我国的公立医院治理改革还停留在粗线条的改革方向和改革原则上，尚未以落实公立医院独立法人地位的组织变革为目标，形成清楚的政策框架、改革政策措施以及相应的制度支配。3推动公立医院治理改革的解决思路3.1明确公立医院组织变革的最终目标公立医院组织变革的最终目标是实现公立医院公益事业法人治理。要以建立公立医院公益事业法人治理为核心推动公立医院改革。在这一目标下构建公立医院治理改革的制度框架，围绕这一目标和制度框架制定改革的一系列相关政策，制定保障公立医院公益性的相关政策措施。3.2大力推动相关配套改革公立医院治理改革须要外部的制度环境相配套，否则，其治理机制不行能理顺。在政治体制改革尚未推动的背景下，目前可以操作推动医疗服务价格体系改革、社会医疗保险制度改革和财政卫生投入机制改革。这是在经济体制改革阶段尚未完成的工作，现在必需补上才能保证基本医疗服务体系的正常运行。调整医疗服务价格体系，提高医疗技术劳务的收费标准。订正价格信号扭曲的状况，以促进卫生资源的合理配置。考虑结合加强县级医院综合改革，提高新农合筹资水平，推动社会医疗保险支付方式改革。推动县域内三大社会医疗保险制度整合，打破部门隶属，建立县域社会医疗保险基金，统一筹资，统一支付。为进一步将三大社会医疗保险在市（地）范围内整合奠定基础。（3）在加强财政经费保障的同时转变财政投入机制。公立医院的财政投入与项目预算管理及其问责相结合，明确公立医院的公共卫生任务等公益性责任，并确立相应的财政经费保障，实施公共卫生任务及专项投入的绩效考核和问责。第4篇：医共体医保管理方法范文关键词：医疗保险；经办机构；竞争；第三方托管；非营利性中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的看法（以下简称看法）中引入竞争的理念，提出主动提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探究托付具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。政府购买医疗保障服务彰显了我国政府职能正在向服务型政府的转型，是提高政府投入效率，让群众得实惠的有效措施。看法前瞻性的理论指引表明：只有将医保机构推向市场，走有竞争的改革之路，才能提升经办机构实力，提高政府的投入效应。一、我国医保机构无竞争下的经办弊端在我国，由于医保制度改革推动的时间不长，社会医疗保险经办主要由医保部门详细行使政府的公共职能，尚不具备市场化特征，始终处于“没竞争、不敢竞争的自然优势中，从某种程度上说，医保经办机构就顺势成为了一个自然的垄断性事务经办组织。随着我国城镇职工、城镇居民和新农合等医疗保障制度框架的构建，公允和效率已渐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准，参保人员维权意识和多样化需求的加强,使得医保经办机构依靠于行政的管理手段已不能适应服务需求，弊端渐渐显现。1.1 服务理念差医保经办主要是由政府部门的对外服务窗口详细负责，明显带有肯定程度的机关病J一是窗口设置不合理。经办服务依据职能划分，无法均衡各窗口的业务量，导致了部分窗口闲置，部分窗口劳碌，排队等待现象屡见不鲜。二是业务流程不透亮。经办流程只停留于单位内部或个别人员清晰，没有建立告知和审核制度,大部分单位须要依靠专人负责详细经办，增加了企业运行成本。三是经办手续繁琐。没有建立有效的经办资格认可制度，全部业务经办均需申请后加盖单位公章，利用网络资源进行经办和支付的手段更是没有应用普及。四是服务手段单一。医保经办没有实行精细化管理，没有针对不同的群体设置不同的服务方式，无法满意社会各类人群的服务需求。1.2 运行效率低一方面经办服务缺乏工作模型探讨。岗位设置和部门职能未能根据实际需求设计，往往都带有肯定的常规性，导致关联业务经常涉及多个部门，不便于参保人员的业务经办。而且单部门办理时还存在着工作时限的制约，使得业务办理难、效率低下。另一方面人才培育缺乏有效的激励机制。经办机构往往不注意人员技能的培育，使得多数人员技术单一，综合服务实力较差。再加上没有有效的激励措施，服务缺乏主动性和主动性，导致经办队伍专业化不足，人员素养普遍不高，经办机构养人办事现象严峻，工作效率比较低。1.3 制度不科学制度设计时，没有通过前瞻性理论探讨和实际的精算测算，使得制度之间连接不够医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为基金持有人(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方(医院、医生和制药厂)供应不同类型的医保经办服务，使自我管理原则在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将很多医保部门进行的工作都外包给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM（第三方中介组织）对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参加竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。1.4 责任不到位依据医、保、患三方博弈论，各方只有在履行好各自的职能的基础上，才能达到利益的最大化，达到一个相互制约的平衡关系。但是现实领域中，由于医保经办机构在行使政府监督和干预职能上还存在着不同程度的责任缺失，导致了该平衡的破坏，朝着有损参保人员利益的方向倾斜，参保人员对医保的怨言颇多，不利于医保工作的开展。二、医保经办机构竞争性理论在我国，医保经办机构作为政府的对外服务部门，其主要职责就是医疗保险的服务和经办，伴随服务的医保制度支配及政策成为医保经办机构的核心任务，服务实力包括:（1）医保各项事务；（2）医保制度的理解与宣扬；（3）协调供需双方的看法；（4）服务的人本性和对故障的处理。从组织行为学的角度看，一旦组织目标确定后，如何通过组织和个体行为去实现目标，就成为了医保经办机构价值观的体现。目前我国医保经办机构由于存在着政府经办的优越性和单一经办的垄断性，其行为的无可替代导致了政府应有价值难以体现，要从根本上变更这种现象，必需建立有效的竞争机制，将医保经办机构参加市场竞争。2.1 医保经办机构参加竞争的内涵所谓的“竞争从经济学上是指经济主体在市场上为实现自身的经济利益和既定目标而不断进行的角逐过程。从定义上可以看出，主体和市场是竞争行为的关键点。当医保机构参加竞争后，原有的医、保、患三方博弈的平衡必将被打破，经办市场将替代医保的主置参加平衡关系的重构。从医保机构开放竞争的范围上来看，可以将竞争分为完全竞争和竞争经办。志向状态下的完全竞争，医保机构实行购买服务的形式将经办服务托付给第三方，本身不再参加任何经办，只担当制度政策层面的相关工作;而传统意义上的竞争经办，医保机构只是分出部分业务参加竞争，其本身仍旧担当了行政和经办的双重职能。当然，竞争经办只是一个过渡性政策，完全开放的竞争才是医保机构参加竞争的最终目标。经办机构可以通过逐步开放部分竞争性经办的方式，淡出经办市场，回来单一的行政管理，但是在过渡期间，医保经办机构将作为市场的洞察者和业务的经办者，其责任的履行要求将更为严格。2.2 国外经办机构参加竞争的阅历医疗保险经办作为政府公共职能的一部分，其社会性确定了政府必需参加管理，但是如何通过经办促使各方利益的最大化，这是医疗保险制度发展道路上一个难点。作为医疗保险制度的先行者，国外医保经办机构也经验了单一经办到竞争经办的过程。各国在制度的执行初期，也只允许根据原始设计进行单一经办，但是随着改革的不断深化，决策者们渐渐发觉医保经办的垄断阻碍了制度的发展，因此纷纷引入了竞争机制。英国在NHS体系中引入了市场竞争机制，允许国民健康体系中的购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为基金持有人(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方(医院、医生和制药厂)供应不同类型的医保经办服务，使"自我管理原则在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将很多医保部门进行的工作都“外包给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织(HMOs)对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参加竞争的做法提示我们:医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。2.3 我国医保经办机构参加竞争的意义231管办分开，有利于强化政策制度并提高其执行力。医保经办机构一旦参加竞争，其经办的主体职能都将从政府举办的医保经办机构向经办市场过渡，医保机构行政职能将与经办职能分别，实现政事分开、管办分开，有利于促进经办机构集中精力于政策制度的制度及服务工作，把握政策和制度的执行状况，制定正确的调控措施。2.3.2 有利于更好地履行第三方角色。脱离了经办的医保机构只是作为政策层面的制定者和监督者，其本身不存在与经办市场和医疗机构职能交叉的经办利益，具有相对的独立性和排外性。在这种状况下，医保经办机构才可以真正地履行好第三方责任，打破不合理现状，维护并优化医保环境，最大限度地挖掘经办市场潜力，规范经办市场和就医市场。2.3.3 有利于更好地构建医保患和谐。从目前医保之间的关系上来说，作为供应医疗服务的公立医院也是作为一个非营利事业组织而存在，医保经办机构作为政府组织的管理方，更多是依靠行政手段管理；深化医改后，伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医院和医保经办机构之间将成为同等的主体，医、保、患三者关系将面临重构，有利于促进和谐关系的提升。2.3.4 有利于提升经办机构管理服务实力。始终以来，医疗保险经办机构作为“自然的垄断性事务经办组织，干好干坏一个样的思想早已根深蒂固，机构本身不存在任何的外来竞争危机，因此，其在服务质量和服务效率的提升上没有主动性和主动性。竞争机制的引入,经办机构这一“自然的垄断性经办优势将不复存在，随着危机感的增加，必将诱发蜂鱼效应，对管理服务实力的提升起到主动的作用。三、推动我国医保经办机构竞争性重组的措施我国医保经办机构竞争性重组的内涵是要通过市场行为打破其“自然的垄断性事务经办这一优势，重构医保经办市场各主体间的平衡。基于此，在竞争范围的设计上，要充分考虑目前政府经办的现状，逐步开放医保经办市场，探究通过第三方托管、发展非营利性医保机构和激励跨统筹区经办的方式，走有竞争的医保经办管理之路；在竞争环境的营造上，伴随医药卫生体制改革的形式，营造"管”办分别的改革氛围，确保经办市场的正值竞争。3.1 开放商业性托管商业性托管作为第三方托管的一种形式,就是将医疗保险的经办一揽子打包给第三方的商业经办机构经办。在这样的模式下，社会医疗保险经办机构作为医疗保险政策的制定者和医疗保险经办的托管者，不参加医疗保险其他环节的经办；商业健康险公司作为托管的主体，担当着经办服务的主要责任。托管范围上，一是可以选择制度框架内的部分医疗保险险种；二是可以选择对社会医疗保险保障范围外的待遇的提高（图3中AF部分）；三是可以对医疗服务各个环节费用监管责任进行托管，在托管谈判下用团购的手段降低成本。商业性托管虽然