医疗机构消毒供应中心感染防控指引.docx
医疗机构消毒供应中心感染防控指引根据WS310.1、WS310.2WS310.3等卫生行业标准的要求，各医疗机构要高度重视消毒供应中心（CSSD）管理工作oCSSD采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应，保证医疗质量，预防和控制医院感染。结合省医疗机构CSSD考核细则、省医疗机构CSSD质量评价项目及消毒供应中心十大安全目标，特制定本工作指引。一、实行CSSD集中管理的方式是医院感染防控基本要求（一）医院采取集中管理的方式。对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。如院区分散、CSSD分别设置，或现有CSSD面积受限，已在手术室设置清洗消毒区域的医院，其清洗、消毒或灭菌工作集中由CSSD依据WS310.1WS31().3进行规范处置。主管职能部门制定落实CSSD集中管理的方案与计划，研究、解决实施中的问题，定期进行质量分析，开展质量持续改进工作，保障医疗安全。(二)CSSD的建筑面积与区域布局，与本机构的规模、任务相适应。建筑布局分为辅助区和工作区，工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区。物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；采用机械通风的,去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。医院CSSD的新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，进行充分论证。(三)CSSD的清洗消毒设备设施、检查包装设备、灭菌设备、耗材要求及防护用品配置符合WS310.1的相关要求。包装材料的检测报告，应符合6819633和丫丫/1()698相关标准。一次性耗材不能重复使用。（四）应根据消毒供应集中管理的工作量及各岗位需求,科学、合理配置具有职业资格的护士、技术人员、消毒员和其他工作人员。各岗位工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训，院感知识培训。应建立继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识，确保消毒供应质量。（五）CSSD制定并实施有关规章制度和工作规范。对手术器械、外来医疗器械、硬式内镜手术器械和内眼手术器械实行专岗负责，确保责任到人、工作到位。（六）医院采购新器械和首次使用外来医疗器械时，进行医疗安全风险评估。（七）采用其他医疗机构CSSD提供消毒供应服务的医疗机构，管理符合WS310.1的标准要求。设专人负责对诊疗器械回收、运输、清洗、消毒、灭菌操作流程等进行安全风险评估，建立交接与质量检查及验收制度；签订协议，明确双方的职责。不得接受非医疗机构的其他消毒供应机构提供消毒供应工作。二、严格遵循WS310.2清洗消毒及灭菌技术操作规范，重点防控高度危险性器械的感染风险(一)诊疗器械、器具和物品使用后清洗、消毒、灭菌的基本原则。1.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤和黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2 .接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3 .被肮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS/T367的规定。4 .应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD人员防护着装要求应符合WS310.2附录A的规定。(二)正确选择灭菌方式和灭菌程序，确保灭菌质量。1 .灭菌耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌的方法。应根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。快速压力蒸汽灭菌程序不应作为物品的常规灭菌程序，应在紧急情况下使用，使用方法应遵循WS/T367的要求。2 .管腔器械不应使用下排气压力蒸汽灭菌方式进行灭菌。3 .设备、器械、物品及耗材使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。4 .外来医疗器械、贵重及精密器械的灭菌方法和参数应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，并符合规范要求。（三）根据手术器械的类型和特点制定技术规程或图示,有效控制高度感染环节，保证清洗消毒及灭菌质量，避免消毒或灭菌失败事件发生。1.及时回收及供应手术器械，提供手术器械再处理质量和供应效率，满足临床需要。5 .外来医疗器械及植入物医院管理要求。医院应以制度明确相关职能部门、临床科室、手术室、CSSD在植入物与外来医疗器械的管理、交接和清洗、消毒及灭菌过程中的责任。并与器械供应商签订协议，要求其做到：提供植入物与外来医疗器械的说明书（内容应包括清洗、消毒、包装、灭菌方法与参数）；应保证足够的处置时间，择期手术最晚应于术前日15时前将器械送达CSSD,急诊手术应及时送达；使用后应经CSSD清洗消毒方可交还；对CSSD人员进行植入物与外来医疗器械处置的培训。6 .CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物；依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、记录签名。应遵循器械供应商提供的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数，建立操作规程，以文字和图示清晰表达。遵照WS310.2和WS310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测。（见附件2-3）7 .需要灭菌的硬式内镜的清洗、消毒、灭菌工作应由消毒供应中心(CSSD)集中管理，医疗机构要高度重视微创手术感染风险，做好对硬式内镜再处理的管理。CSSD要提高处理硬式内镜手术器械的水平，科学优化工作流程，提高供应效率,建立操作规程。三、清洗消毒及灭菌效果监测，及时发现潜在风险，确保医疗安全(一)CSSD应专人负责质量监测工作。对器械、器具和物品清洗质量、消毒质量和灭菌质量进行日常监测和定期监测。清洗质量不合格临床不得使用，返回CSSD重新处理。灭菌质量采用物理监测法、化学监测法、生物监测法和观察有无湿包，结果应符合WS310.3的要求，并记录。物理监测和生物监测不合格，灭菌包不得发放和使用，按照WS310.3要求，尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。同一炉次多个灭菌包内化学指示物不合格，建议停止发放，分析原因，采取改进措施。（二）首次灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包时，在灭菌包内最难灭菌位置放生物指示物和第五类化学指示物，对灭菌参数及有效性进行测试，并进行湿包检查。结果合格，方可接收处理。（三）遵循设备说明书操作。医院设备管理部门和CSSD应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护与保养、日常清洁和定期性能检测，预防清洗灭菌失败，导致的院感事件。（四）医院职能部门对CSSD进行指导和监督。医院感染管理部门、CSSD主管职能部门应对CSSD定期进行检查与评价。对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。（五）医院感染部门协调CSSD对医源性感染的分析。发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，医院感染管理部门要组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。建立灭菌失败的召回处理流程。（六）根据CSSD特征制定感染防控规程。协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，促进感控水平的持续提升。对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改。
