富县牛武镇安喆煤矿“10·26”一般机电事故调查报告.docx

富县牛武镇安舒煤矿“1026一般机电事故调查报告富县牛武镇安秸煤矿“1026”一般机电事故调查组二O二三年十一月十五日富县牛武镇安吉吉煤矿T026”一般机电事故调查报告2023年10月26日5时50分左右，富县牛武镇安吉吉煤矿井下IllO绕道掘进工作面开口处发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失209.9万兀。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例矿山生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定，国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）组织富县人民政府及县应急管理局、县公安局、县总工会等单位，成立富县牛武镇安吉吉煤矿“1026”机电事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请富县纪委监委介入事故调查。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。调查组通过查阅资料、谈话取证、综合分析，查清了煤矿事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和煤矿有关情况，查明了煤矿及有关部门存在的主要问题，提出了事故整改和防范措施建议以及对煤矿和相关责任人的处理建议，形成了富县牛武镇安吉吉煤矿（以下简称“安煤矿”）“1026”一般机电事故调查报告。调查认定，安煤矿“1026”一般机电事故是一起因工人违章作业、煤矿安全管理不到位而导致的一起生产安全责任事故。一、事故单位基本情况（一）基本概况安吉吉煤矿位于陕西省延安市富县牛武镇管头村，行政区划隶属富县牛武镇管辖。该矿以原富县红岩煤矿为主体，2007年经过资源整合成立安煤矿，2014年建成投产。该矿为民营煤矿，证照齐全,核定生产能力30万吨/年，开采3号煤层，采用斜井开拓，属低瓦斯矿井，水文地质类型中等。截止2023年9月，矿井剩余可采储量453万吨，剩余服务年限11年。2022年7月，该矿通过三级安全生产标准化矿井验收。安吉吉煤矿为普通合伙企业,股东4人,企业注册资本3200万元,持股人股份占比:王渊55.75%,王照飞23%,赵铜冲20.94%,赵爱军0.31%o煤矿实际控制人为王渊，法定代表人为执行事务合伙人赵爱军。（二）证照情况该矿为证照齐全的生产矿井。1 .采矿许可证证号:C6100002009071120028939,有效期自2015年8月18日至2025年8月18日。2 .安全生产许可证编号：（陕）MK安许证（2022）0134号，有效期2023年Ol月Ol日至2025年12月31日。3 .营业执照统一社会信用代码：91610000762594693C,成立日期为2008年04月16日，营业有效期为长期。4 .企业类型为普通合伙企业。（三）主要负责人安全知识和管理能力考核合格证聘用矿长张旭行使煤矿主要负责人管理职责，其安全生产知识和管理能力考核合格证编号50021198412275316,有效期自2023年3月16日至2026年3月15日。（四）煤矿管理机构设置及职责分工1.机构设置根据安吉吉煤矿关于成立安全生产管理组织机构的通知（富安煤发（2023）2号）文件及调查情况，安煤矿采用三级管理（矿、科室、区队）模式，科级机构设置“五科一室”：生产技术科、安全科、通风科、机运科、调度（监控）室。队级机构设置“六队”：采煤队、掘进队、通防维修队、机运队、探放水队、兼职救护队。全矿在册职工259人，其中安全生产管理人员28人，特种作业人员72人。2.职责分工根据安吉吉煤矿关于矿井组织机构设置及管理人员任命的通知（富安煤发（2023）1号）和安吉吉煤矿关于成立安全生产管理组织机构的通知（富安煤发2023）2号）等文件及安全生产岗位责任制等有关要求，安吉吉煤矿主要管理人员安全生产责任分工如下：煤矿实际控制人王渊为安全生产第一责任人；执行事务合伙人赵爱军负责销售工作；矿长张旭全面负责矿井安全生产工作，为安全生产第一责任人；总工程师李琪负责全矿开采技术、地测防治水技术、一通三防技术管理等工作，分管通风科、地测科、通维队、探放水队；生产副矿长田军负责矿井生产安全管理工作，分管生产技术科、调度室、采煤队、掘进队；安全副矿长郝建忠负责矿井安全监督检查工作、应急管理与演练、安全培训、双重预防机制、安全避险系统等工作，组织隐患排查与整改，分管安全科；机电副矿长平峰负责矿井机电运输安全管理工作，分管机运科、机运队。另设有4名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全管理工作。其中，采掘副总工程师兼生产技术科长李俊协助生产副矿长分管矿井采掘部署及采掘技术管理工作，主管生产技术科；通防副总工程师兼通防科长杜宗池协助总工程师分管“一通三防”技术管理等工作，主管通风科；机电副总工程师兼机运科长熊义清协助机电副矿长分管机电技术管理、机电运输设备管理等工作，主管机运科、机运队；地测副总工程师陈明坡协助总工程师分管矿井地质、测量及防治水技术管理工作，主管探放水队。安全科全面负责矿井安全监督检查、“三违”查处、风险管控、隐患排查治理和员工培训工作，科长由张文明担任；生产技术科负责矿井采掘生产技术管理和作业规程、操作规程和安全技术措施编制工作，科长由采掘副总工程师李俊兼任；机运科负责矿井机电、运输技术管理和机电、运输各种管理方案和技术措施编制工作，科长由机电副总工程师熊义清兼任；通风科负责矿井“一通三防”工作，科长由通防副总工程师杜宗池兼任；采煤队负责全矿采煤工作面安全生产，队长牛顺华负责采煤队管理工作；掘进队负责全矿掘进工作面安全生产工作，队长牛顺兵负责掘进队管理工作；机运队负责全矿机电运输工作，队长岑明才负责机运队管理工作。安吉吉煤矿采掘区队实行两班制作业，白班6时30分至16时，夜班18时30分至次日4时，辅助区队和安检、瓦检、管理人员实行三八制，早班7时30分至15时30分，中班15时30分至23时30分，晚班23时30分至次日7时30分。（五）开拓开采布置情况安吉吉煤矿采用斜井-立井单水平开拓全井田，工业广场共布置3条井筒，分别为主斜井、副斜井和回风立井，主斜井安装带式输送机，承担原煤提升任务，兼矿井安全出口；副斜井内铺设轨道和架空乘人装置，承担矿井材料、奸石、设备等辅助提升和人员运送任务，兼矿井安全出口；回风立井为专用回风井。矿井在+1038.5m水平沿东西方向布置三条大巷，即辅助运输大巷、胶带运输大巷、回风大巷。辅助运输大巷承担矿井进风和材料运输等辅助任务，胶带运输大巷承担矿井进风和原煤运输任务，回风大巷承担矿井回风任务。井下原煤运输采用带式输送机连续运输方式，辅助运输采用无轨胶轮车运输方式。矿井目前开采盘区为I盘区、H盘区，井下布置2个综采工作面：2105采煤工作面和1108采煤工作面，2个综掘工作面：1109运顺掘进工作面和2107运顺掘进工作面，1个炮掘工作面：1110绕道掘进工作面。（六）主要系统情况1.通风系统。矿井采用分区式通风方式，抽出式通风方法。主斜井、副斜井进风，回风立井回风。回风立井地面安装两台FBCDZ-6-N°172X75型的对旋轴流式备用通风机，一台工作，一台备用，配套电动机总功率2X75KW。目前矿井总进风量3020r711in,总回风量3055m3min,主扇排风量3080113min,有效风量率95.8%,矿井负压680Pa,等积孔L7911i2°风量满足矿井需要。2 .供电系统。矿井采用双回路供电，本矿两回路IOkV电源均引自牛武党家庄IOkV开闭所IokV不同母线段，牛武党家庄IOkV开闭所一回IOkV电源引自牛武35kV变电所；另一回IOkV电源引自阳畔35kV变电所；井下设有3个变电所，中央变电所和2个盘区变电所,由地面变电所IoKV配电室不同母线段高压开关柜引出两路高压电缆沿主斜井至中央变电所，由中央变电所IoKV不同母线段高压防爆永磁开关分别供井至两个盘区变电所。3 .主运输系统。矿井原煤运输系统为带式输送机，主斜井井筒倾角16度，安装一台DSJ80/2X55型带式输送机，承担由井下至地面的原煤运输任务，井下主运输大巷安设2部DSJ80/2X55型带式输送机。4 .辅助运输系统。井下辅助运输采用无轨胶轮车，主要运输材料、设备。人员乘坐副斜井RJKY37型架空乘人装置下井，然后步行至各作业地点。5 .排水系统。矿井在+1083.5m水平副斜井井底设中央水泵房，采用一级排水，内设MD46-50X3型矿用耐磨多级离心泵3台，其中一台工作，一台备用，一台检修，排水管路选用DN100型无缝钢管,两趟排水管沿管子道、副斜井、地面管沟敷设至地面水处理车间。一、二盘区各建有水仓一座，均采用二级排水，水仓容积均为50m3,安装潜水泵2台，分别采用D50型管路排至中央水泵房。6.“六大系统”监测监控系统。矿井现装备有一套K740X型煤矿安全监控系统，安全监控系统共设12台KJ740X-F型监测监控分站，共设各类传感器127台，共135个测点，实现了对煤矿井下瓦斯、一氧化碳浓度、负压、温度、风速、粉尘等模拟量环境参数的实时监控，以及风门开关、设备开停状态的动态监测。监测监控主传输采用矿用阻燃光缆由主、副斜井敷设入井，井上下设置KjJI2(B)型本安通信接口(环网交换机)，信号基本实现了环网传输。紧急避险系统。矿井在副斜井井底车场建有1个可容纳人数62人的永久避险碉室。采用拱形断面，碉室采用厚度35Omnl的钢筋混土支护。碉室内配备有压风自救终端、供水施救终端、调度通信电话、LED照明灯、环境监测监控终端及食品、饮用水、医疗救护器材、药品等。压风自救系统。地面空压机房安装3台90SFB-8型螺杆式空气压缩机，额定排气量19.7m3min,压风管路沿副斜井井筒至辅运大巷敷设至各使用地点，主管道采用DNlOO无缝管，支管采用DN50无缝管。供水施救系统。矿井消防洒水管道和供水施救管道系统采用一趟管道，在地面建设高位水池。消防主水池容量20011备用水池100m3,通过DNloO型管路沿主斜井、辅运大巷、主运大巷、回风大巷敷设，其他地点支管选用DN50型无缝钢管。采掘工作面安装有ZGS型供水施救装置。人员定位系统。矿井安装1套KJ353型人员定位系统，井下共安装KJ353-F矿用无线基站16个。通信联络系统。矿井采用KTA1238-8000型数字程控调度交换机，容量80门，全矿井共安设调度通信电话70部。现井下安设电话35部，其中直通电话20部。井下安设一套kT241矿井调度广播系统，主机设置在调度指挥中心，井下配备安装KT241-H型矿用数字抗噪音扩音话站主机14台。（目前正在整改升级中）（七）应急管理情况安吉吉煤矿编制有安吉吉煤矿2023年度生产安全事故应急预案,并在富县应急管理局备案。该矿2023年7月17日与陕西富源煤业有限责任公司矿山救护队签订了救护协议书，2023年2月6日，安吉吉煤矿与富县人民医院签订了医疗救护服务协议。二、事故区域基本情况（一）一盘区回风大巷。一盘区回风大巷净高2.2米，净宽3.0米，采用锚喷支护，距巷道顶部右帮0.5米处吊挂有DNlOO型无缝供水钢管、压风管路各一趟。（二）1110运顺回风绕道开口巷道。HlO运顺回风绕道开口巷道设计净高2.2米，净宽2.4米，长度23米，采用锚梁支护；炮掘施工工艺，使用扒渣机机械装载、防爆胶轮车运输煤阡。事故发生时巷道右侧施工4.4米，左侧施工L7米。三、煤矿安全监管情况（一）富县应急管理局1.机构设置及人员配备。根据中共富县县委办公室富县人民政府办公室关于印发富县应急管理局职能配置内设机构和人员编制规定的通知（富办字201935号），应急管理局是县政府正科级工作部门，加挂富县安全生产委员会办公室牌子。机关核定行政编制9名，其中：党委书记、局长（主任）1名，党委副书记1名，副局长3名。2 .富县应急管理局职能。负责全县煤矿安全生产监督管理工作，协调参与煤矿事故应急救援及调查处理，负责煤矿灾害防治督导监察，依法查处煤矿企业安全生产违法违规行为，负责煤矿重大安全隐患督促整改，负责煤矿安全培训机构监督管理及有关人员的培训工作，承担全县安全生产综合监督管理和煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等领域和工矿商贸行业安全生产监督检查工作。根据中共富县县委机构编制委员会关于富县应急管理综合执法大队等机构调整的通知（富编发20229号），2022年7月，撤销原承担煤矿安全监管执法职责的富县煤矿安全监察大队，成立富县应急管理综合执法大队，副科级建制，隶属富县应急管理局管理，设队长1名，主要承担矿山、工贸等行业领域安全生产监管以及行政处罚和行政强制等职责。3 .煤矿安全监管工作开展情况。富县应急管理局将全县煤矿按照风险等级划分为A、B、C、D四类：即A类（安全风险较低）、B类（安全风险一般）、C类（安全风险较大）、D类（长期停工停产），编制有监管执法计划，并按监管计划和划分类型对煤矿开展安全检查。安吉吉煤矿分类为“B类”（安全风险一般），按计划每两个月对该矿开展不少于1次的安全检查。今年以来，富县应急管理局按照监察计划，累计组织开展各类煤矿安全检查51次，排查安全隐患535条，已整改隐患532条，约谈煤矿主要负责人3次。对安吉吉煤矿独立开展安全检查5矿次，发现各类安全隐患85条，罚款8.2万元；配合上级煤矿监管监察部门开展安全检查5矿次；今年以来印发煤矿复工复产、专项整治、雨季三防、安全检查等各类通知30次，延川县新泰煤矿“821”重大事故后，在全县煤矿开展汲取事故教训“以案促改”活动，并于10月上旬对煤矿开展情况进行了督导检查，针对发现问题，对有关煤矿矿长进行了记分处理。参加省应急厅组织的煤矿安全监管干部培训2期，培训监管干部4人次，参加省应急厅组织的驻矿安全监督员培训2期，培训驻矿安检员15人次，调整驻矿安检员16名。富县应急管理局制定了富县驻矿安全监督员管理实施细则，向该矿派驻了2名驻矿安监员：王刚（小组长）、师会龙（组员），每年对驻矿安监员进行一次年度考核。4 .安全监管方面存在的问题。一是富县应急管理局对安吉吉煤矿安全监管不到位。事故前对该矿开展安全检查5矿次，均没有发现该矿扒渣机安全管理、劳动组织方面存在的突出问题；二是驻矿安监员履职不到位。没有做到每周对所有采掘检查一次，驻矿员师会龙10月17日至25日没有下井，王刚下井3次，但没有按规定到所有采掘工作面检查；对该矿日常安全检查主动性不够、责任心不强,事故前明知1110绕道掘进纳入10月份作业计划，但没有重点关注,对该矿扒渣机安全管理、IIIO绕道开始炮掘施工等问题失察；三是煤矿监管执法队伍建设不到位，人员配备迟缓。分管煤矿监管执法的副局长和县应急管理综合执法大队队长长期未配备。2022年7月，县编办下发中共富县县委机构编制委员会关于富县应急管理综合执法大队等机构调整的通知（富编发20229号），撤销原承担煤矿安全监管执法职责的富县煤矿安全监察大队，成立县应急管理综合执法大队，但至今未组建队伍，仍以富县煤矿安全监察大队名义实施监管执法。（二）富县县委县政府履职情况。今年以来，县委常委会议、县政府常务会议、安全生产专题会议开展习近平总书记安全生产重要批示指示精神专题学习累计12次,专题听取煤矿安全生产情况汇报4次，召开全县煤矿安全生产专题会议1次；举办煤矿安全监管干部能力提升班1期，培训监管干部15人次。春节、“两会”、五一、亚运会、国庆等重要时间节点，组织县级党政领导到矿督导，安排监管部门不间断巡查，并指派专人驻矿蹲守。在中国一中亚峰会期间，县级党政领导每两天到矿督导1次，每次驻矿检查不少于半天时间。今年以来，包抓煤矿县级党政领导干部赴矿督导检查31矿（次）。富县人民政府印发了富县人民政府关于县政府领导同志分工的通知（富政发（2021）6号）和中共富县县委办公室富县人民政府办公室关于开展安全生产常态化综合督查的通知（富办函2023）9号）。富县安全生产委员会办公室印发了富县煤矿安全生产重大隐患专项整治工作方案（富安办发（2023）5号）和富县煤矿安全生产大检查工作方案（富安办发（2023）27号），并组织召开全县煤矿安全生产警示教育会2次，传达学习了习近平总书记对内蒙古阿拉善左旗露天煤矿坍塌事故的重要批示精神、国务院和省、市领导关于延川县新泰煤矿“821”重大瓦斯爆炸事故的重要批示精神，及时研究部署全县安全生产重点工作，印发了富县人民政府办公室关于调整县政府领导联系包保煤矿企业的通知（富政办函（2022）77号），包保联系县级领导带队采取“四不两直”方法检查安煤矿3次。通过召开会议、进矿宣传等方式，及时宣贯了中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见。四、事故发生经过及应急处置过程（一）事故发生经过2023年10月25日18时，采煤队队长牛顺华组织召开班前会,安排杂工班班长杨正喜带领4名工人到一盘区回风大巷施工HlO运顺回风绕道，杨正喜和胡贤齐负责施工炮眼和顶板支护工作，扒渣机司机魏先斌负责开扒渣机清理巷道内煤阡石，胶轮车司机李明负责驾驶无轨胶轮车运渣，王泽林负责领炸药放炮、开关1114联巷风门和牵移扒渣机动力电缆。班前会后，魏先斌和李明回宿舍休息,杨正喜带领胡贤齐和王泽林入井作业，杨正喜和胡贤齐施工炮眼，王泽林领取炸药放炮。25日21时40分左右，采煤队队长牛顺华通知魏先斌、李明，下井可以出渣，22时左右，魏先斌和李明入井出渣。26日凌晨2时左右第一茬渣出完，魏先斌、李明、王泽林升井休息，杨正喜、胡贤齐施工第二茬炮眼，26日4时50分左右，采煤队队长牛顺华通知魏先斌、李明、王泽林入井出渣，魏先斌、王泽林在副斜井井底，碰见准备升井的杨正喜和胡贤齐，王泽林到1110绕道开口位置放完炮后，魏先斌、李明、王泽林三人开始出第二茬渣。魏先斌开扒渣机出渣，王泽林负责牵移扒渣机动力电缆，李明驾驶无轨胶轮车运渣。装好第一车矿渣后，李明驾驶车辆运送,扒渣机司机魏先斌下车查看绕道口角度，大约5时40分至50分左右，魏先斌让王泽林去后面拉扒渣机动力电缆，后退准备出第二车渣，上扒渣机后看到王泽林在车后方已经准备好拉扒渣机电缆，魏先斌启动扒渣机后退，退了2至3米左右，将扒渣机机尾向巷道左帮摆动过程中，魏先斌听见王泽林“啊”的叫了一声，扭头发现扒渣机胶带滚筒轴把王泽林面朝前挤到巷道左帮，魏先斌将扒渣机向右摆正位置，赶紧下车对伤者王泽林进行施救。（二）事故信息报告情况2023年10月26日6时11分，李明向调度室值班员张海琴电话汇报井下发生事故；6时15分，调度室值班员张海琴向矿长张旭和队长牛顺华报告井下发生一起事故，受伤1人；7时23分，王泽林经富县人民医院抢救无效宣告死亡；7时26分，安吉吉煤矿矿长张旭向富县应急局值班室报告；8时19分，富县应急局值班员高原向国家矿山安全监察局陕西局统计中心报告。（三）现场应急响应及抢救过程5时50分左右，事故发生后，魏先斌把扒渣机向右摆正位置将扒渣机关闭后跑到王泽林面前，发现王泽林已侧躺在巷道底板上，此时王泽林还有意识，魏先斌问王泽林碰到胸部没有，王泽林说：“没有，肚子疼”，魏先斌将王泽林平放在巷道底板上，就向1114联巷方向跑出去找人帮助救援，跑了大约100多米左右，遇到正在倒车的李明，二人驾车一起回到事故现场，发现王泽林已昏迷，魏先斌和李明卸掉无轨胶轮车车箱后门，将王泽林抬到无轨胶轮车上,魏先斌在胶轮车上抱着王泽林，李明驾驶无轨胶轮车向副斜井井底行驶，行驶到1108综采工作面胶带运输机头位置，李明用1108综采工作面胶带运输机头电话向调度室值班员张海琴汇报（汇报时间6时11分）王泽林被扒渣机挤伤，打完电话后二人就驾车往副斜井井底行驶。到了副斜井井底，李明再一次向调度室打电话说：“到副斜井井底了，赶快把板车放下来”，过了10分钟左右，板车到达副斜井井底，魏先斌和李明把王泽林抬到板车上升井，魏先斌和李明在副斜井步行升井。矿长张旭安排煤矿司机宋龙龙打电话叫救护车，6时43分，板车运送伤者到达副斜井井口，矿长张旭、采煤队队长牛顺华已在副斜井口等候，众人将伤者王泽林抬到宋龙龙开的番车上曲页华、宋龙龙、袁二娃、甘成一起把伤*王泽林送往的教护车，医护人救手7斗聿律嬴菽宣宗 五、事故现场勘察情况:死亡。rFV10月26日、27日，技术组对异事故地点发生在一盘区直X元忠地主井1290处,该地点巷道宽3.05米，高2.2米，巷道中牖蹲有L部0.3米处电缆勾吊挂有扒抠匐T电缆，巷道右帮顶部0.5米处STB型扒渣机，巷道左帮顶吊挂有DN100型无缝钢管供水、压风管路各一趟。STB型扒渣机机头向主井方向停放在一盘区回风大巷、距主井1290米、距1110运顺回风绕道巷口L6米处。STB型扒渣机全长6.7米，胶带部长2.4米，履带部长2.1米，反铲部长2.2米。扒渣机机尾（胶带部）距巷道左侧0.8米，右侧1.05米。履带部后部距巷道左侧0.6米，履带部前部距巷道左侧0.47米；左履带压痕显示向右侧偏移0.1米，长度Ll米，距扒渣机机尾（胶带部）0.8米处的巷帮左侧高0.9米处有长0.4米，宽0.2米的擦痕（详见现场勘查报告）。图1*故现场位置示意图六、事故基本要素和类别认定（一）事故发生时间经现场勘察和调查认定，事故发生时间为2023年10月26日5时50分左右。认定依据：根据事故现场魏先斌、李明谈话笔录并结合调度室记录。6时11分，李明用1108综采工作面胶带运输机头电话给调度室汇报，结合事故地点救援时间和事故地点到1108综采工作面胶带运输机头电话位置驾驶胶轮车所需时间，技术组认定事故发生时间为2023年10月26日5时50分左右。（二）事故发生地点1.经技术组现场排查并结合现场设备认定和现场人员指认，事故发生地点位于一盘区回风大巷与HlO运顺回风绕道巷道开口交汇处，距主井1290米。认定依据：经技术组对一盘区回风大巷、1110运顺回风绕道开口处调查，通过现场勘察，结合事故现场人员指认及调查笔录，初步认定事故发生地点为一盘区回风大巷与HlO运顺回风绕道巷道开口交汇处。富胖遍安韵耕wIO.26”雌事故购平面图图3事故现场（现场照片）图4事故遇难者位置（现场照片）（2）查询煤矿人员位置监测系统当班入井人员轨迹显示，死者王泽林的人员位置监测卡，自26日4时53分入井，5时20分经过一盘区变电所，6时43分到副斜井口，无其他地点作业轨迹。（三）人员伤亡和直接经济损失事故共造成1人死亡，直接经济损失209.9万元。（四）事故类别经事故调查综合分析认定：本次事故为机电事故。七、事故原因及性质（一）事故直接原因扒渣机后退时，现场作业人员违章进入扒渣机运行范围内牵移电缆，被扒渣机尾部挤压到巷道帮部，导致事故发生。（二）事故间接原因1.现场安全管理混乱。一是采煤队管理人员配备不全，仅设置队长一名，事故发生时现场无跟班队领导。二是扒渣机操作人员配备不足。扒渣机运行时未设置监护人员，三是跟班人员安全检查不到位。矿级带班领导未去事故地点进行检查，当班班长提前升井。四是10月26日0点班，IllO运顺回风绕道开口未配备专职安检员进行安全检查。2 .扒渣机维修保养不到位。擅自拆除扒渣机驾驶棚，未及时修复损坏的扒渣机前后照明灯和警铃。3 .规程措施内容不完善且执行不到位。1110运顺回风绕道开口安全技术措施中关于扒渣机安全运行防范内容不具体,未明确照明、电缆牵移安全距离等内容，未对现场作业人员进行贯彻学习。4 .安全培训教育流于形式，学用结合效果差。一是职工安全生产培训不到位，安全操作能力不足，作业人员对扒渣机运行存在的安全风险不清楚。二是日常培训教育不深入，班前会未组织作业人员学习规程、措施。三是培训效果差，作业人员安全意识淡薄，作业人员自保互保意识差，冒险进入正在运行的扒渣机危险区域。（三）事故性质经事故调查认定：本起事故为生产安全责任事故。八、矿井安全管理暴露出的问题（一）安全生产主体责任未落实。一是风险研判不到位。未对扒渣机运行安全风险进行研判并制定管控措施；二是制度不健全。未制定扒渣机使用安全管理制度和扒渣机司机岗位责任制；三是矿井管理人员和专业技术人员配备不足。区队只设队长1名，无技术员、无副队长，生产技术科、机电科等技术人员不足3人；四是劳动组织不合理。采掘区队实行两班制作业，辅助区队和安检、瓦检、管理人员实行三八制，人为增加安全管理难度。（二）安全管理混乱。一是机电运输安全管理不到位。未配备扒渣机辅助操作人员，仅派一名司机，由爆破员兼任扒渣机辅助操作人员；扒渣机未指定专门部门和人员管理维护，谁使用谁管理；制定的扒渣机操作规程不具体，未明确规定操作人数、作业条件、照明状况、安全距离等要素；矿井实行两班制生产，未每天设置检修班，定期对井下机电设备维修保养。二是现场安全管理混乱。未严格班前会会议制度，区队不统一召开，事故当班班前会上未明确告知作业人员使用扒渣机应注意的安全事项；领导带班、跟班制度执行不严，事故发生时作业现场无带班领导、班长现场未跟班，未安排安检员跟班检查；施工安排不合规。新工程开工不下达开工通知单、不进行开工前安全检查，工程开工未通知矿井调度室和其他业务管理部门；编制的1110绕道施工安全技术措施明确由掘进队施工，定员8人/班（含特种作业人员），但实际事故前一个班，矿长和生产副总临时决定从采煤队抽调5人实施1110绕道掘进作业；设备设施不到位。施工地点无作业图板、未设置人员位置监测装置和视频监控。三是安全管理制度未落实。区队未执行干部跟班下井制度、井下作业人员班中随意升井等现象长期存在；事故当班带班矿领导未到事故地点现场安全检查。（三）技术管理有差距。一是以总工程师为首的技术管理体系不健全，区队未配备技术员；二是对各项作业规程执行情况和安全技术措施落实情况监督检查不够。（四）安全监督检查不到位。当班安检员陈军喜对施工地点人员配备不足、缺少扒渣机辅助工、班长脱岗等问题失察；安全科对当班井下作业地点掌握不全面，对新增施工地点没有及时采取补救措施；安全监督检查缺失；矿领导带班下井等安全管理制度不落实。（五）安全教育培训不扎实。一是未组织工人学习扒渣机操作规程矿井生产管理制度和矿井生产安全岗位责任制；二是日常安全培训教育不到位，工人安全意识淡薄，自保互保意识差。（六）煤矿安全监管工作有差距。一是驻矿安监员履职不到位。没有按规定每周对所有采掘地点检查一次，事故当天没有到该地点检查；二是驻矿安监员日常安全检查主动性不够、责任心不强。事故前明知HlO绕道掘进纳入10月份作业计划，但没有重点关注，对该矿扒渣机安全管理、1110绕道开始炮掘施工等问题失察；三是对驻矿安监员监督考核不到位。日常监督虚化，未制定绩效考核办法按月进行考核；四是安全检查不到位。事故前对该矿开展安全检查5矿次，均没有发现该矿扒渣机安全管理、劳动组织方面存在的突出问题。九、对有关责任人员和单位的处理建议（17人）（一）安牯煤矿（13人）1.免予追究责任人员（1人）（1）王*林，男，1972年6月出生，群众。安吉吉煤矿采煤队爆破工。扒渣机运行期间违章进入扒渣机运行范围拉电缆。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。2 .建议移交司法处理人员（2人）（1）魏*斌，男，1988年12月出生，群众。安煤矿采煤队扒渣机司机，启动扒渣机后退时未确认车辆行驶周边安全状况，对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。（2）牛*华，男，1972年7月出生，群众，安拮煤矿采煤队长，负责采煤队安全生产管理工作，采煤队安全生产第一责任人。未认真履行安全管理职责，未落实安全措施就安排施工、劳动定员不合理、人员管理不到位、现场安全管理不到位；扒渣机维修养护不到位，擅自拆除扒渣机驾驶棚，未及时修复损坏的扒渣机前后照明灯和警铃。对事故发生负有重要责任，建议移送司法机关依法处理。3 .建议给予处分人员（10人）（1）杨*喜，男，1970年11月出生，群众,安煤矿采煤队辅助班班长，当班安全生产第一责任人。现场安全管理不到位，对作业地点风险研判不到位，当班工作未完成提前升井，对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国劳动合同法第三十九条第（三）项的规定，建议由煤矿解除其劳动合同。（2）熊*清，男，1969年5月出生，群众，机电副总兼机运科科长。负责矿井机电、运输技术管理和机电、运输各种管理方案和技术措施编制工作。制定的扒渣机操作规程不具体，未制定扒渣机使用安全管理制度和扒渣机司机岗位责任制，未落实机电设备维修保养制度，对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十条第一项规定，建议处以罚款。（3）张*明，男，1967年11月出生，群众，安全科科长。负责矿井安全监督检查、制止“三违”、风险管控、隐患排查治理和员工培训工作。未对扒渣机运行安全风险进行研判并制定管控措施,对措施执行监督检查不到位，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十条第一项规定，建议处5000元罚款。(4)李*,男，1970年10月出生，群众，生产副总兼生产科科长。协助生产副矿长做好矿井采掘部署及采掘技术管理工作，主管生产技术科，生产副矿长请假期间代行矿井生产组织职责。未严格执行采掘作业规程和安全技术措施规定，擅自安排工程开工，未下达开工通知单、未进行开工前安全检查，未通知矿井调度室和其他业务管理部门，对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国劳动合同法第三十九条第(二)项规定，建议由煤矿解除其劳动合同。(5)平*,男，1967年10月出生，中共党员，机电副矿长。负责矿井机电运输安全管理工作，分管机运科、机运队。机电运输管理混乱，未制定扒渣机使用安全管理制度和扒渣机司机岗位责任制，未落实机电设备维修保养制度，对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月(证号370825196710085531),处上一年(2022年)年收入百分之二十的罚款。(6)郝*忠，男，1976年10月出生，群众，安全副矿长，当班带班矿领导。负责矿井安全监督检查工作、应急管理与演练、安全培训、双重预防机制、安全避险系统等工作，组织隐患排查与整改，分管安全科。事故当班未到事故地点现场安全检查，未发现班长脱岗，安全风险研判工作不到位，对职工安全培训监督检查不够,对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年（2022年）年收入百分之三十的罚款。（7）田*,男，1985年11月出生，中共党员，生产副矿长。负责矿井生产安全管理工作，分管生产技术科、调度室、采煤队、掘进队。煤矿劳动组织、生产调度安排不合理，对采掘区队监督管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年（2022年）年收入百分之二十的罚款。（8）李*,男，1988年10月出生，群众，总工程师。负责全矿开采技术、地测防治水技术、一通三防技术管理等工作，分管通风科、地测科、通维队、探放水队。对操作规程、作业规程编制审核不严不细，对措施贯彻执行情况监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。建议暂停安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年（2022年）年收入百分之二十的罚款。（9）张*,男，1984年12月出生，中共党员，矿长。全面负责矿井安全生产工作。未正确履行安全生产第一责任人管理职责，未按规定配齐配足安全生产管理人员，矿井劳动组织和生产调度不合理，擅自安排工程开工，事故前明知1110绕道掘进工程已开工,不按安全技术措施规定安排其它部门加强现场监督检查，安全风险研判工作不到位，对职工安全培训教育不到位，对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条规定，建议处上一年（2022年）年收入百分之四十的罚款；依据中华人民共和国安全生产法第九十四条第二款规定，建议撤职，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。（10）王*,男，1978年3月出生，群众，公司实际控制人。未正确履行安全生产管理职责，安全生产主体责任落实不到位，对煤矿安全管理人员配备不足、安全管理制度缺失、劳动组织不合理、安全培训教育不到位等问题失察，对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条规定，建议处上一年（2022年）年收入百分之四十的罚款。（二）富县应急管理局（4人）1.师*龙，男，1990年8月出生，群众，驻牛武镇安煤矿安监员，负责驻矿安全监督工作。履职不到位，对井下作业地点和人数掌握不清，没有做到每周对所有采掘地点检查一次，事故前一周未按规定下井，对该矿扒渣机安全管理、Illo绕道开始炮掘施工等问题失察，在这起事故中负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第六项、第四十五条第二项和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款之规定，建议给予师会龙政务记过处分。2 .王*,男，1982年1月出生，群众，驻牛武镇安吉吉煤矿安监员（小组长），负责驻矿安全监督工作。履职不到位，事故前一周内虽然下井3次，但未按规定做到对所有采掘地点检查一次，对该矿扒渣机安全管理、IIlO绕道开始炮掘施工等问题失察，在这起事故中负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第二款、第四十五条第二款和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款之规定，建议给予王刚政务警告处分。3 .乔*东，男，1975年9月出生，中共党员，富县应急管理局综合执法大队干部（原煤监大队队长），负责全县煤矿安全监管执法和驻矿安全员管理工作。履行煤矿安全监管职责不到位，在对该矿组织开展的多次检查中未发现扒渣机安全管理、劳动组织方面存在的突出问题，对驻矿安监员日常监督管理不严不细，在这起事故中负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第一项和中华人民共和国公职人员政务处分法第十一条、第十二条之规定，建议给予乔*东责令检查处理。4,高*林，男，1972年5月出生，中共党员，富县应急管理局分管煤矿安全生产工作的副局长，分管全县煤矿安全生产工作。履行煤矿安全监管职责不到位，在这起事故中负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第一项和中华人民共和国公职人员政务处分法第十一条、第十二条之规定，建议给予高茂林批评教育处理。（三）对事故责任单位的处理建议1.安吉吉煤矿安全生产主体责任未落实，对事故发生负有责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，建议由陕西省应急管理厅暂扣其安全生产许可证；依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款规定，建议给予罚款处理。2 .安吉吉煤矿向富县应急管理局作出深刻检查。3 .富县应急管理局向富县县委、县政府作出深刻检查。十、事故防范措施（一）树牢安全红线意识。认真领会并全面落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和安全生产十五条硬措施，树牢“两个至上”安全理念，提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到各项决策部署中，坚决防范遏制伤亡事故发生。（二）认真吸取事故教训。一是煤