延安黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“5·4”一般运输事故调查报告.docx

事故调查组2023年10月8日2023年5月4日22时40分，黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司（以下简称“南川二号煤矿“）副斜井井底甩车场交岔口发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失187.5万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例矿山生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定和领导批示要求，由国家矿山安全监察局陕西局和延安市人民政府组织事故调查。2023年5月5日，国家矿山安全监察局陕西局组织延安市应急管理局、发改委、公安局、总工会及黄陵县人民政府成立了黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术组、管理组、综合组三个专业组,对该起事故展开调查。同时，邀请延安市纪委监委派员参加，成立黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故追责问责审查调查组（以下简称“追责问责审查调查组”），依法依规依纪开展事故追责问责审查调查工作。5月26日，事故调查组向追责问责审查调查组移交了延安黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故调查管理报告。10月8日，追责问责审查调查组向事故调查组移交了关于反馈黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故涉及相关责任人处理结果的函。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全工作的措施意见。经调查认定，黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位基本情况（一）基本概况南川二号煤矿为正常生产矿井，位于陕西省延安市黄陵县店头镇西南方向约12公里处，行政区划隶属于延安市黄陵县店头镇管辖，乡镇煤矿，三级标准化矿井。该矿于1998年5月开工建设，2006年7月正式建成投产，核定生产能力21万吨/年。2012年3月该矿开始机械化升级改造，2017年9月矿井机械化改造项目通过竣工验收，核定生产能力60万吨/年。该矿井田由9个拐点坐标圈成，东西长4.16公里、南北宽2.42公里，井田面积约6.41平方公里。采矿许可证允许开采深度由+860米至+930米标高，2号煤层为该井田唯一可开采煤层，平均厚度2.0米。截至2023年4月底，矿井剩余可采储量为663.33万吨,剩余服务年限&4年。矿井采用斜井单水平开拓方式，水平标高为+883.79米，布置主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。沿2号煤层底板在井田中部布置有辅助运输大巷、胶带运输大巷、回风大巷3条大巷。全井田共划分为4个采区，目前生产主要集中在四采区。事故发生前，井下布置有405综采工作面1个采煤工作面和406运输顺槽、407运输顺槽2个综掘工作面。矿井属低瓦斯矿井，水文地质类型“中等”，所采2号煤层为H类自燃煤层、最短发火期54天，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压、地热等灾害。（二）证照情况南川二号煤矿为证照齐全、合法有效的生产矿井。营业执照统一社会信用代码：916100007100467910,成立日期为2000年11月1日，营业期限长期。采矿许可证证号:C6100002011041120111615,有效期自2022年9月2日至2027年9月2日。安全生产许可证编号：（陕）MK安许证字（2023）0142号,有效期2023年1月26日至2026年1月25日。实际控制人、安委会主任宗江明主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证编号:612632196804081018,有效期自2023年2月28日至2026年2月27日；法定代表人、矿长何军宏主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证编号：61263219710317171X,有效期2021年7月2日至2024年7月1日。（三）安全管理机构设置及分工情况南川二号煤矿实行矿、科室、区队三级安全管理模式，下设安检科、机电科、调度室等7个职能科室和综采队、综掘队、机运队等3个生产区队。全矿在册职工312人，其中安全生产管理人员29人、专业技术人员18人、特种作业人员76人、其他从业人员189人。根据黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司关于2023年职务任命的通知黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司关于成立安全生产管理机构的通知等文件及各岗位安全生产责任制，南川二号煤矿主要管理人员安全生产责任分工如下：实际控制人、安委会主任宗江明全面负责矿井资金投入及安全管理工作；法定代表人、矿长何军宏为煤矿安全生产第一责任人，对矿井安全生产工作全面负责；总工程师薛永发为煤矿安全生产技术第一责任人，负责全矿井的安全生产技术管理工作，分管通风科、地测科、监控中心；安全矿长高玉祥负责煤矿安全生产监督管理及培训工作，分管安检科、调度室（培训部分）；生产矿长曹相成负责采煤、掘进专业安全生产管理工作，分管生产科、调度室（生产调度部分）、综采队、综掘队；机电矿长王强负责煤矿机电运输专业安全管理工作，分管机电科、机运队；通风矿长郭新安负责矿井的“一通三防”现场管理工作，分管通风科。另设有掘进、通风2名副总工程师分别负责各自职责范围内的技术管理工作。调度室负责生产调度全面工作，协助安全矿长开展职工安全教育培训等工作，主任李晓辉；安检科负责矿井安全生产管理监督检查等工作，科长谢永锋；机电科负责矿井机电、运输专业的安全生产管理及日常维护等工作，科长李跃兵（高中学历）；综掘队负责矿井掘进、巷道维修等作业，落实现场的安全管理工作,队长帅士兵；机运队负责矿井原煤提升和原煤运输设备的维护等管理工作，队长张红新。矿井安全管理制度混乱，自行编制的安全生产责任制度汇编安全管理制度汇编操作规程汇编等制度部分内容与矿井实际不符，存在照抄照搬现象；副斜井辅助运输设备未设置专门机电运输队伍进行日常运行、维护、管理等工作，由机电科直接负责，机电科现有3名技术人员无任职、分工文件，也未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未配备专职设备检修人员。南川二号煤矿按“三八制”组织生产作业，早班7时至15时，中班15时至23时，晚班23时至次日7时。（四）生产系统情况1.通风系统矿井采用中央并列式通风方式、机械抽出式通风方法，主、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井地面主通风机房安装有2台FBCDZN0192×160型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备,矿井总回风量51IOmVmino井下掘进工作面采用局部通风机压入式通风。2 .供电系统矿井双回路电源引自石牛35kV变电站石牛南沟IokV开闭所IOkV侧不同母线段。工业广场设有1座IokV变电站，分别供井下中央变电所、主斜井驱动机房、副斜井绞车房、通风机房等高压用电和工业场地机修车间、空压机站、工业场地生活区等低压用电。3 .提升运输系统矿井主斜井安装1部DTC100/40/400型胶带输送机担负矿井原煤提升任务；副斜井按照1台JK-2.5x2型矿井提升机，承担矿井物料、人员提升任务，其中人员运送通过RKQI5-6/6型全路况卡轨人车。井下辅助运输采用3台ZL20EFB轮式防爆装载机、7辆WCl.9E型防爆无轨胶轮车和两台WCl9R型无轨胶轮车运输材料和人员。4 .排水系统矿井副斜井井底附近设有中央排水泵房，主、副水仓总有效容量1000m3o中央排水泵房安装3台MDF85-45×5型矿用耐磨多级离心式水泵，通过两趟沿副斜井敷设的DNl50镀锌钢管，将井下积水排至工业广场井下污水处理站进行处理后复用。5 .防灭火、防尘洒水系统矿井设置有井上、下消防材料库各1座，主要机电碉室、配电点、材料堆放点等处按规定配置有灭火器材，主要碉室、水泵房设置有防火门和密闭门。采煤工作面采用黄泥灌浆、喷洒阻化剂、人工采样分析、监测监控综合防灭火措施。矿井建有2座高位水池，容积分别为500?和200m3,消防供水管理与防尘洒水管路为同一管路。6 .安全避险六大系统(1)压风自救系统。矿井地面压缩空气站安装3台LG-20/8G型空压机，两用一备。通过159主管及中133、108支管分别送至井下各用风地点。(2)供水施救系统。供水施救系统与井下消防洒水系统合一,水源同消防洒水系统一致，由管路铺设至井下各作业地点。(3)安全监控系统。矿井安装一套KJ95X型安全监控系统，安全监测监控系统设主机2台，共安设11台监控分站，配备CIkC0、温度、风速等各类传感器117台，对矿井有害气体、风量、风速、温度等数据进行实时监测。(4)矿井人员定位系统。矿井安装一套KJ69J（八）型煤矿人员管理系统，在井下主要机电碉室、采煤工作面出入口、掘进工作面出入口、运输巷和材料巷道必经口、避难碉室出入口等设置12台监控分站，36个无线收发器(读卡器)，320张人员识别卡。(5)通信联络系统。矿井现用通讯系统为一套KT379型程控数字矿井通信系统，井下安装KTH108型矿用本质安全型电话机21门，地面安装电话24门。矿井采用KTT3多功能矿用广播系统，采掘工作面、人员作业地点、重要碉室、辅助运输大巷、皮带运输大巷等场所共安装广播10部。(6)紧急避险系统。矿井在辅助运输大巷30OnI处布置有一处可容纳80人的永久避难碉室。(五)副斜井全路况卡轨人车管理情况南川二号煤矿使用一部石家庄煤矿机械有限责任公司RKQ15-6/6型全路况卡轨人车承担副斜井人员提升任务，产品执行标准MT388-2007、Q01SM205-2012o相关要求：1.根据煤矿安全规程第三百八十四条第六项及RKQ15-66全路况卡轨人车使用说明书Ll相关要求，每班开车前，跟车工必须检查车辆的连接装置，保护链、卡轨装置、制动装置和车辆间连接管路是否紧固可靠，并且空载运行一次。2 .根据煤矿安全规程第三百八十八条第五项、第四百零四条规定：井底车场的信号必须经由井口信号工转发，不得越过井口信号工直接向提升机司机发送开车信号。3 .根据RKQ15-6/6全路况卡轨人车使用说明书附件二全路况卡轨人车维修工操作规程要求，每三个月要对轮系的滚动轴承以及转盘摩擦片加注钙基润滑脂保养，每天检查车体、车轴、车闸各紧固部位是否松动。在实际工作中，矿井未制定卡轨人车管理制度、日常维护保养制度和检修制度。未配备井底信号工，未按产品说明书要求对卡轨人车进行维护保养。无卡轨人车班检记录。根据谈话笔录了解，当班跟车工开车前未对车辆进行全面检查，也未按要求运人前空载运行一次。矿井未组织开展卡轨人车运行的安全风险专项辨识，未辨识出卡轨人车卡轨轮脱落伤人的安全风险。2023年2月10日，南川二号煤矿与陕西环标检测科技有限公司（以下简称“陕西环标”）签订了设备检测合同，委托该公司对矿井提升机、防爆柴油机无轨胶轮车、局部通风机、主通风机、全路况卡轨人车、主排水等设备进行检测。由于陕西环标不具备全路况卡轨人车的安全生产检测检验资质，2023年3月27日，陕西环标将全路况卡轨人车的检测工作转委托给内蒙古新安健技术服务有限公司（以下简称“内蒙古新安健”），并与内蒙古新安健签订了技术服务合同。2023年4月23日，内蒙古新安健直接向南川二号煤矿提交了煤矿井下钢丝绳牵引卡轨车安全检测检验报告，南川二号煤矿没有对该检测报告提出异议。经调查，内蒙古新安健仅取得煤矿井下钢丝绳牵引卡轨车的检验检测机构资质认定和安全生产检测检验资质，但未取得矿用斜井人车的检验检测机构资质认定和安全生产检测检验资质，属于超出资质认可业务范围从事安全检测检验工作，且内蒙古新安健并未按全路况卡轨人车产品执行标准MT388-2007进行检测，而是错误的单独选用煤矿井下钢丝绳牵引卡轨车技术条件（MT/T590-1996）作为产品执行标准对南川二号煤矿全路况卡轨人车进行检测检验。（六）应急管理情况南川二号煤矿编制有生产安全事故应急预案，并在延安市应急管理局进行了备案，明确由矿长何军宏任应急救援指挥部总指挥，应急救援指挥部下设应急救援指挥办公室，办公室设在监控调度中心；该矿与黄陵县矿山救护队签订了救护协议，救护队能够在30分钟内到达矿井地面工业广场;矿井与黄陵县第二人民医院签订了医疗救护协议，医院救护车辆可在30分钟内到达矿井工业广场。二、煤矿安全监管情况（一）机构设置及人员配备情况根据中共黄陵县委办公室、黄陵县人民政府办公室关于印发黄陵县工业和煤炭局职能配置、内设机构和人员编制规定的通知（黄办字（2019）37号）文件，黄陵县工业和煤炭局（以下简称“黄陵县煤炭局”）为县政府工作部门，正科级建制，负责县属煤矿生产安全的监督管理，依法开展煤矿企业安全生产执法检查等工作。黄陵县煤炭局行政编制9名，设局长1名、副局长3名。实际现有局长1名、专职副书记1名、副局长2名、党委委员4名。内设有综合办公室、工业发展股、生产技术股、安全检查股、宣传培训股、维稳股等7个职能股室，下辖黄陵县煤炭安全检查站（以下简称“安检站”）、黄陵县煤矿安全执法大队（以下简称“执法大队”）、黄陵县矿山救护队、黄陵县煤矿安全技术服务中心4个事业单位。根据黄陵县工业和煤炭局关于调整领导工作分工的通知（黄工煤发（2020）66号）文件和2022年7月29日党委会决定,黄陵县煤炭局涉及煤矿安全监管的领导分工如下：党委书记、局长李春延负责局全盘工作；党委副书记曹军龙负责党建、日常政务、后勤事务及煤矿安全培训等方面工作，分管综合办公室、宣传培训股；党委委员、安检站站长郭喜锋负责安检站全盘工作；党委委员、执法大队队长王军陵负责县执法大队全盘工作；副局长康世强负责煤矿安全监管、生产技术等方面工作，分管安全检查股、生产技术股。根据黄陵县工业和煤炭局职能配置、内设机构和人员编制规定及黄陵县工业和煤炭系统疫情防控和安全生产监管责任清单等文件，黄陵县煤炭局涉及煤矿安全监管的股室分工如下:安全检查股负责煤矿生产安全监管计划编制、煤矿企业违法违规行为查处等工作，对安检站的安全检查工作进行监督管理，股长苏克功；生产技术股负责新技术推广及煤矿建设项目监督管理等工作，股长刘晓龙；宣传培训股负责监督管理煤矿从业人员培训考核发证，监督检查煤矿培训工作，股长李珊。执法大队为黄陵县煤炭局下属副科级事业单位，实行“局队合一”体制，为黄陵县煤炭局执法机构，以黄陵县煤炭局名义行使行政处罚权以及与之相关的行政检查、行政强制等，队长王军陵负责执法大队全盘工作。安检站为黄陵县煤炭局下属正科级事业单位，负责对县级监管煤矿进行安全检查、监督、安全技术指导及对驻矿安监员日常管理等工作。安检站内设综合办公室、安检一股、安检二股、安检三股、督查股5个职能股室。站长郭喜锋负责安检站全盘工作,分管综合办公室、督查股；副站长李民负责分管安检一股；副站长白东峰负责分管安检二股、安检三股及党建工作。各安检股股长参加所辖煤矿安全隐患排查、监督驻矿安监员履职守岗，协助驻矿安监员依法行政，其中安检二股负责南川二号煤矿的驻矿监督检查工作，股长张国峰，驻矿安监员王军峰（组长）、刘文晨。（二）煤矿安全监管工作开展情况根据黄陵县煤炭局印发的2023年度煤矿安全监管执法工作计划，黄陵县煤矿安全生产监督管理执行企业主体管理、安检站现场监管和局机关、执法大队监督检查三级管理制度。其中安检站负责日常监管、重点监管，局机关和执法大队负责专项检查、安全大检查。安检站每周二由分管副站长、股长、驻矿安监员对煤矿开展隐患排查，周五复查销号。截至事故发生前，黄陵县煤炭局机关和执法大队到南川二号煤矿开展各类监督检查25矿次,下达执法文书3次，发现隐患35条。安检站、局机关和执法大队未对南川二号煤矿开展机电运输专项检查（年度监管计划安排7月开展）。3月17日，黄陵县煤炭局组织对南川二号煤矿开展了春季安全大检查，安全检查股编制的检查方案未按年度执法计划要求包含煤矿主体责任落实的检查内容，安检站、局机关和执法大队对南川二号煤矿检查出的问题多为现场问题。黄陵县煤矿驻矿安全监督员实施细则要求驻矿安监员参加煤矿矿长安全办公会、调度会，且每人每月下井不得少于12次，每次下井时间、路线及检查情况应详实记录。通过查阅驻矿日志及人员定位系统，王军峰（组长）、刘文晨等2名驻矿安监员未严格执行相关规定，4月下井检查共计18人次（其中王军峰9次、刘文晨9次）且未记录检查路线，未参加过煤矿矿长安全办公会、调度会等会议，对南川二号煤矿存在的安全管理制度混乱、人员配备不到位等问题失察。安检站未认真履行驻矿安监员管理职责，对驻矿安监员履职履责情况检查不到位。三、事故发生经过、救援和应急处置评估等情况（一）事故发生经过2023年5月4号11时30分,综掘队队长帅士兵主持召开四点班班前会，当班出勤24人。会上帅士兵对当班工作进行了安排,其中班长朱万斌（杜余桥的师傅）带领杜余桥、刘英、谭锡桥等3名工人到四盘区回风巷维修巷道。12时02分，朱万斌先行下井进行巷道维修前的准备工作。14时25分左右，杜余桥、刘英和谭锡桥先后入井作业。21时30分左右，完成当班工作任务后，朱万斌留在作业地点进行收尾工作，杜余桥、刘英、谭锡桥三人则提前离开。22时30分左右，杜余桥等3人到达副斜井井底并发出升井信号后，在甩车场交岔口向里约4米处等候升井（未按规定在井底人车等候室候车）。5月4日15时左右，跟车工邢保安到岗后未对卡轨人车进行全面检查也未进行一次空载实验，即开始作业。22时37分，安全矿长高玉祥乘坐卡轨人车入井。卡轨人车运行至约150米处时,卡轨轮松动与地面磨擦了约8米后脱落，沿副斜井向井底滚冲约240米，砸中杜余桥胸部导致事故发生。（二）现场应急响应及救援过程事故发生后，谭锡桥将杜余桥扶起来，刘英发现杜余桥腹部有一个直径20公分,厚度5公分的圆形铁盘,人已处于昏迷状态。22时40分，在附近巡检的电工许龙发现该情况后立刻跑到中央变电所向带班矿领导王强汇报，王强赶往事故现场了解情况后电话通知综掘队队长帅士兵，安全矿长高玉祥组织邢保安、刘英、谭锡桥等人将杜余桥抬上人车。22时50分，卡轨人车提升至井口。23时01分，掘进队值班班长李光水等人将杜余桥抬上救援车辆，送往黄陵矿业中心医院救治。23时50分，伤者杜余桥经抢救无效死亡。（三）事故应急处置评估情况事故发生后，现场作业人员立即向附近人员求助、开展救援,未贻误抢救时机，未造成次生事故。经公安机关核实当班入井人数46人，安全升井45人。（四）事故信息报告情况2023年5月4日22时45分，掘进队队长帅士兵在值班室接到王强关于事故的报告。帅士兵立即安排值班人员李光水到井口查看情况。22时57分，李光水在井口查看情况后向矿长何军宏汇报了事故情况。23时39分，何军宏向黄陵县煤炭局报告了事故情况。5月5日0时30分，黄陵县煤炭局向国家矿山安全监察局陕西局、延安市应急管理局报告了事故情况。（五）事故善后处置情况在黄陵县人民政府指导下，南川二号煤矿积极开展遇难人员家属安抚和赔偿工作，2023年5月10日，南川二号煤矿与遇难人员家属签订赔偿协议，遇难人员善后事宜处理完毕。四、事故基本要素（一）事故发生地点5月5日、6日，事故调查组先后2次下井对事故地点及周边巷道进行了全面勘察。根据现场勘察、谈话取证综合分析认定,事故发生地点为：副斜井与甩车场交叉口向里约4米处，距离副斜井井口约394米，距离井下甩车场信号打点器约17米，见图Io图1事故现场示意图（二）事故发生时间经事故调查组查阅工业视频、谈话取证综合分析认定，事故发生时间为：2023年5月4日22时40分。（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故造成1人死亡（杜余桥，男，汉族，45岁，出生年月月78年7月29日，初中文化，身份证号420323197807292835,湖北省竹山县人，掘进队支护工）。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故共造成直接经济损失187.5万元。（四）事故类别及等级依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为运输事故；依据生产安全事故报告和调查处理条例，本起事故等级为一般事故。五、事故原因及性质（一）直接原因未按规定进行检测检修的卡轨人车，在运行过程中卡轨轮脱落，沿副斜井向井底滚冲，将副斜井井底未在规定候车室等候升井的人员砸伤，导致本次事故发生。（二）间接原因1.安全生产主体责任落实不到位。一是关键少数履职不到位。实际控制人未认真履行相关安全生产管理职责，参与煤矿安全生产管理不够,对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位。二是各级安全人员配备不足。机电科科长学历不符合任职要求，机电科现有3名技术人员无任职、分工文件，也未取得安全生产知识和管理能力考核合格证,未配备专职设备检修人员；未按规程要求配备井底专职信号工，由跟车工代替井底信号工。三是安全管理制度混乱。该矿自行编制的安全生产责任制度汇编安全管理制度汇编操作规程汇编等部分内容与矿井实际不符,存在照抄照搬现象。四是安全管理人员岗位责任制落实不到位，矿井各级安全管理人员责任心不强，反“三违”不力，对长期存在的工人站在交岔口违规候车行为未予制止。2 .辅助运输管理混乱。一是设备管理制度缺失。未制定卡轨人车管理制度、日常维护保养制度和检修制度。二是安全风险分析研判不到位，未辨识出卡轨人车卡轨轮脱落伤人的安全风险。三是设备检测检验把关不严。委托不具有安全生产检测检验资质的单位对卡轨人车进行检测。四是卡轨人车日常使用、维护不规范。跟车工未按要求每班运人前空载运行一次，也未对卡轨人车进行全面检查；未按照卡轨人车使用说明书对卡轨轮组进行定期维护保养。五是技术规范执行有差距。副斜井巷道内多处轨道连接处间隙大于5毫米，不符合此型号的全路况卡轨人车说明书中两节轨道直接接缝不大于5毫米的要求。3 .安全教育培训不到位。一是安全培训管理制度执行不严，从业人员安全培训档案“一期一档”不健全。二是安全教育培训效果差，职工安全风险辨识能力不足，对卡轨人车运行期间潜在安全风险缺乏认知，遵章守纪意识薄弱，自保互保意识差。三是岗位人员技能培训不到位，矿井未分专业、分工种开展岗位培训I,跟车工对卡轨人车的结构、性能和检修内容不清楚，对操作规程不熟悉。四是师带徒制度流于形式，新工入职虽签订有师徒协议,但实习期间即安排新工独立上岗作业，师傅未起到安全监护作用。4 .安全监管有差距。一是驻矿盯守制度执行不到位。驻矿安监员履行工作职责不认真,未严格按照要求次数下井并做好记录,未参加煤矿矿长安全办公会、调度会，对煤矿存在的安全管理制度混乱、人员配备不到位等问题失察。二是安全监管执法不严不细。安全检查股编制的检查方案未按监管计划要求将煤矿主体责任落实纳入检查内容，安检站、局机关和执法大队对南川二号煤矿检查出的问题多为现场问题。（三）事故性质认定经调查认定，本起事故属于一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及对责任者处理建议（18人）（一）免于追究责任人员（1人）1.杜余桥，男，1978年7月出生，群众，南川二号煤矿综掘队支护工。安全风险辨识能力不足，安全自保意识差，违章进入危险区域候车，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。（二）建议移送司法处理人员（1人）1.邢保安，男，1970年9月出生，群众，南川二号煤矿跟车工，负责当班卡轨人车的安全运行和安全检查。未认真履行工作职责，未按要求每班运人前空载运行一次，也未对卡轨人车进行全面检查，对本起事故发生负有主要责任。建议移送司法机关调查处理。（三）建议给予党纪政务处分及行政处罚的企业人员（9人）L朱万斌，男，1970年11月出生，群众，南川二号煤矿综掘队班长、遇难人员师傅，负责本班组现场安全生产及徒弟的安全监护。未认真履行工作职责，班组安全管理不到位，师带徒制度执行不到位，对本起事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国劳动合同法第三十九条第三项规定,建议由南川二号煤矿与其解除劳动合同。2 .帅士兵，男，1968年9月出生，群众，南川二号煤矿综掘队队长，负责综掘队全面工作。未正确履行安全生产管理职责,对综掘队工人安全教育培训不到位，师带徒制度执行情况监督不严，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证3个月，并处上一年年收入（138000元）百分之三十的罚款，即罚款41400元。3 .李跃兵，男，1967年9月出生，群众，南川二号煤矿机电科科长，负责机电科全面工作。未正确履行安全生产管理职责,对卡轨人车及轨道日常使用、维护不规范，对跟车工管理不到位,卡轨人车使用期间安全风险分析研判不到位，对本起事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国劳动合同法第三十九条第三项规定,建议由南川二号煤矿与其解除劳动合同；依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，建议由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。4 .李晓辉，男，1973年2月出生，群众，南川二号煤矿调度室主任，负责调度室全面工作，协助安全矿长管理安全培训工作。未正确履行安全生产管理职责，安全培训管理制度执行不严,岗位人员技能培训不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入（82000元）百分之二十的罚款，即罚款16400元。5 .谢永锋，男，1975年7月出生，群众，南川二号煤矿安检科科长，负责日常安全管理。未正确履行安全生产管理职责，日常安全监督管理不到位，对工人站在交岔口附近候车违规行为失察，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月，并处上一年年收入（122000元）百分之二十的罚款，即罚款24400元。6 .高玉祥，男,1963年12月出生，群众，南川二号煤矿安全矿长。未正确履行安全生产管理职责，对分管科室工作监督落实不到位，对职工安全教育培训管理不到位，乘坐事故卡轨人车入井前，未对乘坐人车进行安全检查。对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（200000元）百分之二十五的罚款，即罚款50000元。7 .王强，男，1976年8月出生，群众，南川二号煤矿机电矿长、当班带班矿领导。未正确履行安全生产管理职责，对机电科工作检查落实不到位，卡轨人车管理制度缺失，维护保养不到位；设备检测检验把关不严，对本起事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（200000元）百分之三十的罚款，即罚款60000元。8 .何军宏，男，1971年3月出生，中共党员、黄陵县政协委员，南川二号煤矿法定代表人、矿长。未正确履行安全生产管理职责，机电运输系统岗位工及安全管理人员配备不足，安全管理制度混乱，职工安全教育培训不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十一条第一款规定，建议由所在党支部给予其党内警告处分；依据中华人民共和国安全生产法第九十五条规定，建议处上一年年收入（250000元）百分之四十的罚款，即罚款100OOO元。9 .宗江明，男，1968年4月出生，中共党员，南川二号煤矿实际控制人、安委会主任。未正确履行安全生产管理职责，参与煤矿安全生产管理不够，对煤矿各级领导干部履职情况监督检查不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十五条规定，建议处上一年年收入（350000元）百分之四十的罚款，即罚款140000yGo（四）建议给予党纪政务处分的公职人员（7人）1.刘文晨，男，1989年7月出生，群众，安检站驻矿安全监督员。履行驻矿安监员工作职责不到位，未严格执行黄陵县煤矿驻矿安全监督员实施细则相关规定，未严格要求煤矿执行安全管理制度，对煤矿安全规程等法规制度学习掌握不透彻，对煤矿存在的安全隐患问题未及时发现，未做到实时监督，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第六项、第四十五条第二项和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款，建议给予其政务警告处分。10 王军峰，男，1971年3月出生，群众，安检站驻矿安全监督员（组长）。未严格履行煤矿驻矿安全监督员管理办法，未严格执行黄陵县煤矿驻矿安全监督员实施细则相关规定，对煤矿安全规程等法规制度学习掌握不透彻，对南川二号煤矿的日常监督检查不够细致，存在漏洞和缺陷，未做到实时监督,对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第二项、第四十五条第二项和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款，建议给予其政务警告处分。11 张国锋，男，1970年12月出生，中共党员，安检站安检二股股长。监督驻矿安监员工作不全面不细致，安全监管执法存在缺项，制度执行存在漏洞，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第二项、第四十五条第二项和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款，建议给予其政务警告处分。12 苏克功，男，1971年3月出生，群众，黄陵县煤炭局安全检查股股长。履行煤矿安全监管职责不到位，安全监管执法不严不细，未结合年度执法计划要求编制检查方案，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第二项、第四十五条第二项和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款，建议给予其政务警告处分。13 郭喜锋，男，1975年10月出生，黄陵县煤炭局党委委员、安检站站长。监督检查驻矿安监员工作不到位，对煤矿安全检查、巡查工作中不严不细、督导不力，对安检站工作指导不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第二项、第四十五条第二项和中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第二款，建议给予其政务警告处分。14 康世强，男，1994年10月出生，黄陵县煤炭局副局长。履行带队下矿检查职责不严不细，对分管股室及业务指导督促不力，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第一项、第四十五条第一项和中华人民共和国公职人员政务处分法第十一条、第十二条，建议给予其批评教育处理。7李春延，男，1968年1月出生，黄陵县煤炭局党委书记、局长。履行煤矿安全监管职责不到位，在履职过程中对干部管理不到位、监管不严，对南川二号煤矿复工复产把关不严，对本起事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国监察法第十五条第一项、第四十五条第一项和中华人民共和国公职人员政务处分法第十一条、第十二条，建议给予其批评教育处理。（五）对事故责任单位的处理建议依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一项规定，建议对南川二号煤矿罚款70万元。责成其向黄陵县煤炭局作出书面检查。针对陕西环标违规将卡轨人车的检测工作转委托给内蒙古新安健的问题，建议移送陕西省应急管理厅按照相关规定进行处理；针对内蒙古新安健超出资质认可业务范围从事安全检测检验工作的问题，建议移送内蒙古自治区能源局按照相关规定进行处理。黄陵县煤炭局履行煤矿安全监管职责不到位，建议其分别向黄陵县委、县政府作出书面检查。七、事故防范措施（一）提高政治站位。全面学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神和安全生产十五条硬措施，树牢“两个至上”安全理念。清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到决策部署工作，把各项工作抓严抓实抓细，坚决防范遏制伤亡事故发生。（二）认真吸取事故教训。一是投资人、实际控制人要按规定落实主体责任，加大对煤矿安全生产的管理力度，配齐配强安全管理人员，彻底解决安全管理混乱、安全管理人员不足的问题。二是南川二号煤矿要深刻吸取本次事故教训，把制度完善落实在生产安全管理全过程和监督检查细节中，克服麻痹大意思想，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题。三是立即组织开展全面的隐患大排查和机电运输专项检查以及员工不安全行为的专项整治，认真排查各类不安全隐患、完善物的不安全状态、纠治人的不安全行为，对排查出的隐患、不安全行为和设备上的不安全状态要制定台账，按照隐患整改“五落实、五到位”的要求，逐项进行整改。（三）严格现场安全管理。一是进一步增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，确保工作现场职工安全作业。二是举一反三，加强对矿井安全管理，建立健全安全生产责任制度，建立提升系统安全管理制度，并严格落实日常制度执行及安全管理工作。三是充分研判潜在的安全风险，制定科学合理的安全风险管控措施，确定管控重点，明确管控责任，监督落实到位，提高全体职工安全素质和安全防范能力。（四）加强安全教育培训。一是认真组织职工安全教育培训I,不断增强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力。二是煤矿各级管理人员尤其是“关键少数人”要认真学习安全生产法律法规，树立法制思维，提高安全管理业务能力，坚持依法管矿、依法办矿，坚决杜绝违章指挥、违章作业等行为。三是一线职工要认真学习各项规章制度，形成按章作业的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。（五）加强煤矿安全监管。黄陵县人民政府及黄陵县煤炭局要认真吸取本次事故教训，严格贯彻落实上级有关煤矿安全生产的法律法规及决策部署，加快淘汰斜井人车运输工作进度。发挥好驻矿安全监督员驻矿盯守作用，强化安全监督检查，进一步堵塞漏洞和盲区，依法严厉打击煤矿企业主体责任不落实、工人违章作业等行为。定期会商、分析研判煤矿存在的突出问题，坚持煤矿隐患排查治理，落实煤矿重大隐患挂牌督办，坚决防范和遏制煤矿事故发生。黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故调查组2023年10月8日