旬阳市贡锑工业公司公馆贡锑矿_11.21_一般高处坠落事故调查报告.docx

旬阳市汞睇工业公司公馆汞睇矿"11.21"一般高处坠落事故调查报告2023年11月21日10时45分，旬阳市汞睇工业公司公馆汞铀矿在停产期间发生一起因工人井下安装安全通道铁梯时高处坠落的事故，造成2人经抢救无效死亡。事故发生后，安康市应急管理、旬阳市应急管理局按有关规定及时将事故信息上报省应急管理厅、国家矿山安全监察局陕西局，安康市应急管理局主要领导、分管领导立即赶赴事故现场，指导救援和善后工作。安康市委、市政府主要领导及相关分管领导分别作出批示。安康市政府决定对该起事故提级调查。11月22日，安康市政府成立了由市应急管局牵头，安康市纪委监委、检察院、公安局、人社局、自然资源局相关人员和非煤矿山专家组成的11.21”事故调查组，进驻旬阳市依法开展事故调查。事故调查组依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）矿山生产安全事故报告和调查处理办法等安全生产法律法规的相关规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查验资料、座谈了解等方式，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故相关责任单位及责任人做出了处理建议，提出了整改措施。现将事故调查情况报告如下。一、事故相关情况（）事故企业情况1.建设单位：旬阳市汞镇工业公司成立于1989年7月4日。现法人代表：刘庭江，注册资金：40万元，企业类型为内资企业法人，经营范围：汞镯矿产资源开发，矿产品销售，百货、矿业机械。统一社会信用代码91610928664104160M。该企业采矿许可证于2020年由安康市自然资源局核发，有效期2020年11月24日三2023年11月24日（编号C6109002010123120100961）o生产规模5万吨/年。安全生产许可证于2023年由省应急管理厅核发，有效期2023年5月12日至2025年3月31日（编号：陕FM安许证（2023）0084号）。许可范围：南矿带1#,北矿带1#地下开采。该公司现有工作人员50人。其中，管理人员11人，工程技术人员8人，环保专干2人。目前处于停产状态。2.施工单位。旬阳县翼腾伟德工程有限公司。该公司成立于2018年1月18日，法人代表：乔伟，注册资金：3360万元，企业类型为有限责任公司（自然人独资）,经营范围为一般项目：机械设备租赁、土方石工程施工；许可项目：各类工程建设活动、建筑劳务分包、消防设施工程施工、道路货物运输（不含危险货物）,统一社会信用代码91610928MA70NNJ68X。旬阳县翼腾伟德工程有限公司于2023年9月30日与旬阳汞锌工业公司签订非煤矿山外包工程安全生产管理协议，有效期为2023年9月30日至2024年9月30日，主要从事汞睇工业公司汞锦矿地下采矿工程施工。（二）事发矿山情况事发的公馆汞睇矿为旬阳市汞睇工业公司下属矿山，开采矿种为汞矿。该矿山共分为5个独立的生产系统，分别为北矿带1#系统、北矿带2#系统、南矿带1#系统、南矿带2#系统、南矿带3#系统。行政区划隶属旬阳市小河镇管辖，事发为北矿带1#系统。2023年8月19日，安康市生态环境局旬阳分局会同省生态环境厅对该采矿项目进行了执法检查，发现该矿在未取得年产5万吨环境影响评价手续的情况下，擅自开工建设的问题，2023年10月12日安康市生态环境局旬阳分局下达了责令停止建设通知书（安环旬发（2023）113号）,责令旬阳市汞睇工业公司立即停止建设，同时将该责令停止建设通知书抄送旬阳市自然资源局、应急局、小河镇人民政府、旬阳市生态环境保护综合执法大队。2023年11月4日，旬阳市应急管理局聘请非煤矿山专家对该矿开展隐患排查，并于11月10日向该矿下发了关于对事故隐患进行督办的通知，要求停产整改。经调查询问、调取事发矿山民爆物品使用和用电情况显示，该企业2023年无组织井下生产（开采）迹象。（三）事发矿山项目情况1.项目概况（1）项目名称：旬阳县汞铺工业公司公馆汞睇矿北矿带1#系统地下采矿工程;(2)法人单位：旬阳县汞睇工业公司；(3)建设地点：旬阳市小河镇；(4)生产规模：共5万吨/年(北矿带1#系统为4万吨/年)；(5)开采方式：地下开采；(6)开拓方式：平胴一溜井开拓；(7)开采矿种：汞矿；(8)采矿方法：浅孔留矿法；2 .项目背景公馆汞铺矿始建于1988年10月，由矿山自行设计，利用原勘探平碉工程进行采矿，设计生产规模1.8万吨/年。由于产业政策变化及矿山发展需要，2015年5月企业重新核实资源量并提交了陕西省汞睇工业公司资源储量核实报告，2015年6月由安康市国土资源局予以备案。2016年8月11日取得新的采矿许可证，生产规模为5万吨/年。2016年12月由陕西九州安全评估咨询有限公司编制了安全预评价报告，2017年3月由中北工程设计咨询有限公司编制了初步设计及安全设施设计，2017年3月31日通过了原安康市安全生产监督管理局组织的设计审查(安市安监管函【2017】73号)，并批准开工建设(安市安监管通字【2017】18号)。北矿带1#系统1325m-1475m在施工过程中发现矿石品位低，接近地表，岩石结构不稳，经原旬阳县国土资源局同意，北矿带1#系统(1325m-1475m)以上资源暂不利用。在征得原设计单位同意，2018年7月企业委托陕西宇泰建筑设计有限公司编制了旬阳县汞睇工业公司公馆汞睇矿南矿带1#和北矿带1#系统安全设施设计（变更），于2018年12月14日通过了原安康市安全生产监督管理局组织的设计审查（安市安监管函2018342号）。该项目由温州锐峰矿山建设有限公司承建，西安煤炭建设监理中心对施工过程进行监理，2017年4月2日开工建设，2018年11月30日全面竣工。2018年12月委托咸阳诚信安全技术服务有限公司编制了旬阳县汞铺工业公司公馆汞锦矿南矿带1#系统、北矿带1#系统地下采矿工程安全设施验收评价报告，2019年1月18日通过安全设施竣工验收。2019年4月15日取得安全生产许可证，编号：（陕安）FM安许证0021,发证机关：安康市应急管理局，有效期至：2022年4月14日，许可范围：南矿带1号系统和北矿带1号系统；2023年5月12日取得安全生产许可证，编号（陕）FM安许证20230084号，发证机关:陕西省应急管理厅，有效期至：2025年3月31日，许可范围：南矿带1号系统和北矿带1号系统。3 .开采现状设计北矿带1#系统采用平胴一溜井开拓，自上而下设置1325m回风平胴（PD26）、1265m盲中段、1210m中段、1155m盲中段、1100m盲中段、1045m盲中段、985m主运输中段。目前已施工有985m主运输平碉、121Om中段、1265m盲中段和1325m回风巷，现主要生产中段为121Onl中段。主运输平胴后由3t电机车牵引翻斗式YFeO.5（6）矿车运出地表卸载。FKCDZ（DK45）-6No12型主风机安装在1325m回风平胴口。（四）死亡人员基本情况丁仕良，男，汉族,现年52岁，1971年6月29日出生，身份证号码：612429197106294273,户籍地：陕西省旬阳市小河镇铁厂村54号。李富祥，男，汉族，现年46岁，1977年1月9日出生，身份证号码：61242919770109425X,户籍地：陕西省旬阳市小河镇铁厂村76号。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2023年11月21日，旬阳县翼腾伟德工程有限公司公馆汞睇矿项目部在开完早会后，安全生产矿长郭正勇安排当天代班班组熊英富（代班）、丁仕良、李富祥三人巡查、检修旬阳市汞睇工业公司北1#系统985矿洞内设备设施情况，未安排安全员陪护下井。8时40分左右，熊英富、丁仕良、李福祥三人佩戴安全帽、携带铁质梯子和检维修工具进入985矿洞内进行巡查，准备检修一处风井，途径1045中段天井处必须跨过一处溜矿洞，但该溜矿洞上侧梯子缺失。随即三人准备在该处悬挂梯子，三人商量由熊英富去取铁梯，丁仕良、李富祥二人先处理天井底板黄泥，待铁梯取来后对梯子进行安装固定。丁仕良、李富祥二人（均未佩戴安全带）在处理天井底板黄泥过程中，由于斜井坡度较大，又有渗水，斜井底板一块约20Cm泥块脱落砸中正在清理天井底板黄泥的李富祥，李富祥被泥块砸中后拖带着丁仕良一同跌落坠入溜矿井旁边的废弃探矿的井底。（二）事故救援情况事故发生后，熊英富见丁仕良、李富祥二人跌入井底后，迅速下往井底查看两人情况，将两人扶起靠至墙边后立即打电话进行呼救。旬阳县翼腾伟德工程有限公司负责人罗培智在9时30分左右接到救援电话，迅速安排人员前往核实、救援，10时30分左右其将此情报告旬阳市汞睇工业公司驻公馆矿矿长熊英贵，熊英贵到现场核实后于11时左右将此事报告公司法人刘庭江，因刘庭江电话未能打通，随即向公司办公室主任黄小虎报告，后由黄小虎面报刘庭江。10时左右，当地群众杨武东等六人陆续赶到事发现场，将丁仕良、李富祥二人从矿洞内救出，分别送往安康市中医院和镇安县医院进行抢救。因伤势较重，丁仕良、李富祥先后于当日20时02分、20时35分经抢救无效死亡。（三）善后处置情况事故发生后，市委市政府高度重视。市委副书记、市长王浩，市委副书记、副市长高晶华，市委常委、副市长陈晖分别对事故处理和善后工作作出了批示要求。11月22日省应急管理厅副厅长田斐一行于赶赴事发现场，指导做好善后处置、事故调查、开展全市非煤矿山领域安全生产督查检查等工作。11月27日国家矿山监察局陕西分局副局长申旭平召开视频会议，传达了省委常务、副省长王晓对事故的批示要求，听取安康市应急管理局和旬阳市政府有关情况汇报，就事故调查和非煤矿山监管工作提出要求。11月28日，国家矿山安全监察局陕西局一级巡视员刘誉一行来到旬阳市，查看了事发现场，对旬阳市非煤矿山监管工作进行督导检查，指导事故调查工作。11月22日上午，安康市政府召开全市安全生产警示紧急视频会议，听取旬阳市关于事故有关情况的汇报，通报了市级党政领导包抓安全生产工作和全市非煤矿山工作情况，并对下一步安全生产工作进行强调部署。事故发生后，旬阳市汞睇工业公司积极配合事故调查处理工作，迅速筹集资金做好善后工作，分别于2023年11月22日、24日与两名死者家属达成协议，善后工作处理完毕。三、事故现场勘查情况根据批准的安全设施设计，该矿回风井为阶梯状，自上而下有：1325m-1210m>1210m-1155m>1155m-1100m>1100m-10451045m-985m共5个中段。本起事故发生在7172号勘探线之间、1100m-1045m回风天井与1045m盲中段交汇处（见事故位置示意图）。tWUUI经事故调查组专家现场勘查，1100m-1045m回风天井断层、裂隙较发育，裂隙中碎石、粉质粘土等遇水软化成泥质状，回风井底板多处被黄泥覆盖。1100m-1045m回风井倾角近60o,1045m水平以下废弃探矿井井深约20m,倾角近80。,1450m中段平巷与回风井交汇处井口未设防护栏和安全网，作业点距井底（坠落基准面）深约21%作业人员丁仕良、李富祥在未佩戴安全带的情况下处理天井底板黄泥，准备悬挂梯子。由于斜井坡度较大，又有渗水，斜井底板约20Cm粒径的块状泥团脱落，砸中正在作业的丁仕良和李富祥，致使二人坠入旁边废弃的探矿井底。四、事故损失情况。本次事故造成丁仕良、李富祥2人死亡，直接经济损失275万元（主要有丧葬费、抚恤金、其他善后处理费用）。五、事故发生的原因（1）直接原因经调查分析，本起事故的直接原因是：旬阳县翼腾伟德工程有限公司在未向监管部门和旬阳市汞铺工业公司报告的情况下，擅自组织三名工人下井开展检修，在未佩戴安全绳的情况下，盲目作业，加之回风巷地面湿滑，视线不良，场地狭窄，开展检修和登高作业，被斜井底板脱落泥块砸中，导致二人跌落坠入旁边废弃探矿井底，是导致本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.旬阳县翼腾伟德工程有限公司安全生产主体责任不落实，登高作业未进行审批，未对员工进行安全教育，危险作业未落实安全管理人员进行现场监管，对作业现场风险辨识不到位，未采取相应的安全措施。现场作业人员安全意识淡薄，存在违反安全操作规程行为。2 .旬阳市汞睇工业公司安全生产管理责任落实不到位，在停产停工期间对矿山监管不力，任由承包单位擅自违规安排下井作业；未落实停产停工矿山安全管理措施，未采取有效措施防止人员擅自下井作业；未认真组织检查事发矿山安全生产状况，未采取有效措施消除事故隐患，安全教育培训不扎实；存在“以包代管响题。3 .小河镇人民政府和旬阳市有关矿山监管部门未及时发现该企业安全生产管理方面存在的问题，属地管理和行业监管责任落实不到位。（三）事故性质认定经事故调查组调查认定，旬阳市汞睇工业公司公馆汞睇矿“11.21”事故，是一起由于违章冒险作业导致的一般高处坠落生产安全责任事故。六、事故责任单位及责任人员责任追究建议（一）不予追究（2人）丁仕良、李富祥安全意识淡薄，高处作业未佩戴安全防护措施（安全绳）且未确保作业环境安全的情况下，盲目作业。鉴于2人在事故中死亡，不予追究责任。（二）建议追究刑责（1人）旬阳市汞睇工业公司、旬阳县翼腾伟德工程有限公司安全矿长郭正勇，在事故单位停产停工期间，未向监管部门和旬阳市汞锦工业公司报告，擅自组织三名工人下井开展检修，是本次事故发生的重要原因。建议移送司法部门追究其刑事责任。（三）事故责任单位及相关人员责任追究建议（2家单位、9人）1 .旬阳县翼腾伟德工程有限公司安全生产主体责任不落实，登高作业未进行审批，未对员工进行安全教育，危险作业未落实安全管理人员进行现场监管，对作业现场风险辨识不到位，现场安全管理不到位，采掘施工单位疏于管理，安全理念树立不牢，在危险作业现场未采取有效安全措施，对本起事故发生负有直接管理责任。依据安全生产法第一百一十四条规定，建议由旬阳市应急管理局给予旬阳县翼腾伟德工程有限公司罚款50万元的行政处罚。2 .旬阳市汞锦工业公司安全生产管理责任落实不到位，在停产停工期间对矿山监管不力，任由承包单位擅自违规安排下井作业，未落实停产停工矿山安全管理措施，未采取有效措施防止人员擅自下井作业，未认真组织检查事发矿山安全生产状况，未采取有效措施消除事故隐患，安全教育培训不到位，安全监督管理不到位，在停产期间对施工队伍监管不严，安全主体责任未落实，存在“以包代管”问题，对本起事故发生负有直接管理责任。依据安全生产法第一百一十四条规定，建议由旬阳市应急管理局给予旬阳市汞锚工业公司罚款50万元的行政处罚。3 .旬阳市汞睇工业公司法定代表人刘庭江，未认真履行安全生产主体责任和安全管理责任，未认真开展生产安全事故隐患排查、巡查和检查工作，对本起事故发生负有直接安全管理责任。依据安全生产法第九十五条规定，建议由旬阳市应急管理局给予刘庭江上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。4 .旬阳县翼腾伟德工程有限公司法定代表人乔伟，未履行安全生产主体责任和安全管理责任，未有效组织实施本单位安全生产规章制度，未组织开展生产安全事故隐患排查、巡查和检查工作，对旬阳市汞睇工业公司公馆汞睇矿建设项目日常管理存在失管行为，对本起事故发生负有直接安全管理责任。依据安全生产法第九十五条规定，建议由旬阳市应急管理局给予乔伟上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。5 .旬阳县翼腾伟德工程有限公司主要负责人罗培智，未履行安全生产主体责任和安全管理责任，未有效组织实施本单位安全生产规章制度，未组织开展生产安全事故隐患排查、巡查和检查工作，未认真组织开展人员安全教育培训工作，对本起事故发生负有直接安全管理责任。依据安全生产法第九十五条规定，建议由旬阳市应急管理局给予罗培智上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。6 .旬阳市汞睇工业公司矿长熊英贵，未认真履行矿长全盘安全生产管理职责，疏于现场管理，对三名工人下井情况失察失管，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、废弃探矿井未封堵、安全防护措施（防坠网）缺失等现场隐患问题监管缺失，对本起事故发生负有直接安全管理责任。依据安全生产法第九十六条规定，建议由旬阳市应急管理局给予熊英贵上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。7 .旬阳市汞睇工业公司安全生产矿长余益刚，未认真履行安全矿长安全生产管理职责，疏于现场管理，对三名工人下井情况失察失管，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、废弃探矿井未封堵、安全防护措施（防坠网）缺失等现场隐患问题监管缺失对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据安全生产法第九十六条规定，建议由旬阳市应急管理局给予余益刚上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。8 .旬阳市汞镯工业公司安全员孙启胜，未认真履行安全员职责，疏于现场管理，对三名工人下井情况失察失管，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、废弃探矿井未封堵、安全防护措施（防坠网）缺失等现场隐患问题监管缺失，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据安全生产法第九十六条规定，建议由旬阳市应急管理局给予孙启胜上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。9 .旬阳县翼腾伟德工程有限公司安全员程良波，未认真履行安全员职责，疏于现场管理，对三名工人下井情况失察失管，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、废弃探矿井未封堵、安全防护措施（防坠网）缺失等现场隐患问题监管缺失，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据安全生产法第九十六条规定，建议由旬阳市应急管理局给予程良波上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。10 .旬阳县翼腾伟德工程有限公司安全员郭佳波，未认真履行安全员职责，疏于现场管理，对三名工人下井情况失察失管，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、废弃探矿井未封堵、安全防护措施（防坠网）缺失等现场隐患问题监管缺失，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据安全生产法第九十六条规定，建议由旬阳市应急管理局给予郭佳波上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。IL旬阳县翼腾伟德工程有限公司安全员李永兴，未认真履行安全员职责，疏于现场管理，对三名工人下井情况失察失管，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、废弃探矿井未封堵、安全防护措施（防坠网）缺失等现场隐患问题监管缺失，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据安全生产法第九十六条规定，建议由旬阳市应急管理局给予李永兴上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。（四）属地政府相关人员责任追究建议（4人）1 .旬阳市常务副市长刘仁卫，作为分管旬阳市安全生产工作领导，汲取中正矿业的“4.17”冒顶事故教训不够深刻，改进措施不够得力，督促属地和行业安全监管工作落实不到位，强化行业安全监管和防范化解安全风险方面成效不明显，承担“促进一方发展，保一方平安”的政治责任履行不到位，对本起事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限，由安康市人民政府对刘仁卫同志进行约谈。2 .旬阳市小河镇党委书记余冉，贯彻落实上级党委政府关于安全生产的决策部署和指示精神不到位，未严格督促落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，履行安全生产“三管三必须”不力,承担“促进一方发展，保一方平安”的政治责任履行不到位，对本起事故发生负有属地监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对余冉同志立案调查，拟给予诫勉谈话。3 .旬阳市小河镇副镇长胡仁科，对旬阳市汞睇工业公司公馆汞睇矿日常监管不力，属地监管职责履行停留于表面，督促指导企业落实安全生产主体责任成效不明显，对停产停建矿山企业常态化监督检查力度不够，存在监管责任落实不到位等问题，对本起事故发生负有直接监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对胡仁科同志立案调查，拟给予政务警告处分。4 .旬阳市小河镇安环办干部杨冷，对旬阳市汞锦工业公司公馆汞锌矿日常监管成效不明显，对停产停建矿山企业常态化监督检查不细不实，存在监管责任落实不到位等问题，属地监管职责履行停留于表面，安全监管业务能力不强，检查流于形式，对事故单位停产停业期间落实值班值守情况失察失管，对本起事故发生负有直接监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市小河镇纪检部门对杨冷同志立案调查，拟给予警告处分。（五）监管部门相关人员责任追究建议（6人）1.原旬阳市应急管理局党委书记、局长李举臣，作为旬阳市安全生产监管部门主要负责人，贯彻落实上级党委政府关于安全生产的决策部署和指示精神不到位，未认真督促实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“负责非煤矿山安全生产监督管理工作”等职责，对本起事故发生负有重要的领导责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对李举臣同志立案调查，拟给予政务警告处分。2 .旬阳市自然资源局党组书记、局长黄涛，作为旬阳市矿山领域监管部门主要负责人，贯彻落实上级党委政府关于安全生产的决策部署和指示精神不到位，未认真督促落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“指导、督促本行业生产经营单位以及安全管理工作，履行安全生产管理职责，落实安全生产主体责任及安全生产保障措施”等职责，对本起事故发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对黄涛同志，给予诫勉谈话。3 .旬阳市应急管理局党委委员、副局长汪波，贯彻落实上级党委政府关于安全生产的决策部署和指示精神不到位，未认真督促实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“负责非煤矿山安全生产监督管理工作”等职责，对本起事故发生负有重要监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对汪波同志立案调查，拟给予记过处分。4 .旬阳市自然资源局党组成员、副局长王中侠，贯彻落实上级党委政府关于安全生产的决策部署和指示精神不到位，未认真督促落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“指导、督促本行业生产经营单位以及安全管理工作，履行安全生产管理职责，落实安全生产主体责任及安全生产保障措施”等职责，对本起事故发生负有行业监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对王中侠同志立案调查，拟给予政务警告处分。5 .旬阳市应急管理局矿山股股长周衡，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“负责非煤矿山安全生产监督管理工作”等职责，对本起事故发生负有直接监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对周衡同志立案调查，拟给予政务警告处分。6 .原旬阳市自然资源局矿管股股长翁明满，在任旬阳市自然资源局矿管股股长期间，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“指导、督促本行业生产经营单位以及安全管理工作，履行安全生产管理职责，落实安全生产主体责任及安全生产保障措施”等职责，对本起事故发生负有直接监管责任。建议按照干部管理权限，由旬阳市纪委监委对翁明满同志立案调查，拟给予政务警告处分。（六）其他建议1.旬阳市人民政府对中正矿业的“4.17”冒顶事故教训的汲取不够深刻，改进措施不够得力，督促属地和行业安全监管工作落实不力，强化行业安全监管和防范化解安全风险方面成效不明显。责成旬阳市人民政府深刻反省，向安康市人民政府作出深刻检查。2 .旬阳市小河镇人民政府安全生产属地监管责任落实不到位，对旬阳市汞镇工业公司公馆汞镯矿日常监管不力，属地监管职责履行停留于表面，安全监管人员业务能力不强，检查流于形式，督促指导企业落实安全生产主体责任成效不明显，对停产停建矿山企业常态化监督检查力度不够，存在监管责任不实等问题，对本起事故发生负有属地监管责任。建议责成旬阳市小河镇人民政府向旬阳市人民政府作出深刻书面检查。3 .旬阳市应急管理局作为矿山领域安全监管部门，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“负责非煤矿山安全生产监督管理工作”等职责，对停产停建矿山企业常态化监督检查力度不够，存在监管责任落实不到位等问题，对本起事故发生负有主要安全监管责任。建议责成旬阳市应急管理局党委班子向旬阳市人民政府作出深刻书面检查。4 .旬阳市自然资源局作为矿山领域监管部门，未严格履行旬阳市委办、政府办关于印发旬阳市安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知（旬办字（2023）21号）中明确的“指导、督促本行业生产经营单位以及安全管理工作，履行安全生产管理职责，落实安全生产主体责任及安全生产保障措施”等职责，对停产停建矿山企业常态化监督检查力度不够，存在监管责任落实不到位等问题，对本起事故发生负有主要监管责任。建议责成旬阳市自然资源局党委班子向旬阳市人民政府作出深刻书面检查。七、事故防范和整改措施建议旬阳市汞镯工业公司公馆汞镯矿“11.21”事故暴露出四个方面的主要问题。一是矿工安全意识差，高处作业不系安全带，风险意识淡薄，存在违章冒险作业；二是现场安全管理不到位，采掘施工单位疏于管理，安全理念树立不牢，在危险作业现场未采取有效安全措施，存在盲目蛮干；三是企业安全监督管理不到位，在停产期间对采掘施工队伍监管不严，安全主体责任未落实；四是属地政府和行业监管部门对停产停建矿山企业常态化监督检查力度不够，存在监管责任落实不到位等问题。旬阳市人民政府和相关行业监管部门以及辖区企业应当深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，不断强化安全生产责任制落实，强化作业人员的安全意识、责任意识，认真组织开展专项行动，扎实落实省市安全管理要求，进一步细化工作措施，夯实监管责任，消除各类隐患。为切实落实企业安全生产主体责任和相关单位的监管职责，有效防范类似事故再次发生，进一步抓好安全生产工作，提出以下措施建议：（一）不断提高政治站位。旬阳市各级党委政府及其相关部门要提高政治站位，深刻学习领会、认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，坚守”发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，统筹发展和安全，时刻保持高度警惕，对标对表找差距抓落实，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉，坚决扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要清醒认识现阶段非煤矿山安全生产形势的严峻性和复杂性，坚决客服麻痹侥幸思想，深刻汲取中正矿业“4.17”冒顶事故和汞睇工业公司“11.21”高处坠落事故教训，举一反三，有效防范化解各类安全生产风险，坚决遏制非煤矿山生产安全事故，切实维护人民群众生命财产安全。（二）不断加强监管能力建设。旬阳市各级党委政府及其相关部门要认真学习、宣贯、领会中办国办关于进一步加强矿山安全生产工作的意见，尽快研究制定配套政策措施，强化落实地方党政领导干部安全生产责任制规定，以高度的政治责任感，狠抓工作落实。要细化形成职责清单和重点工作清单，落实党委主要负责人亲自上手研究加强安全生产监管部门领导班子建设、干部队伍建设和机构建设，政府主要负责人亲自组织开展安全生产巡查、考核等工作，推动加强专业化安全监管执法队伍建设。采取聘用技术检查人员、聘任社会监督人员以及政府购买技术服务等方式，着力解决执法队伍专业人员数量不够、专业背景不齐等老大难问题。（三）不断强化企业安全管理。旬阳市各级党委政府及其相关部门要进一步压实企业安全生产主体责任，严格落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任；企业要进一步健全完善安全管理机构，适时修订安全管理制度，严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立风险清单台账，制定并落实管控措施，切实把安全生产责任和各项规章制度落实到具体岗位和人员，全面提升企业安全管理水平。（四）不断强化安全教育培训。相关生产经营单位单位要不断强化从业人员安全教育培训，抓好企业从业人员的三级培训教育工作，制定科学的培训计划，突出重点培训内容，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作规程，熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，提高从业人员自我防范意识。（五）强化施工单位管理。旬阳市各级党委政府及其相关部门要督促非煤矿山企业严把施工单位资质关，及时清退不具备安全生产条件的施工队伍，着力整顿管理混乱的施工队伍；相关生产经营单位要按照非煤矿山外包工程安全管理暂行办法，严格落实对外包施工单位的统一管理职责，强化对外包工程统一的现场检查和监督考核。相关监管部门要发扬斗争精神，建立非煤矿山行业跨部门联动执法检查机制，彻底清理整顿管理混乱的矿山外包工程项目部，坚决打击违章指挥或者强令施工单位及其从业人员冒险作业的违法行为。（六）加强危险作业管理。相关生产经营单位要不断加强危险作业管理，依法制定本单位危险作业管理制度，明确票证审批、资格审核、现场管理、作业报告等内容。强化危险作业许可审批机制，加强危险作业人员安全教育培训，严格危险作业人员管理,强化危险作业人员个人防护措施，按照规定配备安全防护设备、应急救援装备，设置安全警示标志。严格落实作业现场安全风险辨识、指定专人对作业活动进行统一指挥，对作业方案、应急措施、作业票证等进行现场查验，确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配戴的劳动防护用品等符合安全作业要求。实施危险作业前，要结合危险作业种类、作业环境、作业人数以及可能造成的事故类型、事故后果等因素进行综合研判，依法制定作业方案和应急措施，办理危险作业审批手续，向作业人员进行安全技术交底，做好作业现场应急准备工作。