贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿“1·19”较大中毒事故调查报告.docx

贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿“119”较大中毒事故调查报告2021年1月19日3时19分，贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿（以下简称“瑞丰煤矿”）11204切眼上口钻场发生一起中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失454万元。事故发生后，应急部副部长、国家矿山安监局局长黄玉治，省委书记堪贻琴、时任代省长李炳军、常务副省长李再勇、副省长陶长海分别作出批示；贵州煤矿安监局、省能源局、省应急厅,毕节市委、市政府有关负责同志作出要求或赶赴现场指挥事故抢险救援及事故调查工作。毕节市相关部门、贵州煤矿安监局毕节分局、大方县政府及相关部门负责同志立即赶赴现场开展事故抢险救援和善后处理工作。1月20日，依照国家有关规定和国家矿山安监局要求，由贵州煤矿安监局牵头组织事故调查。成立了贵州煤矿安监局副局长赵九利任组长，毕节市政府副秘书长周选明、贵州煤矿安监局事故调查处处长张秀芳、贵州煤矿安监局毕节分局局长石坚胜、毕节市能源局局长鲁茂言任副组长，贵州煤矿安监局、贵州煤矿安监局毕节分局和毕节市能源局、应急局、公安局、总工会等相关部门人员为成员的事故调查组。事故调查组聘请有关方面的专家，组成专家组对事故直接原因技术进行了调查鉴定。事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。毕节市纪委监委成立追责调查组，对相关政府部门和公职人员开展独立调查，提出了对相关政府部门和公职人员的处理意见。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）上级集团公司概况贵州众一金彩黔矿业有限公司（以下简称为“金彩黔矿业公司”）为瑞丰煤矿的上级集团公司，于2012年10月16日成立，类型为有限责任公司。其统一社会信用代码：91520000055029062K,营业期限：2012年10月16日至长期；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字2359）,有效期为2018年7月4日至2021年7月3日。金彩黔矿业公司为具备贵州省煤矿兼并重组主体资格的企业。按照贵州省煤矿企业兼并重组工作小组办公室贵州省能源局关于对贵州众一金彩黔矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2014）19号）意见，金彩黔矿业公司煤矿兼并重组方案实施完成后，保留主体矿井6处，规模为285万tao金彩黔矿业公司配备了“五职经理”、有关安全生产管理和专业技术人员，设置了安全生产管理机构，直接从事煤矿安全生产管理的相关岗位人员共计30人。主要管理人员分工情况为：法定代表人、董事长颜本福，主持董事会全面工作；总经理刘伏生，主持公司全面工作；总工程师董假义，负责技术、“一通三防”工作，分管技术部、通防部;安全副总经理刘木林，负责安全监督管理和矿山救护管理工作，分管安全部；生产副总经理吴献华，负责生产管理、机电管理、基建等工作，分管生产部、机电部、基建部；通防副总工程师兼大方片区技术负责人肖平川；地测副总工程师于建泓；采掘副总工程师方和兵；机电副总工程师聂明勇。金彩黔矿业公司设置有5个煤矿安全生产管理职能部门，其中：安全部（下设矿山救护中队）负责煤矿安全生产检查、指导、监督工作，部长华国进；生产部（调度中心）负责煤矿生产组织工作，对煤矿生产情况进行统一调度指挥，部长陈恒；技术部（设计室）负责煤矿采掘设计方案审查工作，指导煤矿技术管理工作,部长方和兵；通防部（监控中心）负责煤矿通防设计及瓦斯治理有关评价报告的审查及批复、指导煤矿通防管理工作，部长孔米春；机电部负责煤矿机电运输安全管理和检查指导工作，部长聂明勇。（二）事故煤矿基本情况1.煤矿概况瑞丰煤矿位于大方县星宿乡龙山村境内，矿井设计生产能力为45万tao矿区面积2.2381km2；开采深度+1540m+1950m;矿井瓦斯等级公告为高瓦斯矿井。其统一社会信用代码：9152000075019748XT,营业期限：2007年7月26日至长期；采矿许可证编号：C5200002011111120120557,有效期为2017年12月至2037年12月；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2663）,有效期为2020年1月15日至2023年1月14日。根据贵州省煤矿企业兼并重组工作小组办公室贵州省能源局关于对贵州众一金彩黔矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2014）19号）意见，瑞丰煤矿为金彩黔矿业公司煤矿兼并重组主体保留矿井，兼并重组升级改造拟建规模为45万ta,已于2020年1月完成兼并重组升级改造。2 .煤矿安全管理机构设置和人员配备瑞丰煤矿配备了“五职矿长”“五职技术员”等安全生产管理和专业技术人员，设置了安全生产管理机构。主要管理人员及分工情况为：矿长吴先卿，负责安全生产管理全面工作；总工程师刘玲书，负责“一通三防”和技术管理工作；生产副矿长龙显霞，负责生产管理工作；安全副矿长吴少华,负责安全管理工作；机电副矿长龙凯，负责机电运输安全管理工作；采掘副总工程师龙吉然，地测副总工程师鄢家刚，安全副总工程师陈卫，通防副总工程师王文胜，机电副总工程师邓瑞志。安全生产管理职能部门：生产科负责生产管理工作，科长龙吉然；技术科（地测科）负责技术管理、地质测量和防治水技术管理工作，科长鄢家刚；安全科负责安全监督、检查工作，科长陈卫；通防科负责“一通三防”管理工作，科长王文胜；机电运输科负责供电、电气及机电设备安装和提升运输管理工作，科长邱志超；监控调度室负责生产、安全指挥工作，并行使安全生产、调度指挥权，负责人龚近伍。持有资格证的特种作业人员情况：安全员18人、瓦斯抽采工7人、监测监控员8人、防突工4人、瓦检员16人、提升绞车司机3人、爆破员3人、电工6人、采煤机（掘进机）司机5人、探放水工16人。3 .资源条件和灾害情况瑞丰煤矿井田范围内可采煤层为5层，分别为4、9、12、13、14煤，保有资源储量1799万t。经鉴定或评估，瑞丰煤矿9煤在+1710-+174Im标高范围内无突出危险性，开采标高+171Om以上的12煤层、13煤层均无突出危险性。经鉴定，9煤、12煤、13煤自燃倾向性等级均为HI类（不易自燃），均无煤尘爆炸性。4 .安全生产系统和采掘布置矿井采用平碉-暗斜井开拓方式，布置有主平碉、副平碉、行人平嗣、回风平碉四条井筒，井口标高分别为+1833.16m、+1832.98m.+1832.81m、+1832.56mo划分为一个水平、两个采区开米，水平标高+171OnIo一米区布置在+171OnI标高以上，布置有运输上山、轨道上山、行人上山、回风上山，在井底+171OnI标高布置有下部车场和水仓。矿井采用中央并列抽出式通风，主要通风机型号为FBCDZNq22,功率为2×132KWo矿井安装了2BEC-62型高、低负压瓦斯抽采系统，KJ70X型煤矿安全监控系统。供电“双回路”分别引自百纳IlOKV变电所和百纳35KV变电所。事故发生时，井下布置有11205综采工作面，11204回风巷反掘、11204回风巷、11303回风巷、11303运输巷专回、14煤运输上山共5个掘进工作面。（三）事故区域及事故地点概况事故发生在11204切眼上口钻场（11206探煤巷钻场）处，该钻场布置在12煤中，煤层平均厚度L4%平均倾角9。12煤上距9煤20.4925.02m,平均间距22.97m,9煤平均煤厚2.2m；12煤下距13煤5.3612.56%平均间距9.13m,13煤平均厚度L8m。11204切眼上口顶板完整，采用锚杆+锚网+梯子梁支护，巷道高度2.6mo事故区域均按规定安设有甲烷、一氧化炭等环境气体监测传感器。（四）与事故有关的工作安排情况煤矿计划在2022年回采11206采煤工作面，11206采煤工作面为11204采煤工作面下一区段（采用区段上行式开采），11206采煤工作面下伏11302采煤工作面于2020年3月回采完毕，11204采煤工作面及11206采煤工作面上覆9煤均于2016年回采完毕。1月8日，煤矿编制11206探煤巷钻孔施工安全技术措施，考虑11302采煤工作面回采时留有煤柱，计划在11204切眼上口布置钻场，先对煤柱上部11206探煤巷所在区域进行瓦斯治理，设计施工17个瓦斯抽采钻孔，孔深80%之后再施工宽3m、长50m的11206探煤巷，查看11302采煤工作面回采后对12煤的破坏情况。该措施设计选用ZDY1250全液压钻机进行钻孔施工，其中第六条第（四）项规定“严禁施工干钻1月17日中班开始施工钻孔，至1月19日零点班发生事故时，完成1个探放水钻孔（孔深105m）、4个瓦斯抽采钻孔施工（孔深分别为82.5m、82.5m.84m>82.5m）,第5个瓦斯抽采钻孔施工至第30根钻杆（孔深约为22.5m）°二、事故发生经过及抢险救援、上报情况（一）事故发生经过1月19日零点班，地面无值班矿领导，监控值班员柳兰，调度值班员龚近伍。1月18日23时30分，安全副矿长吴少华主持召开1月19日零点班班前会，共安排47人入井。其中：掘进队班长赵虎进率掘进工刘习华、龙勇到11204回风巷反掘工作面掘进作业；皮带机司机杨国盐、杨学贵、赵应分别在回风巷反掘口（切眼上口）、切眼下口、运输巷口开皮带；打钻队打钻工王安平、李恒到11204切眼上钻场处施工瓦斯抽采钻孔；瓦检员吴亿初负责11204回风巷反掘工作面瓦斯检查工作。煤矿安排无带班资格的各科长携带相关矿级管理人员带班矿领导专用人员位置监测识别卡入井，事故当班实际无矿领导带班下井，机电科长邱志超携带机电副矿长龙凯的带班矿领导专用人员位置监测识别卡入井。1月19日O时8分左右，王安平、李恒两人均佩戴自救器到达11204切眼上口钻场处，0时11分左右开始作业，2时28分左右开始施工6号钻孔,3时14分左右,进钻30根钻杆约22.5m时，钻孔内有强烈刺激性气味的气体涌出。3时15分，李恒在回风巷反掘打电话向调度室汇报钻孔内有臭鸡蛋味气体涌出。3时19分，王安平被熏晕倒地，李恒再次汇报“打到臭鸡蛋味,有人晕倒”，调度室龚近伍接到该异常情况汇报后，未下令撤人,也未要求采取任何应急措施，随即电话报告了矿长吴先卿、总工程师刘玲书、通防副总工程师王文胜等人，通知打钻队队长杨吉元了解情况；打电话至井下变电所找到瓦检员吴亿初，要求其赶往11204回风巷反掘工作面查看情况。随后，吴亿初与机电科长邱志超赶往11204回风巷反掘工作面。之后，杨吉元两次打电话至井下找到李恒，要求李恒将王安平移到11204回风巷反掘内，在了解到王安平清醒后将信息反馈至调度室。王安平晕倒后，杨国盐跑进11204回风巷反掘工作面通知赵虎进、刘习华、龙勇撤人，随后4人撤离工作面；撤离至切眼时，王安平、李恒均已倒地不能行动；在11204切眼下口处叫上杨学贵一同撤离；在11204运输巷开口以里约200m处遇见邱志超、吴亿初正赶往11204回风巷反掘工作面，赵虎进等人向邱志超、吴亿初说明有毒有害气体涌出，需要赶紧撤出，但邱志超、吴亿初并未跟着撤出，仍冒险赶往工作面。3时37分左右，赵虎进、刘习华、杨学贵、杨国盐、龙勇5人撤至11204运输巷风门外，随后会同在风门外开皮带的赵应升井。邱志超、吴亿初、王安平、李恒4人被困，未能撤离，事故发生。（二）抢险救援和善后处理情况事故发生后，龚近伍通知矿长吴先卿、通防副总工程师王文胜、打钻队队长杨吉元等人，吴先卿、王文胜、杨吉元3人下井查看情况，4时1分左右到达11204运输巷，在11204运输巷专用回风巷口闻到浓重的刺鼻气味，随后吴先卿要求调度室向大方县能源局汇报事故情况并请求大方县能源局派救护队到矿救援。4时9分，大方县能源局分管煤矿安全监管工作的副局长陈群举接报瑞丰煤矿井下Co超限有4人失联，随后召请救护队。1 .大方县众安矿山应急救援有限公司（大方县众安矿山救护中队）抢险救援情况。4时14分，驻在大方县凤山乡的大方县众安矿山救护中队负责人游维阳接到陈群举电话召请。5时15分，众安救护中队第一支小队7人抵达瑞丰煤矿，了解情况后5时45分才报告救护中队调动待机小队；7时11分，第二支小队9人抵达瑞丰煤矿。7时41分，第一支小队7人入井；8时7分,第二支小队9人入井。9时15分起，侦查小队在11204切眼50m.IOonI处分别发现1名（李恒）、2名被困人员（邱志超、吴亿初）,均无生命体征；发现1名被困人员（王安平）在切眼15OnI处，在距离该被困人员67m位置时，随行一名救护队员出现异常症状，一起撤离到切眼下出口，电话汇报调度室后撤离。撤离至11204运输巷中部时,遇到金彩黔矿业公司救护队进入灾区侦查。随后第二小队进入切眼50In处运送被困人员（李恒）外撤。2 .金彩黔矿业公司矿山救护中队抢险救援情况。4时25分,驻地在织金县后寨乡的金彩黔矿业公司救护中队接到公司救援召请电话，7时50分到达瑞丰煤矿。8时30分，第一小队7人到达11204运输巷口。进入灾区侦查后，在11204切眼50m.100m分别发现1名（李恒）、2名被困人员（邱志超、吴亿初）；在切眼15OnI处发现第4名被困人员（王安平），查看有生命体征，随即紧急施救。施救过程中，大方县小屯煤矿救护队到达切眼150m处，金彩黔矿业公司救护队把有生命体征的王安平交给小屯煤矿救护队施救。在切眼100nI处和休整后的众安救护队第一小队分别运送被困人员（邱志超、吴亿初）外撤。3 .大方县小屯煤矿救护队抢险救援情况。8时40分，小屯煤矿救护队接到县能源局事故救援召请，9时50分救护队10人抵达瑞丰煤矿，随后入井参与救援。在切眼15OnI处接替金彩黔矿业公司救护队对有生命迹象的被困人员进行施救，12时抬至地面立即送往医院紧急救治。至1月19日12时43分，邱志超、吴亿初、李恒3名遇难人员运至地面，抢险救援工作结束。1月21日，瑞丰煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后工作处理完毕。（三）事故上报情况事故发生后，大方县煤矿瓦斯监控中心值班监控员杨卫富发现瑞丰煤矿11204回风巷反掘CO传感器超限报警，随即打电话向瑞丰煤矿监控室和驻矿安监员黎讯询问原因，瑞丰煤矿如实报告了4名人员被困的事故情况。1月19日4时9分，大方县煤矿瓦斯监控中心值班监控员杨卫富向大方县能源局副局长陈群举汇报事故情况。7时4分，陈群举电话向毕节市能源局相关负责同志报告事故情况；7时15分，陈群举向贵州煤矿安监局毕节分局相关负责同志报告事故情况。三、事故原因和性质（一）直接原因现场施钻人员违反安全技术措施采用干式打眼，钻进时受阻长时间空钻，摩擦产生局部高温，钻孔周边裂隙破裂煤体氧化热解生成大量有毒有害气体并涌出，且浓度超标，导致人员中毒伤亡。（二）间接原因1.瑞丰煤矿（1）煤矿安全教育培训不到位、工人自保互保意识缺乏。一是钻孔施工安全技术措施的贯彻学习流于形式。现场作业人员对施钻操作规程、安全注意事项等要求不掌握。二是对井下工人培训时间不足。新工人未按要求培训72学时，保证其具备必要的安全生产知识、技能和事故应急处理能力，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。三是从业人员安全意识淡薄、缺乏基本自保互保能力。施钻过程中出现刺激性气味的气体、人员头晕且乏力时，未采取立即撤离灾区、及时佩戴自救器等有效处置措施。(2)煤矿应急救援处置不到位。一是调度监控室应急指挥不当。值班人员对出现臭鸡蛋味气体、现场人员晕倒的情况下未立即安排撤离，未分析判断原因仍安排指挥瓦检员前往核查;在CO超限报警情况下仍不及时发出撤人指令。二是未第一时间启动事故应急救援预案。矿长接报后未立即成立抢险救援指挥部，未在调度监控室统筹调度指挥，而是第一时间冒险入井查看情况，抢险救援组织混乱。三是不具备矿山救护现场处置条件。签订救护协议的金彩黔矿业公司矿山救护队驻地距离瑞丰煤矿车程约2.5小时，未向瑞丰煤矿派出驻矿小队；兼职矿山救护队形同虚设，配备的救护设备器材未定期保养维护，未定期开展应急救援训练。四是现场安全管理人员和特种作业人员不具备应急处置能力。接报后的机电科长、瓦检员不听灾区撤出人员的劝阻，在明知灾区有毒有害气体涌出、现场人员窒息晕倒的情况下，未佩戴必要救护装备依然冒险进入灾区，导致事故扩大。(3)煤矿安全生产管理混乱。一是安全技术管理不到位。煤矿采掘接续紧张，在下伏煤层工作面开采结束时间不足1年、煤层间距不足IOm的采动影响范围内设计布置工作面；11204切眼上口施钻区域在下伏13煤的采动影响范围内，未对该区域受采动影响可能存在的安全风险进行分析研判，未采取相应的防范措施。二是事故当班没有矿领导带班下井。机电科长携带机电副矿长的带班矿领导专用人员位置监测标识卡入井。三是部分安全管理人员未履行岗位职责。煤矿任命了调度室主任，但实际未安排其履行调度主任岗位职责，实际负责调度工作的人员不具备任职资格和调度员基本素质；煤矿于2021年1月初任命了安全副矿长，但实际仍安排其履行此前担任的采掘副总工程师岗位有关工作。四是现场施钻人员违章作业。井下施工瓦斯抽采钻孔时，现场施钻人员违反安全技术措施规定采用干式打眼作业。2 .金彩黔矿业公司(1)安全生产管理不到位。一是未配备分管机电运输安全管理的副总经理。二是有关安全生产事项的安全办公会议，无会议记录或会议纪要。(2)对所属煤矿安全检查不到位。一是对所属煤矿开展安全检查发现的问题和隐患督促整改落实不到位。二是2020年11月、12月均未按公司规定开展安全检查，对瑞丰煤矿仅开展1次安全检查，第四季度未按照公司制度要求开展安全生产大检查。三是安全检查工作不细不实，对瑞丰煤矿违反安全技术措施规定，违章采用干式打眼作业的情况失察。(3)应急救援管理不到位。金彩黔矿业公司矿山救护队驻地与瑞丰煤矿车程约2.5小时，未向瑞丰煤矿派矿山救护队驻矿提供救护服务，未督促瑞丰煤矿与到矿时间不超过30min的就近专业矿山救护队签订救护协议。3 .大方县众安矿山应急救援有限公司(1)处置程序不符合规定。接电话召请时，未问清和记录事故地点、类别、遇险遇难人员数量，并根据情况派待机小队随同值班小队出发。(2)现场抢险救援不到位。一是未及时进入灾区侦查。救护中队4时14分接到大方县能源局召请电话后，第一支小队5时15分到达瑞丰煤矿，了解情况后5时45分才告知救护中队，第二支小队7时11分才到达瑞丰煤矿，7时41分才入井侦查。二是未实地核查11204切眼15Om处被困人员生命体征。4大方县能源局(1)瑞丰煤矿驻矿安监员履职不到位。一是入井次数未达到要求。驻矿安监员2020年11月、12月入井次数均未达到每月不少于15次的要求；未确保每天至少1名驻矿安监员入井检查。二是对煤矿违反安全技术措施规定采用干式打眼作业失察。(2)执法一中队监管检查力度不够。瑞丰煤矿安全分类为B类矿井，2020年12月仅开展1次监管执法检查，未达到每月开展2次监管执法检查的要求，对驻矿安监员未按规定履行职责失管失察，对瑞丰煤矿存在的安全隐患问题失察。(3)大方县能源局履行煤矿安全地方监管职责有差距。一是对煤矿安全分片监管机制运转不顺畅、执法标准和要求不一致等问题，未及时采取有效措施进行调整。二是应急处置不到位，接事故报告后下达召请命令不准确，召请大方县众安救护队的命令为请救护队核实情况。三是未在规定时限上报事故信息。四是对执法一中队和瑞丰煤矿驻矿安监员监督管理不到位。5.大方县政府对大方县煤矿安全工作督促检查指导不力、对县能源局煤矿安全监管体制机制不畅的问题未及时进行研究调整，未严格落实安排一名县政府副县长集中精力主抓能源局工作的要求。（三）事故类别和性质经事故调查认定，瑞丰煤矿事故为中毒事故，是一起较大生产安全责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员1 .邱志超，瑞丰煤矿机电科科长。明知灾区有毒有害气体涌出、现场工人窒息晕倒，未佩戴必要救护装备的情况下依然冒险进入危险区域，导致事故扩大。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2 .吴亿初，瑞丰煤矿瓦斯检查工。明知灾区有毒有害气体涌出、现场工人窒息晕倒，未佩戴必要救护装备的情况下依然冒险进入危险区域，导致事故扩大。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。3 .李恒，瑞丰煤矿打钻工。在11204切眼上口施工瓦斯抽采钻孔时，违反安全技术措施规定采用干式打眼作业。对事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）建议由司法机关立案查处的企业人员4 .龚近伍，瑞丰煤矿调度室负责人。负责生产、安全指挥工作，行使安全生产、调度指挥权。履行协调处理安全问题职责不到位。接井下异常情况报告后，未及时安排撤人；已经发生有毒有害气体致使人员晕倒后，未分析判断原因，依然违章冒险指挥,安排瓦检员进入灾区核查，导致事故扩大。对事故负直接责任。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。（三）建议给予解除劳动合同和行政处罚的企业人员5 .王安平，瑞丰煤矿打钻工。在11204切眼上口施工瓦斯抽采钻孔时，违反安全技术措施规定采用干式打眼作业。对事故负主要责任。违反中华人民共和国安全生产法第六条的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议对其给予警告并处捌仟元人民币的罚款。6 .柳兰，瑞丰煤矿监控员。接井下异常情况汇报后，未按规定采取处置措施。对事故负重要责任。违反中华人民共和国劳动法第二十五条第二项的规定，建议责成瑞丰煤矿依法与其解除劳动合同关系；依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定，建议撤销其特种作业操作证（证书编号：TM522422199310207723）o7 .杨吉元，瑞丰煤矿打钻队队长。对井下工人违反安全技术措施规定采用干式打眼作业未及时进行纠正。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议对其给予警告并处捌仟元人民币的罚款。8 .陈卫，瑞丰煤矿安全副总工程师、安全科科长。未认真履行安全管理工作职责，对井下工人违反安全技术措施规定采用干式打眼作业等隐患排查治理不到位。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其给予警告并处捌仟元人民币的罚款；依据中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议撤销其执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：522423198609048618）o9 .王文胜，瑞丰煤矿通防副总工程师、通防科科长。对井下钻孔施工期间安全管理不到位，对井下工人违反安全技术措施规定采用干式打眼作业未及时进行纠正。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议对其给予警告并处捌仟元人民币的罚款；依据中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议撤销其执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：522423198401268611）o10 .吴少华，瑞丰煤矿安全副矿长。履行安全副矿长的安全监督管理职责不到位，未及时排查本单位生产安全事故隐患。对井下工人违反安全技术措施规定采用干式打眼作业失察；安全培训管理和应急处置培训不到位，致使现场作业人员对出现的异常情况应急处置不到位。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：432503197812021895）oIL刘玲书，瑞丰煤矿总工程师。履行技术管理工作不到位。未跟踪检查安全技术措施在现场落实情况，对井下工人违反安全技术措施规定采用干式打眼作业失察；在下伏煤层工作面开采结束时间不足1年、煤层间距不足IonI的采动影响范围内设计布置工作面，对煤层采动影响区域钻孔施工安全风险分析研判不到位。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：36222819860910131X）o12 .吴先卿，瑞丰煤矿矿长，安全生产第一责任人。履行煤矿企业主要负责人安全生产职责不到位，未及时督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患。应急救援处置不到位,接井下事故情况汇报后，未及时启动应急救援预案；煤矿安全管理混乱，对煤矿部分安全管理岗位人员仅进行任命却不安排履行岗位职责；未安排矿领导带班下井。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，建议撤销其执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：432503197204161878）o依据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处罚款陆万零肆佰元人民币（即上一年年收入的40%）。13 .华国进，金彩黔矿业公司安全部部长。对瑞丰煤矿安全监督管理和安全检查工作不到位，安全检查次数不符合公司要求，未对检查出的问题隐患开展复查。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议对其给予警告并处捌仟元人民币的罚款。14 .肖平川，金彩黔矿业公司通防副总工程师、大方片区技术负责人。未认真履行片区技术负责人职责。对瑞丰煤矿安全技术监督管理不到位，对井下工人违反安全技术措施采用干式打眼作业行为失察。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议对其给予警告并处壹万元人民币的罚款。15 .刘木林，中共党员，金彩黔矿业公司安全副总经理。履行安全监督管理职责不到位。对瑞丰煤矿安全检查工作不到位，安全检查次数不符合公司要求，未组织对检查出的问题隐患开展复查；未安排向瑞丰煤矿派矿山救护队驻矿提供救护服务。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第（六）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议对其给予警告并处壹万元人民币的罚款。16 .刘伏生，中共党员，金彩黔矿业公司总经理。履行安全生产第一责任人职责不到位。未按公司制度要求落实安全办公会议各项程序；对所属煤矿安全生产和应急救援的管理不到位；未及时督促、检查公司所属煤矿安全生产工作，消除生产安全事故隐患。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议对其处罚款陆万叁仟伍佰元人民币（即上一年年收入的40%）o17 .颜本福，中共党员，金彩黔矿业公司法定代表人、党委书记、董事长。未履行煤矿企业主要负责人职责。未持有效的煤矿企业安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证明；未配备分管机电运输安全管理的副总经理；未及时督促、检查公司所属煤矿安全生产工作，消除生产安全事故隐患。对事故负重要责任。违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定,建议对其处罚款陆万玖仟元人民币（即上一年年收入的40%）o以上被提出行政处罚建议的企业人员为中共党员的，建议其所在党组织依照党纪党规作出相应问责处理。（四）纪检监察机关提出处理建议的国家工作人员18 .黎讯，中共党员，瑞丰煤矿驻矿安监员，事业身份。不正确履行驻矿安监员监管职责，未按规定入井检查，对煤矿违反安全技术措施规定采用干式打眼作业等重大安全隐患问题失察。对事故发生造成不良后果应负直接责任。建议依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，给予黎讯开除党籍处分、政务撤职处分（从事业单位管理九级岗位降到事业单位管理十级岗位）。19 .曾耀辉，中共党员，大方县能源局煤矿安全监管执法一中队队长，事业身份。不正确履行安全监管执法职责，对瑞丰煤矿驻矿安监员未按规定履行职责失管失察，对瑞丰煤矿存在的安全隐患问题失察。对事故发生造成不良后果应负直接责任。建议依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项的规定，给予曾耀辉撤销党内职务处分，鉴于曾耀辉没有担任党内职务，根据中国共产党纪律处分条例第十一条之规定，给予曾耀辉党内严重警告处分，影响期2年，并给予曾耀辉政务撤职处分（从事业单位管理九级岗位降到事业单位管理十级岗位）。20 .陈群举，中共党员，大方县能源局党组成员、副局长。对大方县众安矿山救护队下达召请命令不准确，导致事故救援不及时；未按规定时限报告事故情况。对事故发生造成不良后果应负主要领导责任。事故发生后，已被大方县政府责令停职检查。建议依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、中华人民共和国公职人员政务处分法第三十九条第（二）项、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，给予陈群举撤销党内职务、政务撤职处分（从四级主任科员降为一级科员）。21 .秦云，中共党员，大方县能源局党组成员、副局长。不正确履行分片监管煤矿安全职责，对执法一中队和驻矿安监员的监督管理不到位，对执法一中队和驻矿安监员未按规定履行职责失察，对瑞丰煤矿存在的安全隐患问题失察。对事故发生造成不良后果应负主要领导责任。建议依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，给予秦云党内严重警告处分。22 .汪石，中共党员，大方县能源局党组书记、局长。主持大方县能源局党政全面工作。不正确履行煤矿安全监管第一责任人职责，未及时完善煤矿安全监管机制，对煤矿安全工作指导不够具体、安排不够深入。对事故发生造成损失负主要领导责任。建议依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（五）项之规定，给予汪石党内警告处分。23 .穆峰，中共党员，大方县人民政府党组成员、副县长。对大方县能源局的煤矿安全工作督促检查不力、对县能源局煤矿安全监管体制机制不畅的问题未及时进行研究调整。对事故发生造成损失负主要领导责任。建议依据中国共产党问责条例第六条、第七条第二款第（二）项、第八条之规定，由市纪委监委对穆峰给予谈话诫勉处理。建议责成大方县能源局向大方县政府作出深刻书面检查。建议责成大方县政府向毕节市政府作出深刻书面检查。（五）对责任单位的处理建议1 .瑞丰煤矿。安全生产管理不到位。对事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条规定，建议对瑞丰煤矿处柒拾万元人民币的罚款。2 .金彩黔矿业公司。履行煤矿安全生产企业主体责任不到位。对事故负有责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条规定，建议处叁拾万元人民币的罚款。3 .大方县众安矿山应急救援有限公司。现场抢险救援不到位。建议权限部门重新评估其矿山救护队质量标准化等级，在达到矿山救护队质量标准化规范要求的等级标准前，不得为煤矿提供救护技术服务。五、防范措施（一）认真落实煤矿企业安全生产主体责任。一是要建立高素质的安全生产技术管理团队。要结合煤矿灾害特点，配齐配强治理各类灾害的专业技术人员和管理团队，健全完善灾害防治机构，配备先进专业技术装备。特别是要选优配强矿长和总工程师“两个关键人”，明确各级管理人员任职条件，杜绝管理人员“半路出家”。矿级管理人员、中层管理干部要履行各自岗位工作职责，推动煤矿企业规范安全生产技术管理。二是落实安全生产主体责任，依法依规办矿管矿，对标对表描述性开展隐患排查治理,对存在的安全风险认真进行分析研判，坚决杜绝安全风险演变为成重大隐患。三是强化现场安全管理。坚决杜绝和制止违章指挥、违章作业，落实“手指口述”等制度措施，提升现场安全基础管理水平，确保现场安全作业环境安全可靠。在施工钻孔时严禁平行作业，钻机在施工钻孔时回风侧必须安设一氧化碳传感器，并实现在线监测。（二）加强应急救援队伍建设。一是履行煤矿企业应急救援主体责任。加强对所属煤矿应急管理检查指导，确保应急响应到位、应急救援到位。煤矿要按规定组建专职或兼职矿山救护队伍,加强救护设备设施维护和应急救援训练。二是进一步科学制定应急救援预案。确保应急措施符合实情，有针对性、可操作性，并结合煤矿实际情况开展应急救援演练。三是各级应急救援队伍要提高应急救援作战能力。要加强矿山救护队伍的战备训练和调度指挥，接到召请命令后要立即响应、积极主动救援。大方县政府及时督促辖区正常生产建设矿井与符合要求的矿山救护队签订救护协议，提供矿山救护服务。四是各级政府和各有关部门要强化应急救援管理。强化安全监管干部的应急管理教育培训，掌握应急管理知识、提升应急处置能力，做到准确下达应急救援召请命令、科学组织和指挥应急抢险救援，全力减少人民群众生命财产损失。接到有人员涉险、失联和伤亡等报告后，要及时报告上级政府和主管部门。（三）规范煤矿安全教育培训。一是强化工人安全意识。要加强安全风险应急培训，提升自保互保意识和能力，现场存在安全风险时，及时采取自救措施。二是强化应急救援演练。开展好各专项应急演练，培养从业人员安全避险意识并熟知避灾路线，做到应急救援基本知识应知应会，遇到突发事件时能及时响应撤离，提高煤矿管理人员和全体职工应急救援水平。三是强化安全技术措施宣贯培训。加强安全技术措施的贯彻学习，保证作业人员熟悉操作规程并严格落实。（四）强化安全生产技术支撑。一是煤矿企业要对可能存在的隐蔽致灾因素进行分析研判。要从技术角度分析问题，用科学方法解决难题，探查钻孔施工必须首先分析施钻区域存在的隐蔽致灾因素，并采取相应的措施。二是提高安全生产技术业务能力。对于安全生产难点疑点问题，要运用好技术服务机构的技术支持功能，各技术服务机构也要实事求是地根据标准规范开展好各类参数检测、鉴定等工作。（五）认真履行煤矿安全监管职责。一是理顺和完善煤矿安全监管体制机制。严格落实“三定方案”要求，发挥煤矿安全监管执法队伍“专管”职能，不得安排其牵头从事监管执法检查之外的其他工作任务，坚决扭转监管部门各分管负责同志“都管都不管”的被动局面。二是本着对矿工生命财产安全高度负责的态度，保证安全生产条件，坚决防范事故发生。一旦发生生产安全事故，必须在规定时限内向同级政府和上级部门报告。三是地方政府要深刻吸取事故教训。要认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署，切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究解决辖区煤矿安全生产突出问题，加强对煤矿安全工作的检查指导，督促相关部门认真履行煤矿安全生产相关职责，构建良好的安全生产责任体系。附件：L瑞丰煤矿“119”中毒事故现场示意图大方县星宿乡瑞丰煤矿“119”较大中毒事故调查调查组2021年8月4日贵州众一金彩黔矿业有限公司大方县星宿乡瑞丰煤矿“L19”事故现场示意图图例密闭*岩巷巷道线遇难人员O÷<12煤设计巷道线新鲜风流12煤层巷道线污风风流一甲烷传感器OOc)测风站*,一氧化核传感器0防突风门p-IT温度传感器O存活人员O÷风速传感器O风筒粉尘传感爵O150mIoOnl邱志起