贵州神峰矿业集团有限公司兴义市雄武乡朝阳煤矿“6·1”运输事故调查报告.docx

贵州神峰矿业集团有限公司兴义市雄武乡朝阳煤矿“6运输事故调查报告2019年6月1日23时30分,贵州神峰矿业集团有限公司兴义市雄武乡朝阳煤矿（以下简称朝阳煤矿）地面储砰场发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失147.66万元。2019年6月5日，依照国家有关法律法规的规定，成立了由贵州煤矿安全监察局盘江监察分局副局长张杰任组长，兴义市人民政府副市长张超、监察委副科长级干部张廷强任副组长，兴义市监察委，兴义市工科局、公安局、人社局和总工会等部门为成员单位的事故调查组对事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则及“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料，查清了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：-、事故单位基本情况（一）企业概况。贵州神峰矿业集团有限公司成立于2011年7月25日，注册资金7000万元，注册地为贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市雄武乡沙地村，办公地址位于贵州省兴义市桔山街道峡谷大道，法定代表人肖文权，总经理谭太新。2013年5月17日取得安全生产许可证，2016年5月和2019年5月分别办理了安全生产许可证延期手续，证号：（黔）MK安许证字（2552）,有效期至2022年5月15日。公司所属煤矿有朝阳煤矿、承龙煤矿、兴发煤矿等共12个，总设计生产能力189万吨/年，兼并重组后保留煤矿6个，总设计规模285万吨/年。公司设置有安全管理部、机电运输部、通防部、生产技术部、财务部、调度监控中心、瓦斯实验室等安全管理机构，共配备工程技术和安全管理人员24名:（二）煤矿沿革。朝阳煤矿为私营企业，矿井始建于2004年，2014年取得安全生产许可证，设计能力30万吨/年，核定能力45万吨/年的正常生产矿井，2017年4月和2018年4月分别办理了安全生产许可证延期手续，证号：（黔）MK安许证字（2106号），有效期至2019年12月31日;采矿许可证号：C5200002011051120113425;统一社会信用代码：915200007553820865o煤矿的采矿许可证、安全生产许可证、统一社会信用代码均在有效期内。（三）煤矿概况。朝阳煤矿位于兴义市雄武乡高峰村境内，法定代表人殷昌龙。矿区面积3.4087km2,开采标高为+1400m+2000m,可采煤层共三层，自下而上为Ml、M2、M3,水文地质类型中等，煤与瓦斯突出矿井。该矿持有有效证件的矿级管理人员有：矿长周友宝、总工程师刘军、生产副矿长孙跃武、安全副矿长李道红、机电副矿长曹春生、地测副总工程师胡林德、机电副总工程师钱东民、采掘副总工程师李应明、通防副总工程师朱迎财。该矿设有安全科、通风科、生产技术科、机电科和调度室等安全生产管理机构。持证特种作业人员有：安全员12人、瓦检员12人、监测监控员6人、电工13人、爆破工4人、绞车司机6人，瓦斯抽放工3人，防突工8人，探放水工6人。全矿现有职工158人，劳动组织采用“两班制”,即早班(7:0019:00)和夜班(19:007:00)。该矿采用平胴暗斜井开拓(主平胴、副平胴、回风斜井和西风井),中央分区式通风，回风斜井安装有两台型号为FBCDZ.Nol7主要通风机，电机功率2xlIOkW,西风井安装有两台型号为FBCDZNol9主要通风机，电机功率2xl10kW。矿井六大系统健全。现开采Ml、M2煤层，Ml煤层平均厚度为0.9mL4m,M2煤层平均厚度为0.8m0.92m,Ml和M2煤层平均倾角均为14。，均为不易自燃煤层，煤尘均无爆炸危险性。井下布置两个采区，一采区正常生产，二采区正常建设。(四)事故地点概况。事故地点位于朝阳煤矿储研场卸料平台，距离主平碉口12Om处。储砰场卸料平台距离地面高差20m,长48%宽8,使用22kgm钢轨铺设，轨距600mm,轨道坡度3%。煤矿井下砰石、淤泥等经KFUo.75-6A翻斗式矿车装载后，使用DXT96/330防爆蓄电池电机车牵引至卸料平台，人力打开矿车车斗止动板，推动车斗完成翻转卸料工作。（五）公司对朝阳煤矿的管理情况。贵州神峰矿业集团有限公司根据安全检查制度对所属煤矿每月检查一次，复查一次。至事故调查时，已对朝阳煤矿检查5次，复查4次。（六）政府部门对朝阳煤矿的监管情况。根据兴义市工科局煤炭管理中心2019年执法检查计划的要求，兴义市工科局对朝阳煤矿每月检查一次。至事故调查时，已对朝阳煤矿检查17次。二、事故发生经过及救援情况2019年6月1日18时30分，矿长周友宝主持召开夜班班前会，生产副矿长孙跃武（夜班带班矿领导）作了工作安排并强调了安全注意事项，参加班前会的共有其它矿级管理人员及各区队班队长20余人。19时，孙跃武带队入井，运输队夜班班长兼电机车司机刘平在主平胴口对班中4名工人（2名绞车司机陈习余、王作元和2名信号把钩工蔡取贵、陈自会）作了具体分工和工作安排后，运输队5人随队入井，当班入井总人数为5（）人。719时30分，刘平对一采区绞车司机陈习余和信号把钩工蔡取贵交代完安全注意事项后，独自前往1650车场清理水沟。23时，刘平清理一车淤泥后来到一采区车场，告诉陈习余将矿车提上来。23时10分，装有淤泥的矿车提至一采区车场，连同先前从12石门运出的七辆装有砰石的矿车连接。此时，运输安全巡查员干少全对井下运输路线检查结束后来到一采区车场，蹬在最后一辆矿车上出井。23时20分，刘平驾驶电机车拉送八辆矿车（最后一辆装有淤泥）至地面储肝场卸料平台，刘平和干少全下车休息，地面翻斗工黄仕建一个人开始进行翻卸工作。23时30分，七辆装有肝石的矿车翻卸完成，因装有淤泥的矿车较重，黄仕建一个人翻卸不动，刘平和干少全就过去帮忙。刘平站在矿车车斗中间，黄仕建和干少全分别位于车斗左右两侧，三个人同时用力翻车斗，淤泥倾倒过程中，刘平和干少全两人松手后退，车斗反弹将黄仕建撞倒在地。刘平和干少全立刻将黄仕建搀扶起来，看到其下颗有长约3cm的出血伤口，黄仕建此时意识清醒，一直喊胸口疼，干少全便掀开黄仕建衣服看到其右侧胸部有直径约3cm圆形淤青。刘平便前往矿长周友宝宿舍汇报情况，干少全留在原地照看黄仕建。23时35分，周友宝接到报告后赶往现场了解情况，同时联系地面后勤主任杜祖军安排车辆将人送往医院。6月2日1时30分，黄仕建被送至兴义市西南骨科医院，因该医院无胸外科，黄仕建又被转送至黔西南州人民医院进行救治。4时10分，黄仕建经黔西南州人民医院抢救无效死亡，救援工作结束。三、事故上报情况6月1日23时35分，运输队夜班班长刘平向矿长周友宝汇报“地面储杆场翻斗工黄仕建被矿车车斗撞伤”,周友宝随即赶往现场，同时电话告诉地面后勤主任杜祖军安排车辆将人送往医院救治。6月2日4时10分，黄仕建经黔西南州人民医院抢救无效死亡。7时，周友宝电话向煤矿法定代表人殷昌龙报告了事故情况。9时3分，殷昌龙电话向兴义市工科局等有关部门报告了事故情况。6月2日17时18分盘江监察分局接到匿名举报：朝阳煤矿井下死亡一人，煤矿隐瞒未上报。6月3日8时50分盘江监察分局向兴义市人民政府发关于商请核查兴义市雄武乡朝阳煤矿瞒报事故的函（煤安监盘函（2019）1号）,进行调查核实。6月4日18时10分，兴义市人民政府向盘江监察分局复函兴义市人民政府关于朝阳煤矿发生一起井外安全事故的情况报告（兴府呈（2019）47号）,复函内容如下：朝阳煤矿6月1日23时30分，工人在地面储砰场使用KFUo.75-6A翻斗式矿车翻卸车内淤泥时，因操作不当，矿车反弹撞击一名工人（黄仕建）右侧胸部致其受伤，后经医院抢救无效死亡，且朝阳煤矿已于6月2日9时3分向兴义市工科局汇报事故，不存在事故瞒报。该事故发生时间为6月1日23时30分，朝阳煤矿法定代表人殷昌龙于6月2日7时接到事故报告。6月2日9时3分兴义市工科局等有关部门接到事故报告，至殷昌龙接到事故报告已间隔2小时3分钟，依据生产安全事故报告和调查处理条例第九条的规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”属于事故迟报。四、事故原因和性质(一)直接原因。工人翻卸车内淤泥时，操作不当，矿车车斗反弹将人撞伤致死。(二)间接原因。1 ,煤矿安全生产主体责任未严格落实。(1)技术管理不到位。针对地面储砰场翻卸工作制定的人力推车、卸车等各工种安全技术操作规程未严格执行。(2)煤矿安全管理不到位。一是煤矿制定的机电运输规章管理制度、各岗位责任制不完善、不落实；二是煤矿对地面运输安全隐患排查治理重视程度不足、督促检查不力、"三违”查处不严、安全防范失位；三是劳动组织不合理，煤矿实行“两班制”，工人长时间超强度作业。（3）职工安全教育培训不到位。电机车司机刘平及运输安全巡查员干少全均无证上岗，无电机车跟车工，地面人员黄仕建等人均未经培训上岗作业，从业人员安全意识淡薄、自保互保能力差。2 .贵州神峰矿业集团有限公司对所属煤矿安全管理职责未全面落实。公司对所属煤矿机电运输管理工作重视程度不够，在机电运输从业人员安全业务培训、安全管理责任落实、机电设备管理制度、基础资料和管理台账等方面督促指导、检查力度不足，存在“重井下轻地面，“重硬件轻软件，“重采掘轻辅助”等问题。（三）事故性质。经调查认定，朝阳煤矿“61”运输事故是一起责任事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议。1 .黄仕建，朝阳煤矿工人。安全意识淡薄，自主保安能力差，使用翻斗式矿车翻卸车内淤泥时，操作不当，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2 .干少全，朝阳煤矿运输安全巡查员，负责煤矿运输安全检查工作。无证上岗，建议将其调离工作岗位。3 .刘平，朝阳煤矿电机车司机。无证上岗，建议将其调离工作岗位。4 .李道红，朝阳煤矿安全副矿长，负责煤矿日常安全生产管理工作。未认真履行岗位职责，煤矿机电运输管理方面隐患排查治理、安全监督检查工作不到位，对本起事故发生负有重要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议处陆仟元(¥6000.00)罚款。5 .曹春生，朝阳煤矿机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。未认真履行岗位职责，对机电运输管理方面存在的问题与隐患失察，对本起事故发生负有重要责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议处柒仟元(¥7000.00)罚款。6 .刘军，朝阳煤矿总工程师，负责煤矿生产技术管理和职工教育培训工作。未对各工种安全技术操作规程执行落实情况进行检查，职工安全教育培训不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议处玖仟元(¥9000.00)罚款。7 .周友宝，朝阳煤矿矿长，负责煤矿安全生产全面管理工作。煤矿安全管理、监督检查和职工安全教育培训不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，建议处玖仟元(¥9000.00)罚款。8 .殷昌龙，朝阳煤矿法定代表人，全面负责煤矿安全生产管理工作。煤矿安全管理不到位，对本起事故发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条的规定，建议处上一年年收入的30%罚款，计贰万贰仟捌佰元；事故发生后，未及时上报事故情况，依据中华人民共和国安全生产法第一百零六条的规定，建议处上一年年收入70%的罚款，计伍万参仟贰佰元，两项合计共处柒万陆仟元(¥76000.00)的罚款。(二)对责任单位的处理建议。1.朝阳煤矿：运输管理工作不到位，2019年6月1日发生一起死亡1人的运输事故，对事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条的规定，建议处肆拾伍万元(¥450000.00)罚款。2 .贵州神峰矿业集团有限公司：对所属煤矿安全管理不到位，建议由盘江监察分局对公司主要负责人进行约谈。六、防范措施(一)煤矿必须落实安全生产主体责任。1.切实加强煤矿机电运输技术管理工作。完善作业规程、安全技术措施、各工种安全技术操作规程并严格落实到每个工作环节、各个工作岗位，加大规程措施贯彻学习和现场落实情况的督促检查力度，确保现场落实到位。3 .切实加强煤矿安全管理工作。一是严格按照贵州省煤矿企业安全生产“三项制度”编制指南建立完善煤矿安全生产管理制度、安全生产岗位责任制和各工种安全技术操作规程，并贯彻执行到机电运输管理工作各个环节。强化机电运输管理职能部门职责，严格岗位责任考核，层层落实责任，确保部门管理职责落实到位；二是强化隐患排查治理力度，严格按照国家煤矿安监局关于开展煤矿安全自检自改工作的通知（煤安监监察（2017）6号）文件要求，加大对煤矿机电运输全系统、各部门、各环节、各岗位的自查自改工作力度，认真排查煤矿机电运输中存在的安全管理死角、事故隐患和薄弱环节，超前防范，消除事故风险；三是强化现场安全管理，建立完善“三违”惩治常态工作机制，加大防范违章、查处蹬车等“三违”现象的工作力度；四是加强事故信息上报工作，认真贯彻落实生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）规定，在发生事故后要严格按照事故报告的程序、要求的时间节点，及时、如实报告事故，严禁迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。4 .切实优化劳动组织。严格按照中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国劳动法等法律、法规的要求，合理安排职工作业时间，降低职工劳动强度。5 .切实加强职工安全教育培训工作。一是要强化机电运输系统操作人员的安全教育培训，建立健全培训档案，机电运输专业特种作业人员必须培训合格持证上岗；二是要进一步加大对职工煤矿安全规程、操作规程、作业规程的教育培训和贯彻学习力度，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，杜绝违章作业，提高危险源识别能力，增强自保互保能力。（二）集团公司要加大对所属矿井的督促、管理和检查力度。1 .公司要进一步强化机电运输管理工作，建立健全各项规章制度，明确公司及所属煤矿在机电运输等各岗位的安全生产责任，健全完善考核和责任追究制度，做到责任明确、管理有力、检查到位。2 .公司要严格履行自身职责，切实加强对所属煤矿在机电运输等方面的监督管理工作，加大对所属煤矿在机电运输管理制度、安全管理责任落实、基础资料和管理台账、从业人员安全业务培训等方面的检查力度，督促煤矿切实履行好安全生产主体责任。附件：1.朝阳煤矿“61”运输事故调查组成员名单3 .朝阳煤矿“61”运输事故现场示意图朝阳煤矿“61”事故调查组2019年7月19日储砰场朝阳煤矿“6地面变电所1”运输事故现场示意图主井口检身房