贵州金永泰矿业投资有限公司仁怀市茅坝镇慈竹林煤矿“9·16”顶板事故调查报告.docx

贵州金永泰矿业投资有限公司仁怀市茅坝镇慈竹林煤矿“976”顶板事故调查报告2022年9月16日2时23分，贵州金永泰矿业投资有限公司仁怀市茅坝镇慈竹林煤矿（以下简称慈竹林煤矿）10501运输顺槽发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失212万元。9月19日，依照中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等国家有关法律法规，按照中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知的规定，国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同仁怀市人民政府、工业和商务局、应急管理局、公安局、总工会等部门成立了慈竹林煤矿“916”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）对事故开展调查。事故调查组经过现场勘查、调查取证及分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）企业概况。贵州金永泰矿业投资有限公司是慈竹林煤矿的上级公司，该公司成立于2008年11月17日，注册地址为贵州省遵义市遵赤高速仁怀收费站办公楼前正大门左侧一楼（现在所属慈竹林煤矿办公），营业执照有效期为长期，企业类型为有限责任公司，于2021年9月3日取得安全生产许可证（延续），法定代表人为曾碧、总经理为周杰、总工程师为邓硕刚、安全副总经理为申友文、机电副总经理为朱汉澄、生产副总经理为胡喜明。（二）煤矿概况。慈竹林煤矿位于仁怀市茅坝镇二合村，为设计生产能力45万吨/年的正常建设矿井，按煤与瓦斯突出设计。1 .证照情况。营业执照和采矿许可证均在有效期内，贵州省能源局以（黔能源审（2019）293号）批复初步设计；原贵州煤矿安全监察局以（黔煤安监监察函（2020）16号）批复安全设施设计。2 .安全生产管理人员配备和机构设置情况。慈竹林煤矿法定代表人为曾碧，实际控制人为蔡景开。矿长为兰江，总工程师为刘俊彪，生产副矿长为刘伟，安全副矿长为岳光晏，机电副矿长为高安全，通防副总为何福远、采掘副总为张庆帅、安全副总为吴恩平、机电副总为唐明贵、地测副总为雷波。设置有调度监控室、生产技术科、通防科、安全科、机电运输科、地测防治水科等6个业务科（室），以及防突队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、运输队等5个区队。配备有特种作业人员72人，均持有特种作业人员操作资格证。3 .矿井现状。慈竹林煤矿矿区面积4.4903k设计开采标高为+700m至+100m,全矿井划分为两个水平，三个采区,目前建设一采区。采用斜井开拓，中央并列式通风。矿区内含煤地层为二叠系上统龙潭组，可采煤层5层，从上至下为C5、C7、CIO、CI2、C13号煤层，平均煤厚分别为2.56m、3.84m、0.89m、L31m和1.28m,平均倾角17。，煤层层间距C5至C7为13.28m,C7至ClO为15.32m,ClO至C12为10.93m,C12至C13为11.64m。安全“六大”系统已建成并投入正常使用。慈竹林煤矿于2020年8月开工建设，当前已完成一期和二期工程。发生事故前，井下布置有10501回风顺槽掘进工作面、10501切眼掘进工作面等四个掘进工作面，无回采工作面。4 .事故地点概况。事故发生在10501运输顺槽198.7m至207m段，该巷道沿C5煤层布置，于2022年5月1日开始施工，设计长度485m。根据地质柱状图，C5煤层顶板岩性主要为粉砂质泥岩、泥质粉砂岩、泥岩，中间含不可采煤线3-5层；下伏C7煤层已开采；巷道设计为异形断面、宽度4.8m、中高2.6m,掘进断面12.4811设计采用锚杆+锚网+锚索+钢筋梯联合支护，锚杆使用20mmx2000mm螺纹锚杆，间排距800mm；锚索选用l7.8mm6300mm的钢绞线（锚索加强支护时，锚索选用l7.8mmx8300mm的钢绞线），巷道顶板施工锚索3棵，锚索间排距1600mm,锚索均使用MSCK2335型树脂药卷,锚固长度2.1m；遇构造带和顶板破碎段采用11#矿用工字钢架棚支护。事故后经现场勘察，冒落段位于10501运输顺槽内距切眼（今年7月因施工至236m时发生顶板垮落及涌水，退回216m处新开切眼）开口7m处往外8.3m段，冒落段为锚杆+锚网+锚索+钢筋梯支护，未采用其它加固支护措施。冒落段走向长度8.3m,宽度约5.3m,最高处冒高约4m；在垮冒区巷道中部顶板未见锚索残留，两帮各有一颗锚索，可见部分锚索埋于垮冒砰石中；冒落段顶板约3m段岩层结构不完整，顶板上约2m至2.5m左右可见一层0.3m厚左右煤层；清理过程中垮冒点顶板以上4m左右还有煤线显现；在垮冒段外边缘右侧显现有一近走向断层，向外走向约5m巷道未垮段上帮顶板存在明显断裂并下沉。在抢险救援清理过程中，清理出来的锚索长度6.3m,锚索一端的托盘未变形，另一端锚固段可见锚固剂残留痕迹，长度0.6m,另有一棵锚索上无残留锚固剂。二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况（一）事故发生经过。2022年9月16日夜班入井37人。其中带班领导为安全副总吴恩平，10501运输顺槽施钻2人（罗红全、胡洪溢），105（）1切眼掘进工作面9人（班长喻颖发，工人周美、杨光发、张竖平、冯万成、李思明，瓦检员陈世然，放炮员刘云，安全员朱贵才），另26人在其他地点作业。2时19分，安全员朱贵才在切眼下口10501运输顺槽皮带机尾处向调度室电话报告10501切眼掘进工作面安全生产检查情况，刚挂上电话随即听见后方（10501运输顺槽从外往里方向）传来轰鸣声，之后大量的粉尘从运输巷，往皮带机尾处扩散过来以致视线不清。安全员朱贵才在原地马上向切眼掘进工作面的人员大声喊“跑”，随即班长喻颖发叫员工赶紧往外撤。先往外撤的人员是喻颖发、周美，从巷道下帮撤退，撤退时发生了二次冒落将周美掩埋；其次往外撤的人员是杨光发、张竖平、冯万成、李思明，从巷道上帮撤退；最后待垮冒基本稳定后往外撤的人员是陈世然、刘云、朱贵才。打钻工胡洪溢、罗红全在冒落段往外的巷道施钻点，发现冒落时随即安全撤离。2时32分安全员朱贵才撤到反向风门外向调度汇报10501切眼及运输顺槽人员已撤出，同时接到调度通知全矿井撤人指令。朱贵才等人撤至地面后，3时（）8分清点人数时发现周美未出井，当班下井37人，安全升井36人，1人失联。（二）应急处置和抢险救援情况。事故发生后，遵义市应急救援大队、仁怀市应急救援中队、习水县应急救援中队经过56小时16分的救援，于2022年9月18日13时28分找到失联人员周美，经医生诊断确认死亡，抢险救援结束。（三）事故报告情况。2022年9月16日2时32分，调度值班人员接到事故电话后，向矿长兰江、总工刘俊彪、实际控制人蔡景开进行了汇报。实际控制人蔡景开分别于2时40分向贵州金永泰矿业投资有限公司汇报事故情况，3时18分向主管部门仁怀市工业和商务局汇报事故情况，3点21分仁怀市工业和商务局开始按规定程序上报事故情况。煤矿未按生产安全事故报告和调查处理条例国家矿山安全监察局贵州局公告（2021年第1号）规定在1小时内向国家矿山安全监察局贵州局报告该起事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失经调查，该顶板事故造成1人死亡，直接经济损失212万元。四、事故发生的原因和性质（一）直接原因。10501运输顺槽198.7m至207m段支护失效顶板冒落，现场工人未待冒落区顶板稳定，盲目撤离，冒险穿过冒落区时被再次冒落的肝石掩埋，导致事故发生。（二）间接原因。1.煤矿顶板安全管理不到位。（1）巷道支护强度不足。根据勘察事故现场发现，该段锚索的锚固长度不够，锚索锚固长度约0.6m,未达到作业规程锚固长度Zlm的规定。锚药搅拌不均匀、不充分，锚固力不足，造成巷道支护强度不足。（2）未按规定进行工程质量验收。验收人员未按作业规程规定的支护质量进行验收，只对锚索、锚杆数量进行验收。（3）支护质量检测工作不到位，煤矿自10501运输顺槽开掘以来仅开展3次锚索、锚杆的锚固力试验，事故地点未开展锚固力试验。2 .煤矿安全管理不到位。（1）隐患排查治理不到位，矿级领导和安全管理人员针对事故发生所在巷道组织多次安全隐患排查，均未发现事故地点支护可靠性及质量验收工作上存在的问题。（2）安全培训工作流于形式。对新工人安全培训时间不足72学时，培训没有针对性，新工人自保互保意识差。（3）煤矿组织开展应急预案演练不到位。煤矿未按制定的顶板事故专项应急预案组织演练，工人对顶板事故专项应急预案内容及要求不掌握，发生事故时紧急避险、自救互救、现场处置能力不足。3 .煤矿现场安全风险研判不到位。（1）煤矿未认真分析研判原C7煤层开采后对C5煤层顶板的不利影响。（2）未按规定开展地质预测预报工作，事故区域巷道上帮顶板存在一个与巷道掘进方位近一致的走向正断层未被排查发现，未按要求完善掘进工作面地质素描图。（3）煤矿未及时收集发现C5煤层顶部岩层存在薄煤层及煤线情况，未能结合实际情况及时调整支护方式，部分锚杆锚固点位于C5煤层顶部显现的薄煤层底板或煤层中，未采取加强支护措施。4 .贵州金永泰矿业投资有限公司履行安全管理职责不到位。（1）未督促慈竹林煤矿认真开展地质工作、按规定对新工人开展安全培训、开展顶板事故应急演练等。（2）组织对所属煤矿顶板管理专项检查不深不细不实，未对慈竹林煤矿105（）1运输顺槽顶板支护质量进行深入检查。（3）公司未有效督促所属矿井加强支护质量检查和验收工作。（三）事故性质。经事故调查组调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。五、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。周美，当班作业人员。安全意识淡薄，紧急避险能力不足，未待冒落区顶板稳定，盲目冒险撤离。对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。（一）建议给予行政处罚的人员。1 .刘伟，慈竹林煤矿生产副矿长，负责煤矿生产组织管理工作，具体负责煤矿巷修、顶板管理等工作。未认真检查10501运输顺槽顶板支护质量、强度是否合格等安全生产状况，未及时发现和消除事故地段锚杆锚索施工质量、工程验收不符合要求等生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第（五）项的规定，对事故的发生负有主要责任，建议依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入50%的罚款计48148元。2 .岳光晏，慈竹林煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理、安全培训工作。未认真组织慈竹林煤矿安全生产教育和培训，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第（二）项的规定，对事故的发生负有主要责任，建议依据中华人民共和国安全生产法第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入40%的罚款计36342元。3 .兰江，慈竹林煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作，是煤矿安全生产第一责任人。履行煤矿企业主要负责人安全生产职责不到位，未及时督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负重要责任。建议依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款计103114元。4 .蔡景开，慈竹林煤矿实际控制人，负责煤矿全面管理工作。履行实际控制人职责不到位，未及时督促消除事故隐患；违反了中华人民共和国安全生产法第五条的规定，对事故发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款；事故发生后，未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告事故，迟报事故。依据中华人民共和国安全生产法第一百一十条第二款规定，建议对其处上一年年收入60%的罚款。建议合并对其处上一年年收入100%的罚款共计25778571jo5 .张庆帅，慈竹林煤矿采掘副总工程师，协助生产副矿长开展煤矿生产组织管理工作。未认真监督检查事故地段锚杆锚索施工质量、工程验收、锚固力试验等；违反了煤矿安全规程第一百零二条的规定，对事故的发生负有责任，建议依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款9000元。6 .雷波，慈竹林煤矿地测副总工程师，协助总工程师开展矿井地质工作。开展地质工作不深入不细致，未及时排查发现事故区域巷道顶板存在的断层；违反了煤矿地质工作规定第八十三条第（一）项的规定，对事故的发生负有责任，建议依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款9000元。7 .胡喜明，金永泰公司生产副总经理，负责生产管理，采掘、支护、顶板管理等工作。未认真督促慈竹林煤矿认真开展顶板安全管理工作。违反了中华人民共和国安全生产法第五条的规定，对事故发生负有责任，建议依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款9000元。8 .周杰，金永泰公司总经理，公司主要负责人，全面负责公司安全生产管理工作。未及时督促、检查慈竹林煤矿安全工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了中华人民共和国安全生产法第五条的规定，对事故发生负有责任，建议依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项规定，给予警告，并处罚款9000元。（三）对事故单位的处理建议。慈竹林煤矿履行安全生产主体责任不到位，煤矿顶板安全管理、安全培训工作不到位，组织开展应急预案演练不到位，未及时消除事故隐患，导致事故发生。对事故发生负有责任，建议依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第（一）项的规定，对其处90万元的罚款。六、事故防范和整改措施建议（一）煤矿要切实加强顶板支护安全管理。煤矿要认真落实省能源局贵州煤矿安监局关于进一步加强煤矿顶板管理工作的通知、国家矿山安全监察局贵州局贵州省能源局关于开展顶板管理专项整治的通知等文件要求。严把支护施工质量，严格工程质量验收，及时开展锚杆、锚索锚固力试验，在遇地质构造、顶板破碎等特殊情况时必须加强支护。（二）强化煤矿安全生产主体责任落实。煤矿要认真落实企业主体责任，提升安全意识，依法办矿管矿。各级安全管理人员要履职尽责，加强安全检查巡查，强化隐患排查治理工作，及时发现和组织消除事故隐患和险情；加强对职工的安全教育培训，提高其自保、互保意识，增强从业人员安全风险辨识能力；认真开展各类事故应急预案演练，注重演练实效，切实提高工人、紧急避险、自救互救能力。（三）加强风险分析研判工作。煤矿巷道开掘前，必须认真分析巷道顶、帮岩性和巷道掘进方式等因素，科学确定支护工艺、材料及支护参数；认真开展风险分析研判工作，特别是开展好地质工作和各类灾害因素分析，结合实际编制作业规程和安全技术措施，按规定组织会审并学习贯彻，确保现场落实到位。（四）金永泰公司要认真履行安全管理职责。集团公司要举一反三，认真汲取本次事故的教训，切实履行对所属煤矿的安全监督管理职责，经常性开展安全监督检查。对所属煤矿作业规程和安全技术措施要认真审批，强化对贯彻落实情况的监督检查和考核力度，让措施在现场落实落细，有效防范事故发生。（五）及时规范报送事故信息。煤矿要严格贯彻落实生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）规定，按照国家矿山安全监察局贵州局公告（2021年第1号）要求，发生生产安全事故，应当于事故发生后1小时内向事故发生地县级人民政府矿山安全生产监督管理部门报告，同时向国家矿山安全监察局贵州局报告。煤矿安全监管部门要加强组织对国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知（矿安（2021）166号）的学习贯彻，督促、指导煤矿认真按照规定的时限和程序报告事故信息，杜绝瞒报、迟报、漏报事故。贵州金永泰矿业投资有限公司仁怀市茅坝镇慈竹林煤矿“916”顶板事故调查组