2024.4《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11.16”重大火灾事故调查报告》全文可复制版.docx

山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“1116”重大火灾事故调查报告山西省政府事故调查组2024年4月一、事故基本情况(一)事故单位情况1 .永聚煤业2 .上级单位(1)永宁煤焦.(2)东泰公司.3 .起火联建楼情况4 .二层浴室电动更衣吊篮系统情况6(一)相关单位情况71 .太原理工矿山设计研究所72 .宋四清、古卫东施工队73 .山西省煤炭建设监理有限公司74 .吕梁亨业建筑工程有限公司85 .陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司86 .长治市陈熙吊篮开发有限公司97 .山西天石认证咨询有限公司9(三)事故发生过程910(四)事故现场情况(五)人员伤亡和直接经济损失情况111 .人员伤亡112 .直接经济损失12二、事故应急处置及评估情况12(一)事故信息接报及响应情况12(*)事故现场应急处置情况14(.)1.c/口不口/oI'耳5i151,宁-/台f52152114/o.f月»16(四)信息发布情况16(五)事故应急处置评估16三、事故直接原因17()直接原因分析171 .起火原因分析172 .火灾蔓延原因分析173 .人员伤亡原因分析18(一)事故相关检测鉴定及实验情况19(三)其他可能原因排除20四、有关责任单位存在的主要问题20()事故单位201 .永聚煤业202 .上级单位22（二）其他相关单位231 .长治市陈熙吊篮开发有限公司232 .山西省煤炭建设监理有限公司233 .吕梁亨业建筑工程有限公司244 .山西天石认证咨询有限公司241 .能源部门（原煤炭管理部门）242 .住房和乡建oPI»283 .消防救援机构304 .自然资源部门315 .应急管理部门326 .矿山安全监察机构32（四）地方党委政府321.城北街道党工委、办事处322 .离石区委、区政府333 .吕梁市委、市政府344 、对有关单位及责任人的处理建议34（一）司法机关采取强制措施人员34（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议34（三）有关公职人员36（四）对地方党委政府的处理建议36六、事故主要教训36（一）安全发展理念树得不牢36（二）部门安全责任没有压紧压实37（三）隐患排查整治不深入不细致37七、事故防范措施及建议39（一）提高政治站位，树牢安全发展理念39（二）全力消除吊篮系统风险隐患39（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险40（四）健全"一件事''全链条安全监管机制，压紧压实监管责任.41（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实41（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力41山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼"1116”重大火灾事故调查报告2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼(以下简称“联建楼”)二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约90011)2,直接经济损失4990.26万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记作出重要指示：“山西吕梁市永聚煤矿一办公楼发生火灾，造成重大人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。各地区和有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，针对冬季火灾事故易发多发等情况，举一反三，深入排查重点行业领域风险隐患，完善应急预案和防范措施，压实各方责任，坚决遏制重特大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。''李强总理等中央领导同志作出重要批示，对搜救失联、医疗救治、善后处置、事故调查、专项整治等工作提出了明确要求。国务院副总理张国清赴现场指导救援和应急处置工作，并看望受伤人员，慰问消防救援队伍。山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记等中央领导同志的重要指1煤矿矿井建筑结构设计规范(GB50592-2010)第3.5.2条：矿井办公楼、任务交代室、井口浴室及矿灯房和自救器室宜组成联合建筑。示批示精神，省委书记唐登杰和省长金湘军第一时间赶赴现场指挥救援，先后召开省委常委会会议、省委常委会扩大会议暨全省持续深入开展安全隐患排查整治工作会议、省政府党组会议、省政府常务会议等，研究部署事故调查及加强全省安全生产稳定工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例山西省火灾事故调查工作规定（试行）等法律法规和有关规定，山西省政府于事故发生当日成立永聚煤业办公楼“1116”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省委常委、常务副省长吴伟任组长，副省长杨勤荣任副组长，省政府办公厅、省消防救援总队、省应急厅、省能源局、省住建厅、国家矿山安全监察局山西局、省纪委监委、省检察院、省公安厅、省卫健委、省市场监管局、省总工会等单位组成的重大火灾事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、救援评估组、综合组、执纪监督组，属地党委政府成立了善后处置组和社会稳定组。11月17日，国务院安委会决定对事故查处挂牌督办，并派出工作组进驻山西全程督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼u1116”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。1.永聚煤业成立于2012年7月。现法定代表人王庆斌，统一社会信用代码911400000519743581.,采矿许可证证号C1400002009111220044244,安全生产许可证编号（晋）MK安许证字（2023）J1.SJ087DBlo经营范围经过多次变更，事故发生时为“矿产资源开发：煤炭开采；煤炭洗选；煤炭销售”O实际股权比例为永宁煤焦82%、王国庆18%o实际负责人为韩文明。2009年由三家煤炭企业整合而成，年生产能力90万吨。2013年与另一煤炭企业矿井合并开采，年生产能力120万吨。2022年4月确定为核增产能保供煤矿，年生产能力核增至150万吨。矿区面积13.2889平方公里。永聚煤业安全管理相关部门分别为安检科、培训中心、调度指挥中心、地面机电队、综合办公室等，东泰公司负责指导。2 .上级单位(1)永宁煤焦成立于2004年2月。现法定代表人、执行董事兼总经理刘文强，统一社会信用代码911411007572898541.,经营范围为“煤炭零售经营”。由东泰公司全资控股。实际总经理为东泰公司副总经理闫展望。(2)东泰公司成立于2012年12月。现法定代表人刘文强，统一社会信用代码911411()0()58882069B,经营范围为“一般项目：以自有资金从事投资活动；煤炭及制品销售；金属材料销售；货物进出口；技术进出口股东为刘文强和王江平，实际股权比例为王治平39.2%王江平34.3%、王海平24.5%、刘文强2%。东泰公司实际控制人为王治平，负责集团整体安全工作。安全管理职能部门为安全生产部和公共关系部。安全生产部负责煤矿生产管理以及安全生产监督检查。公共关系部负责公司治安保卫与消防管理，下辖永聚煤矿安保队，负责永聚煤业的消防设施管护。3 .起火联建楼情况2011年1月，原山西省煤炭工业厅批复同意永聚煤业兼并重组后矿井工业场地总平面布置方案，2月批复同意矿井整合项目开工建设。联建楼于2012年3月开工建设，9月主体完工，2016年4月原煤炭工业吕梁地方煤矿建设工程质量监督站认证为合格工程。2016年8月原山西省煤炭工程质量监督中心站认证永聚煤业有限公司90万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格工程（含联建楼），2016年11月经原吕梁市煤炭工业局批复同意通过竣工验收。建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长91.20m,南北宽18.60m,高度17.40m,地上4层、局部5层，总建筑面积7026.78m2o建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧一至三层设有一部室外楼梯；距东墙37.50m设有宽0.1Om的变形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救站、束管监测室、井口保健站；二层为井口浴室，设有职工澡堂（男浴室）、女浴室和干部浴室；三层为任务交待室；四层为调度指挥中心。每层设计有6个室内消火栓，实际设置数量为一层4个、二层3个，不符合规范要求。2022年、2023年开展消防设施改造，增设火灾自动报警系统等，2023年4月基本安装完毕，已对相关人员进行了操作培训，但整体安装工程未验收交付。截至事发时，永聚煤业联建楼未取得国有土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程消防设计审核（审查）验收手续。4 .二层浴室电动更衣吊篮系统情况涉事电动更衣吊篮系统（以下简称吊篮）主要由支架、卷轴、电机、无线接收器、分层吊篮、吊篮框架、控制箱、电源柜、主供电线、升降绳、自锁装置、底板和包布等部件组成。篮体分上、下两层，上层为从动篮、下层为主动篮，上升后合为一体，落地自动分开，篮体使用冷拔丝喷塑，底板为中密度颗粒板，内部配有包布。控制系统采用IC卡无线遥控，最多可实现5个吊篮同时升降，无法实现大面积同时升降功能。电动吊篮各部件结构示意图2021年对吊篮系统进行改造，增设27个交流空气开关。吊篮系统供电线路由一层猴车配电室引至二层浴室值班室，经吊篮专用电源柜将38（）V交流电转换为48V直流电。起火区域正极主供电线利用金属线卡固定在负极支架上，负极未单独采用线路敷设，主要依托吊篮支架、框架为负极。（二）相关单位情况1.太原理工矿山设计研究所系联建楼设计单位。前身为山西矿业学院煤矿设计研究所，2002年更名，归口太原理工大学建筑设计研究院管理，使用太原理工大学建筑设计研究院资质，法定代表人田取珍，2020年12月工商注销。2010年12月编制山西吕梁离石永聚煤业有限公司矿井兼并重组整合项目（90万吨/年）初步设计（含联建楼）。5 .宋四清、古卫东施工队系联建楼施工单位。2012年，四川籍工头宋四清、古卫东冒用河南城建建设集团有限公司资质承揽永聚煤业综合楼、办公楼建筑施工项目并组织施工。6 ,山西省煤炭建设监理有限公司系联建楼建设工程监理单位。成立于1996年4月，法定代表人崔科斌，统一社会信用代码91140100602066461A,经营范围为工程建设监理、咨询等，具有工程监理综合资质。2011年1月，与永聚煤业签订矿井兼并重组整合项目委托监理合同。2014年10月签订补充协议，约定合同期限延长至2015年12月。项目总监理工程师金建功、联合建筑施工监理人员桑增录、见证取样员薛艳江对工程进行了监理。7 .吕梁亨业建筑工程有限公司系联建楼水暖、消防设施安装单位。成立于2000年1月，法定代表人薛保生，统一社会信用代码911411001126417343,经营范围：建筑工程施工总承包叁级。2013年4月，与永聚煤业签订联建楼给排水、采暖、消防安装合同。经查，实际为闫林虎借用该企业资质组织施工，相关图纸、施工材料均由永聚煤业提供，为联建楼安装了自来水、排水、暖气、消火栓的水管。8 .陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司系联建楼消防设施改造单位。成立于2022年5月，统一社会信用代码：91141102MA7XXHUY5M,经营范围含建设工程设计、建设工程施工、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验、消防器材销售、安防设备销售等。陕西拓筑建设工程公司以授权委托的形式同意吕梁分公司使用其设计乙级资质、施工安装一级资质。2022年5月与永聚煤业签订消防设计合同。2023年2月与永聚煤业签订消防设施改造合同，负责具体实施联建楼的应急照明、疏散指示、防火门、自动报警系统等消防设施改造，至今整体工程未投入使用。9 .长治市陈熙吊篮开发有限公司系永聚煤业吊篮生产安装单位。成立于2008年8月，法定代表人胡振刚，统一社会信用代码91140421678183664U,经营范围包括专用设备制造、普通机械设备安装服务、通用设备修理等。主要产品为熙特牌电动更衣吊篮。发布有电动更衣吊篮企业标准，有效期至2019年7月1日，届满后未再发布。2013年至2019年期间，永聚煤业先后3次与该公司签订购买安装吊篮合同，共计购买安装吊篮1734套，安装技术协议中明确“电线穿阻燃PVC管敷设”。10 山西天石认证咨询有限公司系永聚煤业9()万吨/年矿井兼并重组整合项目申报资料造假单位。山西天石认证咨询有限公司，统一社会信用代码：91140100728188413G,成立于2001年4月9日，法定代表人陈新艳。经营范围：矿山工程技术咨询服务；建筑、水利工程技术服务；认证咨询；水土保持方案、能源审计、节能评估、建设项目可行性及矿山生态恢复方案咨询等。(三)事故发生过程2023年11月16日6时左右，早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井。火灾发生时，联建楼内共有437人，其中一层12人、二层150人、三层109人、四层166人。6时34分许，男浴室清洁工冯保其发现二层大更衣区西北角顶部吊篮有明火，并呼喊着火。综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6时39分50秒，视频监控显示大更衣区西北角有燃烧物从顶部坠落。6时46分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层浴室位置着火，立即使用内线电话联系调度指挥中心。6时48分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。6时54分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，在场部分人员没有第一时间逃生，造成21人死亡。烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生。四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。（四）事故现场情况事故现场过火面积900m2,其中二层浴室全部烧毁，大更衣区（）625号电动吊篮附近区域对应顶部吊篮框架变形严重，地面瓷砖烧毁炸裂；三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。死亡人员分布于二、四层，其中二层21名，四层5名。联建楼烧损情况0625号吊篮附近烧损情况0625号吊篮南侧烧损情况（五）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡此次火灾事故造成26人死亡、38人受伤。26名遇难者尸表检验均未见致命机械性损伤，心血检出氟离子浓度在0.23gm1.-2.06gm1.范围内，碳氧血红蛋白饱和度在32.5%-83.4%范围内。26名遇难者分布于二层、四层。二层21名，其中，小更衣区8名、大更衣区4名、淋浴区附近9名。四层5名，其中调度指挥中心2名、405室3名。2.直接经济损失本次火灾事故造成联建楼二层、三层、四层房屋部分装修及室内部分物品、设施设备不同程度损坏，直接财产损失价值为180.27万元；现场救援和清理费用19.61万元；死伤人员医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、事故赔偿等费用4790.38万元。共计4990.26万元。二、事故应急处置及评估情况(一)事故信息接报及响应情况吕梁市消防救援支队指挥中心接到报警后，于6时52分迅速调集、派出北川河西路特勤消防救援站、离石区龙凤大街消防救援站、信义镇政府专职消防队、方山县政府专职消防队、柳林县青龙大街消防救援站5个消防救援站(队)，共计18辆消防救援车、75名指战员赶赴现场救援。吕梁市应急综合救援支队派出两个小队20名指战员，赶赴现场救援。6时57分，离石区公安分局和城北派出所接吕梁市110指挥中心指令后，先期派出警力开展疏导管控、秩序维护、舆情监控、调查取证等工作。7时24分，离石区消防救援大队队长向离石区区长汇报事故信息。7时36分，吕梁市公安局离石分局向离石区政府办报告事故信息。7时44分，离石区政府办向市政府值班室报告事故信息。7时28分至7时50分，离石区政府、区卫健局、医疗集团、区应急管理局、城北街道党工委、相关社区等领导及工作人员赶赴事故现场，开展应急救援、进行失联人员排查。8时35分，离石区委书记到达现场，和先期到达的离石区区长、副区长及区应急管理局、公安分局、卫健局、城北街道办等人员汇合，并依据离石区突发事件总体应急预案离石区生产安全事故应急预案（离政办发（2021）56号）启动一级响应，成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。6时55分，吕梁市120应急救援指挥中心接报后，陆续调派各类救护车辆30辆、急诊医护人员90余名赶赴现场，开展应急救援。市人民医院开通绿色通道，组织呼吸科、重症监护室、骨科、烧伤整形科、手足显微外科、心胸外科、神经外科、消化内科等40余名医护人员，参与紧急医疗救治。7时29分，吕梁市消防救援支队向省消防救援总队报告事故信息。7时37分，吕梁市消防救援支队向市委、市政府值班室报告事故信息。7时43分,吕梁市委总值班室电话向省委总值班室报告事故信息。7时56分,吕梁市应急管理局向市委、市政府值班室报告事故信息。8时04分，吕梁市应急管理局向省应急管理厅报告事故信息、。9时许，吕梁市政府相关领导到达事故现场，依据吕梁市火灾事故应急预案（吕政办发（2022）8号），启动火灾事故应急预案一级响应，成立现场指挥部，指挥应急处置工作。1（）时15分，吕梁市委政府相关领导到达现场，指挥救援处置工作。同时，联动电力、公安、医疗到场协助处置。7时43分至14时05分搜救结束，吕梁市委、市政府总值班室多次向省委、省政府总值班室报告事故信息。7时41分，省消防救援总队向国家消防救援局报告事故信息。8时20分，省应急管理厅向应急管理部报告事故信息。8时31分，省应急管理厅、省消防救援总队先后向省委、省政府总值班室汇报事故信息。9时10分，省政府依据山西省火灾事故应急预案（晋政办发（2021）33号）启动火灾事故应急预案二级响应。11时左右，省政府相关负责同志到达现场，成立现场指挥部，统一指挥应急处置工作。8时04分省应急管理厅接报后，启动了应急管理厅应急响应，成立前方、后方工作组，11时10分，前方工作组到达现场，指导现场应急救援工作。12时许，省消防救援总队全勤指挥部到达现场，参与指导现场应急救援工作。11时10分至12时许，省卫健委、省公安厅、国家矿山局山西局、省住建厅、省能源局等部门负责人带领有关人员先后到达事故现场，按省指挥部安排，参与指导救援工作。13时45分，所有火情消除。14时05分，现场指挥部确定送医治疗64人，其中26人死亡,38人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。（二）事故现场应急处置情况6时34分，浴室保洁员冯保齐发现大更衣室西侧顶部0625号吊篮附近起火，呼喊示警。6时35分，综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6时40分，吊篮维修工王志文到二楼值班室切断所有电源；6时48分，地面机电队电工孙小强关闭楼内电源分闸和总闸。后续，地面机电队队长薛根平组织疏散二楼人员，调度中心主任宋彦亮、监控室主任毛健飞组织疏散四楼人员，在三楼开班前会的各队（组）自行撤离。生产副矿长沙飞组织疏散出十余名被困人员，并安排毛健飞通知井下所有人员出井；党支部书记韩文明组织人员疏通消防救援通道，清理停车位车辆；安全矿长申文文负责组织力量清点井上井下人员，矿长马峰跟随急救车辆奔赴医院，协助安置受伤人员。7时04分，第一批消防救援力量到达现场；8时35分，现场明火被扑灭；13时45分，所有火情消除。14时05分，经过反复搜索，确认现场无被困人员，应急救援结束。各相关部门和单位密切协同配合，确定送医治疗64人，其中26人死亡，38人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。（三）医疗救治和善后情况1.医疗救治情况事故发生当日，吕梁市共调派30辆救护车、90余名急诊医护人员参与应急救援、医疗转运，在吕梁市人民医院开设专门病区，收治38名伤员（危重症4名、重症3名、轻症31名）。期间，在国家卫健委的大力支持下，抽调北京中日友好医院等国内、省内五十余名专家和医护骨干，对危重、重症伤员进行“一人一团队”管理、“一人一策”救治、“一对一”看护，专家定期巡诊、及时会诊、动态调整治疗方案，及早开展心理疏导，实现了医疗救治零死亡。经精心监护治疗，截至12月26日38名伤员全部出院，预后良好。对出院人员成立“一对一”工作专班，跟踪实施健康监测、安抚疏导。2 .善后处置情况属地市、区两级成立26个“一对一”善后工作专班，与遇难者家属对接沟通，截至12月23日，26名遇难者已全部安葬。统一死亡赔偿标准，准确核定金额，协助解决遇难者家属特殊困难。启动工伤赔偿，设立伤残救助基金，积极予以帮扶。对事发时现场职工组织健康监测，未发现本次火灾关联后遗症。（四）信息发布情况事故发生当日，现场指挥部两次发布情况通报，公布事故进展。11月17日，省政府新闻办组织召开事故情况通报会，公布事故抢险救援、伤员救治等相关工作进展情况。中央、省、市20余家媒体第一时间发声，回应社会关切。（五）事故应急处置评估省事故调查组、现场指挥部统筹开展事故处置，市区两级党委、政府反应迅速，各级消防、应急、卫健、公安等部门协同联动，组织有力，决策科学，救援高效有序，伤员救治及时，没有发生次生衍生事故灾害。调查评估认为，事故初期应急处置仍存在一些问题，主要是企业地面消防救援能力不足、初期火情处置不当、应急准备不到位，造成重大人员伤亡。三、事故直接原因综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为11月16日6时30分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。（一）直接原因分析1.起火原因分析一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。3 .火灾蔓延原因分析一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。4 ,人员伤亡原因分析一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮1734个(参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多允许设置724个)，一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。三是最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火,无法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氟化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。2煤炭工业矿井设计规范(GB50215-2005)第13.3.1条、煤矿矿井建筑结构设计规范(GB50592-2010)3.5.1条和煤炭工业建筑结构设计标准(GB50583-2020)第2.8.3条综合测算。(二)事故相关检测鉴定及实验情况经山西国海质检技术服务有限公司检验，吊篮包布氧指数为13,属易燃物品。经应急管理部天津消防研究所检验，氧气自救器塑料外壳氧指数为18.2,属于易燃材料。经应急管理部天津消防研究所测试，二层井口浴室吊篮包布以及吊篮内的氧气自救器、衣服、手套、橡胶雨靴、安全帽等可燃物品以及变形缝内的聚苯乙烯塑料泡沫板，燃烧产物中含有的主要有毒气体有一氧化碳、氟化氢、氮氧化合物等，最大浓度分别为68431.1.69.21.1.、113.01.1.o经按照起火部位吊篮及陈设物品真实尺寸搭建场地进行燃烧实验证明，当吊篮上部出现明火4分钟后，烟气下降至吊篮底部附近；经火灾现场模拟光源与原视频火星掉落现象比对实验发现：当模拟光源位于0625号吊篮区域时，与原始起火视频中的光斑位置最为一致。清华大学合肥公共安全研究院实验报告显示，48V直流供电线路发生短路故障后，产生的电弧火花能够引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。经武汉理工大学火场数值模拟重构分析，火场局部最高温度超过1400,二层平均温度I(X)Oe,总火灾荷载高达228395.2MJ；起火部位北侧外窗受热炸裂后，更衣区内局部火源功率从IMW增至峰值59.26MW,规模扩大增至60倍，爆发式增长阶段热释放速率的增长系数为7.21,远超常规快速火的增长系数0.18,热释放速率增长系数为普通建筑火灾的40.06倍。（三）其他可能原因排除排除放火、遗留烟头、电池类带电设备故障、照明灯电气线路故障、排除吊篮电机故障。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位1.永聚煤业（1）违法违规建设使用。建设工程未依法办理土地使用手续，未办理建设用地规划许可证建设工程规划许可证擅自建设；除职工宿舍外，未依法办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。（2）消防安全责任人、管理人职责不落实。永聚煤业法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责。（3）安全风险防范意识不强。安全风险管理和事故隐患分级分类网中缺少地面建筑消防3中华人民共和国城乡规划法第三十七条在城巾:镇规划区内以划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，经有关部门批准、核准、备案后，建设单位应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出建设用地规划许可申清，由城市、县人民政府城乡规划主管部门依据控制性详细规划核定建设用地的位置、面积、允许建设的范围，核发建设用地规划许可证。4中华人民共和国消防法第十三条第二款：依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当停止使用。5中华人民共和国消防法第十六条第二款：单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。6山西省消防安全责任制实施办法（山西省人民政府令第267号）第五条：机关、团体、企业、事业等单位对本单位消防安全负主体贲任，其法定代表人、主要负责人或者实际控制人是本单位的消防安全责任人，对本单位的消防安全工作负责。7机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定（公安部令第61号）第六条：单位的消防安全责任人应当履行下列消防安全职责：（一）贯彻执行消防法规，保障单位消防安全符合规定，掌握本单位的消防安全情况：（二）将消防工作与本单位的生产、科研、经营、管埋等活动统筹安排，批准实施年度消防工作计划：（四）确定逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的操作规程：（五）组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的重大问题；（七）组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练。8中华人民共和国安全生产法第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。（4）安全管理制度不健全。未按规定皿E针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。（5）安全管理制度落实不到位。未按规定的执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规,将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。（6）安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021年以来，对消防救援机构3次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。（7）联建楼消防设施未保持完好有栏等方式向从业人员通报。9山西省安全生产条例第十九条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，对安全风险进行全面辨识、评估、分级，并编制安全风险分级管控清单，落实管控措施。10中华人民共和国消防法第十六条第款：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。11机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定（公安部令第61号）：单位应当按照国家有关规定，结合本单位的特点，建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并公布执行。单位消防安全制度主要包括以下内容：消防安全教育、培训：防火巡查、检查；安全疏散设施管理；消防（控制室）值班；消防设施、器材维护管理：火灾隐患整改：用火、用电安全管理；灭火和应急疏散预案演练：消防安全工作考评和奖惩；其他必要的消防安全内容。12国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知（国办发（2017）87号）第十五条：机关、团体、企业、事业等单位应当落实消防安全主体责任，履行下列职责：（三）设有消防控制室的，实行24小时值班制度，每班不少于2人，并持证上岗。13永聚煤业自救器管理制度：二、（一）自救器专人专用，入井前必须认真检查外观是否完好、有无损伤，如有损伤（坏）应让自救器管理室修复或更换。升井后立即交回自救器管理室，专职管理人员对灯柜内的自救器要认真检查有无损伤，并擦拭干净，放回原处。效。联建楼原设计每层有6个室内消火栓，但实际一层只有4个，二层只有3个，数量设置不符合规范M要求。（8）未依法,组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。（9）未依法I开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。（10）竣工验收资料弄虚作假。2016年9月联建楼竣工验收资料造假，2020年6月伪造吕梁市行政审批服务管理局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司120万吨/年兼并重组整合项目消防设计审的函，违反了国家能源局关于印发煤矿建设项目竣工验收管理办法（修订版）的通知（国能发煤炭（2019）1号）第十六条m的规定。2 .上级单位东泰公司、永宁煤焦对永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案14建筑设计防火规范（GB50016-2006）8.4.3条，5.室内消火栓的间距应由计算确定。高层厂房（仓库），高架仓库和甲、乙类厂房室内消火栓的间距不应大于30m,其他单层和多层建筑中室内消火栓的间距不应大于50m。7.室内消火栓的布置应保证每一个防火分区同层有两支枪的充实水柱同时到达任何部位。15社会消防安全教育培训规定（公安部、教育部、民政部、人力资源和社会保障部、住房和城乡建设部、文化部、广电总局、安全监管总局、国家旅游局令第109号）第十四条：单位应当根据本单位的特点，建立健全消防安全教育培训制度，明确机构和人员，保障教育培训工作经费，按照下列规定对职工进行消防安全教育培训：（一）定期开展形式多样的消防安全宣传教育：（二）对新上岗和进入新岗位的职工进行上岗前消防安全培训：（三）对在岗的职工每年至少进行一次消防安全培训：单位对职工的消防安全教育培训应当将本单位的火灾危险性、防火灭火措施、消防设施及灭火器材的操作使用方法、人员疏散逃生知识等作为培训的重点。16中华人民共和国消防法第十六条第一款：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（六）组织进行有针对性的消防演练。17国家能源局关于印发煤矿建设项目竣工验收管理办法（修订版）的通知第十六条：省级煤炭行业管理部门应当加强项目竣工验收活动监管，发现不符合竣工验收条件违规验收、竣工验收程序和内容不符合规定、报送的竣工验收信息弄虚作假的，责令