2024诊疗方案肠痈.docx

肠痈(急性单纯阑尾炎)2024年修订版一、诊断疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华人艮共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准(ZY/T001.7-94)2 .西医诊断标准：参照第7版外科学教材(人民卫生出版社)(1)转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。(2)胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。(3)全身症状乏力、发热(达38度左右)、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。(4)腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌惊慌。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的里要体征，压扁点多在麦氏点(右骼前上棘与脐连线的中外1/3交点)。右下腹包块,提示阑尾脓肿形成。(5)病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试脸阳性、闭孔内肌试脸阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。(6)试脸室检查白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。(7)B超、CT影象学检查可以发觉肿大的阑尾或脓肿。(-证候诊断1 .瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腼，脉弦滑或弦紧。2 .湿热证证候：.腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮季急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。3 .热毒证证候：族痛猛烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而千，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。二、治疗方案（一）治疗原则一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增加体质，减轻症状，限制炎症发展。（二）一般措施1 .赐予外科二级护理，短时禁食；补液、维持水电解质平衡：运用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青毒素、甲硝哩等；运用解痉剂如654-2。2 .严密视察生命体征，神色、舌脉，以及右下腹难受及全身发热等状况。（三）辩证选择口服药中药汤剂或中成药1 .瘀滞证治法：行气活血，通腹泻热方名：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减药物：生大黄15g（后下）牡丹皮15g桃仁IOg冬瓜仁IOg芒硝8g红藤12g青皮IOg枳实9g厚朴9g丹参6g赤芍10g,如恶心呕吐重者加法半夏、竹茹。用法用量：水煎，200ml,每服100ml,每日2次,每日1剂。2 .湿热证治法：通腹泻热，利湿解毒方名：大黄牡丹汤合红藤煎剂加白花蛇舌草、败酱散、蒲公英药物：生大黄15g（后下）牡丹皮15g桃仁Iog冬瓜仁IOg芒硝8g红藤12g败音草Iog白花蛇舌草IOg蔚公英8g蔡香8g佩兰Iog蕙菽仁IOg黄连8g黄琴IOg生石膏15g,木香9g,如右下,腹包块明显者加穿山甲、皂刺。用法用量：水煎，20011l,每服100m1.每日2次,每日1剂。3 .热毒证治法：通腑排毒，养阴清热方名：大黄牡丹汤合透脓散加减药物：生大黄15g（后下）牡丹皮15g桃仁IOg冬瓜仁IOg芒硝8g红藤12g黄茁IOg当归IOg穿山甲8g皂角刺8g元胡IOg广木香IOg,如大便秘结加甘遂末1g,冲服。用法用量：水煎，200ml,每服100m1.每日2次，每日1剂。（四）外治法无论脓已成或未成，均可选用金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。（五）手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发充满性腹膜炎及休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作；（6）闲尾蛔虫症。（六）护理常规1 .术前护理（1）介绍与疾病有关的学问，讲解手术的必要性，稳定患者心情。（2）加强病情视察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，留意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避开加强内压力，禁饮、禁食，赐予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2 .术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中状况。亲密监测生命体征及腹部体征变更。（2）全麻术后程悟或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。激励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠端动复原、肛门排气后，可由流质过渡到半流、普食。（4）视察有无切口感染、粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪髅等并发症发生。若有异样，刚好通知医师欠理。3 .辨证施护（1）瘀滞型病人因气滞血盛而导致阑尾梗阻。本型患者的特点：早期腹痛见绕脐走痛（上腹及脐周难受），后期腹痛有定处（麦氏点压痛），无明显的发热。因而，此型护理问题以解决“舒适的变更”（阑尾梗阻所致腹痛）为侧重点。护理措施上可用针刺。一般取穴：足三里、阑尾穴、阿是穴等，以行气活血，通络止痛。用金黄膏或芒硝15g调于0.9%NS中后败于阑尾区，以促进炎症的汲取。卧位处理上以让病人少下床为宜。（2）湿热型病人发病1-2天后，阑尾梗阻发展为卡他性炎性期。本型患者的特点为腹痛局限于后下腹，难受加重，发热，血象增高，排便异样。因而，此型的护理问题以解决“潜在的液体量不足”（体温上升，大便异样所致），“舒适的变更”为侧重点，护理措施则为给高热病人用凉毛巾擦身，冷敷头部，酒精擦浴。针刺合谷、曲池以退热。汗多者宜多给清热解毒的绿豆汤、莲子汤等。依据医嘱协作静脉输液。阑尾区仍用金黄膏或芒硝外敷。体位处理，应以半坐位，尽量削减下床活动，以利于炎症被局限。（3）热毒型病人因“热盛肉腐”、“化腐成脓”而表现为体温上升、汗出、心慌、便秘，甚至有虚脱的可能。此期的护理问题则是解决“心搏出量不足”（早期休克所致），“体液明显不足”（发热、呕吐、血压下降、休克所致），“感知异样”（休克所致），“排便异样'（便秘、盆腔脓肿所致），“活动无耐力”（感染、盆腔脓肿、麻痹性肠梗阻所致）为侧重点。护理措施上要做好手术的打算。严密视察生命体征的变更及腹部体征。发觉突然商热、脉数、血压下降等早期休克表现，要刚好报告医生，腹胀、呕吐等麻痹性肠便阻应禁食，协作赐予胃肠缄压和静脉输液，记录和视察胃液性质和量。体位以肯定卧床休息，半卧位，以防肠间脓肿或膈下脓肿的发生出现麻痹性肠梗阻。发觉阑尾四周脓肿及包块、盆腔感染或脓肿时应刚好处理。饮食调护：古人曰：“病得其养工饮食除了热毒炽盛型外均应给病人一些清热解毒的流汁、软食，焚原期用健牌益气之品，忌食辛辣油肮厚味，高热的病人多给高热量和富于养分易消化的饮食。（4）健康教化复原期病人应避开饮食不节、劳损过度及情志失常，教化病人适寒温，适劳逸，节房事。体现由单纳的疾病护理转为以“人'为中心的全面护理特点。三、难点分析（一）难点分析肠痈（湿热证）患者中有大便失调、腹痛等症候，在应用大黄牡丹汤加臧的同时，加入木香9g水，改善大便、腹痛症状效果可，因枳壳行气的功用较强，雷中病即止，以防芳香太过损伤阴液。<->解决思路和措施在以后的临床中可尝试运用枳壳，比较疗效。四、疗效评价标准治愈：腹痛消逝，腹部体征阴性，白细胞计数正常。好转：腹痛减轻，白细胞下降。无效：腹痛加重，甚至出现腹膜刺激征。肠痈中医症候积分症状轻（2分）中（4分）（6分评分右下腹捅轻度压痛压筋可忍受雄受拒按反跳痛无或不明显轻度难受拒按右下腹包块无可疑性包块明确包块忍心岖吐无恶心，无呕呕愁心,无呕吐恶心，呕吐易怒偶行怒气易怒经常发怒发热无发热持续低热发热不退（38"C及38C以上）舌质舌淡舌红舌红择而干舌苔苔薄白或白时苔黄或黄腻苔黄黑干燥或黄糙大使正常大使较稀大使港稀