中国2型糖尿病自我管理处方专家共识(2024年版).docx

中国2型糖尿病自我管理处方专家共识（2024年版）流行病学调查显示，我国成年人2型糖尿病患病率为9.7%11.6%,已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病作为慢性终身性疾病，患者生活质量的提高有赖于自身管理。有效的糖尿病自我管理教化和支持（diabetesself-managementcducation/support,DSME/S）是帮助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础。我国的糖尿病教化管理起步于20世纪90年头中期，最初是医护人员组织住院糖尿病患者进行授课，模式单一，患者学习比较被动。随着国外的胜利阅历不断引入，以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教化相结合的DSME模式起先出现。但目前我国糖尿病教化存在诸多问题：如内容单调（以书本学问为主）、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教化与行为变更脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教化和饮食、运动安排以及制订的DSME安排无法很好地落实等。探讨显示，DSME处方可改善治疗质量。为了指导广阔医护工作者更加规范、科学地运用指南，结合个体化需求，选择合适时机，量化确定自我管理的内容、目标、预期效果,与患者一起制订实施安排，确定复诊时间，以提高患者生活质量，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教化与管理学组组织专家编写“中国2型糖尿病自我管理处方专家共识”。本共识将从DSME处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团队与技术这七个方面分别进行阐述。一、自我管理处方的定义自我管理处方是一种个体化的糖尿病教化管理工具，将2型糖尿病全方位自我管理的学问和技能以处方形式综合为一体，且随着处方的实施和不断改进，能将DSME/S持续并形成持续支持的糖尿病教化管理行为变更闭环。因此自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一。自我管理处方应由有资质的糖尿病教化者或教化护士主导制订和实施，在实施过程中应依据患者行为变更状况不断调整和优化，具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点，是帮助医务人员实施糖尿病教化管理与支持以及指导糖尿病患者行为变更的实操性工具。二、自我管理处方的理论依据由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病,其治疗要求患者具有高度的自我管理实力，DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理和行为等方面均有主动的影响。自我管理处方的设计以DSME/S为理论基础，为了达到患者的行为变更，加入相关的健康管理与行为变更理论，如健康信念模型(healthbeliefmodel)、行为分阶段转变理论模型(thetranstheorcticalmodelandstagesofchange)>Precede-Proceed模型(thePrecede-ProceedModel)、FOgg行为模型(BJFoggBehaviorModel)等o三、自我管理处方内容糖尿病的教化管理涉及多学科学问，须要实行综合性措施，因而自我管理处方须要囊括多方面内容，包括综合评估、特性化限制目标、心情管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术、糖尿病并发症筛查以及卫生资源支持。处方制订以中国糖尿病领域专业指南为依据，结合患者的病程、病情和行为变更特点等，兼具科学性和特性化。(一)综合评估在制订特性化自我管理方案之前，须要对患者进行综合、系统的评估：1 .患者基本信息：如年龄、性别、身高、体重、糖尿病类型、教化、职业、经济状况、病程、病史、用药状况、糖尿病家族史等。2 .糖尿病相关临床指标评估：如血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等。3 .并发症评估：急性并发症，如低血糖、酮症酸中毒；慢性并发症，包括视网膜病变、心脑血管病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足病等评估。4 .饮食习惯：包括食物摄取量、饮食种类、有无偏食、有无食物过敏及烹调习惯等。5 .运动习惯：如日常活动量、运动的种类、时间及频率等。6 .生活方式：睡眠、休闲消遣、烟酒嗜好等。7 .心理状态：如糖尿病生命质量(diabetesqualityoflife)测定量表、焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale)、抑郁自评量表(self-ratingdepressionscale)等评估。8 .依从性评估：利用相关评估工具，如MOriSky用药依从性量表，服药信念量表(beliefsaboutmedicalquestionnaire)等，全面了解影响患者用药依从性的因素，如患者对药物作用的相识、对自身病情了解程度、对医嘱的理解程度、用药方案是否简洁易行等。9 .注射技术评估（仅限注射治疗者）：运用药物及注射装置的种类、患者注射部位的皮肤状况、注射前的打算工作（剂量调整和检查、胰岛素摇匀方法、部位选择、装针头方式、皮肤消毒等）、注射的操作方式（捏皮方法、进针角度、推注方法、停留时长、拔针方法等）、注射部位的轮换、注射部位皮肤问题的处理、胰岛素的保存方法等。评估人员在评估过程中须要与患者充分沟通，以免遗漏信息。评估方式和评估内容视患者的年龄、病程、接受状况等而异，避开引起患者的抵触心理，评估的结果须要完整记录并且存档，作为下一次随访及复诊评估的参考。（一）特性化目标糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异样、肥胖症等，因此糖尿病患者不仅要限制血糖，还要降压、调脂、限制体重，改善生活方式，只有全面达标，才能有效限制糖尿病。目标设定留意个体化，依据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症状况等进行综合考虑。1 .限制目标：（1）毛细血管血糖：空腹与非空腹；（2）糖化血红蛋白；（3）血压；（4）血脂：总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇；（5）体重：体质指数；（6）尿白蛋白/尿肌肝比值。2 .行为目标：除了糖尿病综合限制目标之外同时须要设定以行为变更为导向的特性化行为目标。行为目标由患者和自我管理处方制订者共同商定，目标需详细、可测量、可实现，避开一次设定过多目标。例如饮食目标设定：早餐加一盒25Oml的牛奶；运动目标设定：每天晚饭后半小时漫步45分钟等。（三）管理安排1 .心情管理：糖尿病会为患者带来不同程度的心情反应，如懊丧、易怒、多虑、孤独感、挫败感、内疚感等。探讨显示心情因素可能是导致并发症增多的因素之一，而通过合理的糖尿病教化及心理干预能更好地改善心情障碍及糖代谢状态。心理干预安排：评估负面心情产生的缘由及临床表现，分析心情因素在糖尿病的发生、发展与转归中的重要作用，提出改善心情障碍的好用性建议，展快乐理问题探讨，协作音乐治疗和放松训练。在患者同意的状况下，可纳入其家属参与探讨。同伴支持对于负面心情改善的影响也不行忽视，教化者可依据患者的性格特点等组织合适的患者小组开展相关活动。2 .自我监测：对血糖等指标进行规律的自我监测，可以反映治疗效果，指导治疗方案的刚好调整，减缓和预防多种并发症发生。帮助患者理解定期监测的重要性以及如何监测。自我监测处方内容包括：（1）监测内容：血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿微量白蛋白等。（2）监测频次：依据患者的状况特性化制订。3 .饮食管理：饮食管理旨在依据中国糖尿病患者的饮食特点，订正患者的不良饮食习惯，帮助患者树立科学的饮食观念，学会并应用健康的饮食方法。饮食管理处方内容包括：（1）糖尿病饮食治疗的基本原则：概述总热量限制、合理搭配饮食结构、体重管理、合理分餐、食物多样化、烹调方式、甜味剂等。（2）特性化食谱：须要考虑患者的饮食习惯制订特性化食谱。（3）食物量的衡量和估算：利用食物交换份、手掌法则、食物模型等方法和工具，帮助患者理解食物”份”的概念，学会并应用粗略估算食物大小的方法。（4）饮食技巧：依据患者的饮食行为问题及饮食管理的怀疑，教给患者好用的饮食技巧，如外出就餐技巧、食物选择技巧、相识食物标签、血糖生成指数及血糖负荷指数表、碳水化合物计算等。4 .运动管理：运动熬炼在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于限制血糖，削减心血管危急因素，减轻体重，提升华蜜感。如有运动禁忌证，可能须要转诊至专业运动康复师询问并获得专业建议。自我管理运动处方包括：（1）特性化运动方案：运动方案设定原则为在保证平安的前提下，选择适合患者运动条件的运动形式，并尽量达到降糖或降脂的效果。设定运动目的：如增加机体糖代谢、脂代谢、增加骨骼肌力气、发展平衡实力等；确定运动时机：如餐后1小时；制订运动项目、运动时长、运动强度、运动频率（如5天/周）、运动时有效心率等安排。供应工具帮助患者达到志向的运动效果，如不同运动能量消耗比照表、自觉疲惫程度（ratingsofperceivedexertion）量表等。（2）运动留意事项：说明运动前、中、后的留意事项，确保患者运动的平安性；明确应避开参与的运动项目；运动时自我视察的指标（血糖、血压等）以及当指标出现异样时运动终止的标准（如低血糖症状）等。5 .用药管理：主要为糖尿病患者用药依从性管理。用药不依从可降低糖尿病治疗的达标率，对健康造成不良影响，奢侈卫生资源，是糖尿病限制中的重要问题。通过用药依从性评估和特性化的指导教化，可以有效地提高糖尿病患者的用药依从性，延缓并发症的发生，提高患者生存质量。用药管理教化处方：制订合理的用药教化方案，如遵医嘱用药的重要性、药物的作用特点、为什么须要运用此用药方案，提示用药的方法等。6 .胰岛素及其他注射药物管理：胰岛素是目前糖尿病治疗最有效的药物之一，但据探讨显示，我国即使在已经运用胰岛素的患者中，血糖达标率也只有37%,而患者对胰岛素注射技术驾驭不到位可能是重要缘由之一。近年来，胰高血糖素样肽1类似物也起先广泛应用于临床，其不规范注射同样影响患者血糖达标状况。注射技术自我管理处方包括：（1）注射技术教化：依据患者注射技术的问题实施个体化教化，须要考虑患者的经济实力、教化水平、年龄、影响操作的其他因素等。（2）胰岛素泵运用教化：胰岛素泵治疗是采纳人工智能限制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好限制血糖的一种胰岛素治疗方法。泵治疗适用于1型糖尿病患者、须要短期胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及妊娠期糖尿病等。对于胰岛素泵治疗的教化内容包括：选择注射部位、胰岛素泵的安装、胰岛素泵报警的处理、意外血糖异样的缘由排查（电池、泵故障、管路松动堵塞、储药器裂开、埋植部位硬结感染等）、胰岛素泵耗材运用及护理规范等。7 .糖尿病并发症的筛查与防治（自我管理处方）：（1）预防和延缓并发症：对于尚未确诊糖尿病并发症的患者，自我管理处方须要包含预防和延缓糖尿病并发症的好用措施，如：糖尿病急慢性并发症的识别、糖尿病并发症筛查表（包括检查的项目、时间、频率、意义等）、并发症的预防措施等；（2）并发症的自我管理与日常保健：对于已经患有糖尿病并发症的患者，依据患者的并发症类型供应自我管理处方，包括定期复查（包括复查项目、复查频次、在哪里复查、复查前留意事项等）、自我保健（如糖尿病足的日常护理、皮肤护理、牙齿护理等）、留意事项（如糖尿病肾病患者须要留意蛋白质的摄取、糖尿病视网膜病变的患者须要留意运动的强度等）。(四)卫生资源支持卫生资源支持包括：1 .自我教化管理网站、应用程序(application,APP)及其他新媒体形式的学习资源举荐。2 .教化课堂，如课堂讲座或小组座谈。3 .急救联系方式等。四、自我管理处方的形式自我管理处方的形式可依据各医疗机构的条件选择运用电子式或非电子式。1 .非电子式：将处方必须要素制成固定模板，制订时只需填写并打印。纸质处方最好患者和医务人员各保留一份，便于处方执行的跟踪和优化。2 .电子式：借助网络智能糖尿病管理平台的患者信息收集模块、数据评估与智能分析模块、医务人员制订处方方案模块来实现处方制定。患者的信息记录和储存实现电子化，医务人员填写和制订处方的方案也能够被存储，供后期的修改和优化。智能化设计的软件系统可以协助医务人员分析，智能生成相应的处方方案，节约医务人员处方制订时间等。附录供应了2型糖尿病生活方式自我管理处方和胰岛素运用自我管理处方范例。五、自我管理处方实施流程国内外探讨证明，对患者进行糖尿病DSME,包括健康饮食、规律运动、正确服药、足够的社会支持等，能提高患者对饮食限制、血糖监测、检查足部的依从性，有效降低患者的体重、血糖、糖化血红蛋白，提高生活质量。中华医学会糖尿病学会等学术组织主动推动各级医疗机构普及糖尿病教化，有些地区糖尿病DSME/S现已被纳入到医疗门诊及社区卫生服务中心常规诊疗项目。实施自我管理处方的关键是与患者及其家属建立伙伴关系，在充分评估的基础上，帮助患者相识自身的问题，制订一份适合患者的切实可行的目标、措施和行动安排，同时为患者供应可利用资源的长期支持。自我管理处方的实施流程如图1所示。首先，糖尿病教化者接受由其他医务人员转诊来的患者。其次，教化者全面评估患者相关的学问与技能。其三，为患者制订自我管理处方和行动安排图2,为便利患者应用，本文单位均实行中文习惯用法，如分钟（不用min）,天（不用d）等。最终，依据个体须要进行跟踪随访，填写患者自我管理行动反馈表（图3）。依据每3个月访视一次,评估患者的行为变更状况。必要时调整行动目标和安排。图1自我管理处方的实施流程个人健康目标计划患者姓名:1 .我个人的健康目标是为了达到这个目标,我将筌天多少力多少分钟每M多少次/多少分钟2 .我个人触情目标是为f达到这个目标.我珞年天多少次/多少分加每阖多少次/多少分创1患者峪烟t好凝志_医务人员签名:日期:图2患者行动目标和安排自我管理随访记录患右姓名:陡方日期：第I个目标达成憎况：几乎都达到了大多就妣下钮可半数情况下能ii到偶摊幽从未避J5321第2个目标达成情况：几乎都达到了大多数喟况下能达到'半的情况下能达到(S尔能达到从未达到543苣务人员器名:E期:图3自我管理随访患者反馈记录六、自我管理处方的时机DSME/S是促进糖尿病自我保健学问、技能和实力的一个持续性过程。2024年发表的联合立场声明中强调了评估、实施、调整DSME/S的4个关键时机，包括：确诊时、年度教化、出现影响自我管理新的困难影响因素时、管理方案发生变更时。这4个关键时机也应当是自我管理处方的评估、制订和修改的重要标记，建议如下：1 .确诊时：为新确诊的糖尿病患者制订自我管理处方之前应进行全面的自我管理实力及其影响因素（如文化因素、健康信仰、经济状况、读写实力等）的评估，关注并解答糖尿病诊断相关问题并赐予情感支持。自我管理处方内容包括：特性化自我管理方案、治疗及自我管理的目标、突发状况的解决方法（如用药平安相关、低血糖处理等）、教化和支持的资源获得建议（如饮食指南、糖尿病学习网站、糖尿病论坛、医院的就诊和科室信息等）。2 .年度评估时：对患者的自我管理、解决问题的实力进行审查与评估，关注和解决患者所面临的问题，主动依据患者的须要调整治疗方案。内容包括：回顾再评估糖尿病学问、技能及行为、体重的变更和管理、调整或强化自我管理的目标、增加并发症及生活质量改善相关的教化指导。3 .出现影响自我管理新的困难因素时：指出现新的健康状况如肾脏疾病、卒中及须要困难药物；出现身体机能受限如视力受损、移动受限；出现情感因素如焦虑和抑郁；出现基本生活需求如食物获得和经济实力有限时。须要刚好调整自我管理处方，调整内容包括：特性化的行为变更及健康应对的策略、增加所须要的特别自我护理技能，以延缓糖尿病并发症进展及预防新的并发症发生，必要时供应和抑郁相关的情感支持。4 .管理方案发生变更时：生活环境变更如住院患者出院、年龄相关因素变更如出现认知功能和自我管理障碍等问题。此时在建立新的管理方案之前，自我管理处方须要包含：与糖尿病管理团队中的其他成员沟通，为患者制订糖尿病管理方案过渡安排，后期再制订新的管理方案和教化支持安排。七、自我管理处方的多方团队与技术糖尿病自我管理指患者为应对病情所实行的行动和选择,包括运用一系列技能、学问和应对策略。自我管理的任务包括：（1）医疗或行为管理：照看自己的健康问题、定期服药或医学检查、变更膳食和其他高危行为、运用仪器。（2）角色管理：建立和保持在社会、工作、家庭和挚友中的角色，从而正常参与工作、与人相处。（3）心情管理：处理和应对疾病带来的心情障碍。通常，教化团队由内分泌科医师、养分师、糖尿病专科护士组成，共同为患者供应DSME。不同成员的角色分工不同，美国糖尿病学会建议全部糖尿病患者都须要做以下三个方面的评估和转诊：（1）养分教化：由注册养分师供应医学养分评估与治疗；（2）糖尿病教化：在4个关键时机由糖尿病教化护士对患者进行评估、供应和调整DSME/S;（3）心理健康询问：必要状况下转诊至专业心理医师。此外，患者可能须要康复治疗和运动管理专家的指导。随着信息化技术和互联网技术的发展，智能化的远程教化服务应用广泛。基于指南及专家共识构建学问库，设置健康评估提示功能，智能化协助识别潜在危急因素，在多学科管理患者的同时，将自我管理处方加入大数据和人工智能技术，实现线上线下、院内居家闭环管理的智能化处方系统应运而生。美国移动医疗公司WCIlDOC研发了首个获美国食品药品监督管理局批准的可帮助医师优化开具处方的手机应用BlueStaro在一项随机比照试验中，验证了其对糖化血红蛋白的降低效果达2.03%。So等开发了交互式虚拟网络平台亚洲糖尿病联合评估（JointAsiaDiabetesEvaluation,JADE）,并证明亚洲不同国家和地区运用JADE平台的可行性和有效性。随着国内互联网技术的进步及大数据时代的快速发展，智能化处方系统（掌控糖尿病智能管理网络终端、APP端、徵信端）也已在多家医院投入运用，且该系统通过与中国疾病预防限制中心等机构临床探讨证明其有助于提高糖尿病患者血糖监测、有效运动及规律服药等行为的依从性，血糖限制效果明显。目前，糖尿病自我管理处方的智能平台已经实现多种功能：储存患者健康信息、通过人工智能技术快速协助分析患者自我管理行为问题、智能生成特性化糖尿病自我管理方案、协作远程糖尿病教化和复诊评估、评估后智能优化自我管理处方，为患者供应连续的DSME/S。不久的将来，通过大数据和云平台，可以将智能硬件（如血糖仪和可穿戴设备）自动连接，甚至可与居民健康档案系统对接，形成区域性疾病管理云平台，最大程度地提升糖尿病教化管理的效益。