关于全面推进医保事务服务一体化工作实施方案.docx

关于全面推进医保事务服务一体化工作实施方案为深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（中发2020）5号）和国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见（医保发（2021）39号），以及省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见精神，深化医疗保障领域“放管服”改革，按照省、市医保部门基层经办服务体系建设试点工作部署，将区级医保经办相关业务下沉到街道（街道卫生服务中心）、社区（社区卫生服务站），探索创新区域医保经办服务一体化新格局，更好地推动拓展医疗保障同乡村振兴全面有效衔接。现结合我区实际，特制定本实施方案。一、总体要求（一）目标任务以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省、市关于基层服务体系建设及深化“放管服”改革部署要求，坚持以人民为中心，大力推动医保经办服务下沉，推行医保经办服务就近办理，发挥街道（街道卫生服务中心）、社区（社区卫生服务站）作为服务城乡居民的区域中心作用，按照“区中心有窗口、街道有专岗、社区（村）有人办”的目标要求，推行区医保经办标准化建设，加快社区医保经办事务服务点建设，建立区、街道、社区（村）三级医保经办服务体系一体化，打通医疗保障服务群众“最后一公里”，提升广大群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。（二）基本原则1.坚持属地管理原则。坚持属地管理原则，区医保经办业务下沉服务工作实施以街道、社区（村）为主体，区医疗保障局加强协调和指导，确保工作落到实处。2 .坚持应放尽放原则。按照省、市、县“放管服”改革要求，依法下放、宜放则放，尽可能地将更多资源、服务、管理下放到社区,提高医保经办服务的便捷度。3 .坚持统一标准原则。以全国医疗保障基层服务示范点标准（试行）为标准，结合工作实际，统一标准，着力打造区、街道、社区（村）三级医保经办服务体系，有效落实医保政策，更好地服务参保群众。二、工作措施（一）街道、社区（村）医保经办服务机构建设要求：1.完善经办机构。街道要指导社区成立医保事务服务点,依托党群服务中心，设立医保经办事项服务窗口。4 .配备工作人员。街道要加强力量指导社区开展此项工作，社区要指定1名相对稳定且会操作电脑的兼职经办服务人员。5 .配置办公硬件设备。社区医保事务服务点统一设置开放式服务窗口或前台，摆放医保事务服务工作牌，开通医保信息专网，配备必要的办公设施，柜台桌面摆放办事指南等宣传材料。（二）下沉医保经办服务事项1 .区医疗事务服务中心经办医保服务事项（共21项）（1）单位参保登记。（2）职工参保登记。（3）城乡居民参保登记。（4）单位参保信息变更登记。（5）职工参保信息变更登记。（6）城乡居民参保信息变更登记。（7）参保单位参保信息查询。（8）参保人员参保信息查询。（9）异地长期居住人员备案。（IO）异地转诊人员备案。（11）基本医保参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定。（12）基本医保参保人员使用双通道药品待遇备案。（13）基本医保参保人员意外伤害待遇备案。（14）门诊费用报销。（15）住院费用报销。（16）符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医保个人缴费补贴。（17）医疗救助对象手工（零星）报销。（18）医疗机构申请定点协议管理。（19）零售药店申请定点协议管理。（20）基本医保定点医疗机构费用结算。（21）基本医保定点零售药店费用结算。2 .街道医保事务服务站经办服务事项（7项）（1）城乡居民参保登记。（2）城乡居民参保缴费核定。（3）城乡居民参保信息变更登记。（4）参保人员参保信息查询。异地长期居住人员备案。（6）常驻异地转诊人员备案。（7）异地转诊人员备案（含急诊备案）。3 .社区（村）医保事务服务点代办服务事项（共7项）（1）城乡居民参保登记。（2）城乡居民参保缴费核定。（3）城乡居民参保信息变更登记。（4）参保人员参保信息查询。异地长期居住人员备案。（6）常驻异地转诊人员备案。（7）异地转诊人员备案（含急诊备案）。以上经办服务事项按照“依事确权、权责对等”原则，以授权、委托方式落地实施。原则上，能够在街道、社区（村）审批办结的事项，做到全面办理，积极帮办代办。（三）建立业务培训机制区医疗保险事务中心应加强医保经办业务培训指导，组织各街道、社区（村）经办人员业务培训I,培训内容为省、市、区有关下沉业务经办流程和相关政策。（四）信息系统调试区医疗保险事务中心负责推动网络运营商接通全区街道、社区（村）医保内网专线，工作人员配备贯标赋码，赋予特定权限，帮助街道、社区（村）建设医保信息化平台，确保正常开展医保服务。三、时间安排（一）经办人员与办公设备配置阶段。2022年9月20日前，各街道、社区（村）按要求落实办公场所，配备兼职工作人员，配置办公设备。区医疗保险事务中心指导街道、社区在9月30日前完成医保经办信息平台系统调试及权限设置等工作。（二）集中业务培训阶段。2022年9月下旬，由区医疗保险事务中心组织各街道街道、社区（村）医保工作人员开展一次集中培训。（三）正式开展医保服务阶段。2022年10月起医保事务服务点正式开展医保事务服务。各街道要及时协调解决工作中遇到的问题，如遇突发情况及时报区医疗保险事务中心。社区医保便民服务点要做好医保政策、法律法规宣传，提供办事咨询答复服务及区医疗保险事务中心交办的其他工作。四、工作要求（一）加强组织领导为强化组织保障，成立区医保经办服务一体化工作领导小组（以下简称“领导小组”）,由区委常委、常务副区长温艳同志担任组长，区政府办、区医疗保障局、区财政局、区民政局、区税务局、区政务服务局主要负责同志为副组长,各街道办事处主任为成员。领导小组下设办公室，办公室设在区医保局。各相关单位要高度重视，层层落实责任，一把手要高度重视、分管领导具体抓好落实，有效有序推进工作。区医疗保障局要牵头做好组织协调工作，确保按时间节点推进好各项工作。（二）加强经费保障区财政局负责做好专项经费保障，按照全市统一标准,配套安排街道医保专岗、社区（村）医保工作专项经费，并列入财政预算。另今年今年一次性安排街道、社区（村）硬件设置配置经费，确保区、街道、社区（村）三级医保经办服务一体化工作长效可持续开展。（三）加强舆论宣传各街道、村要充分利用互联网、宣传册等手段，做到宣传医保工作进街道、进社区、进企业、进学校，让医保政策家喻户晓，通过提升知晓率不断提升群众对党委政府的满意度。（四）加强督查考核区医疗保障局根据各街道工作推进情况组织专项督导,并将街道、社区医保事务经办服务一体化工作纳入各街道年度高质量发展考核内容。