五篇2024年医保基金重点领域专项整治工作情况报告.docx

医保基金重点领域专项整治工作情况报告为进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，贯彻落实国家和北京市医疗保障工作的相关要求，持续保持打击诈骗医保基金违规犯罪高压态势，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，XX区医保局全面部署XXXX年医保基金重点领域专项整治工作。一、法治先行，培训部署全覆盖X月X日，XX区医保局组织辖区定点医药机构，以视频会议的方式召开工作部署及培训会。会议从基金监管工作规划、XXXX年XX区医疗保障局监督检查工作方案重点内容解读、违法违规案件移送相关规定和疫情防控医保工作提示等方面介绍法治医保监管形势，督促医药机构筑牢基金监管防线。会议部署了医保基金重点领域专项整治现场检查工作,明确了检查时间及范围，强调通过科技赋能强化监管，以协同联动加强违规行为查处。二、统一标准，检查基金全流向X月XX日，XX区医保局召开现场检查人员部署会。会议从实施细则、数据支撑、工作提示三个方面对检查组工作人员开展培训，总结国家、北京市飞行检查、第三方审计、国家审计署专项检查等多种检查方式方法，逐条讲解检查清单内容标准，详细分析数据统计结果提示的异常情况和既往监督检查发现的问题，以训促学，以学促干，提升监管能力。三、自查自纠，监管与服务并行X月XX日，XX区医保局下发关于开展定点医药机构自查自纠的通知，督促辖区医药机构开展全面自查自纠工作，梳理历年监督检查问题清单，协助医药机构深入剖析,主动规范医疗行为。同时，收集医药机构面临问题、实际困难和意见建议，协调各方力量为医药机构排忧解难，助力医药机构与区域医疗保障事业协同发展。此次专项整治工作由区医保局党组书记、局长曹玉明亲自挂帅，医保局班子成员及中心副主任带队，抽调业务骨干,组成X个检查小组，计划在两个月内完成对辖区XXX家定点医药机构的全覆盖现场检查。与往年相比，XXXX年监督检查工作有以下三个鲜明特点：1.“史上最严”检查前准备充分、提前研判。全面统筹了全局重点业务工作，高度整合了各科室检查指标内容，注重事前调取异常数据，全局一盘棋，形成监督检查合力。紧盯参保人投诉反映的“看病难看病贵”重点领域，从患者就医购药存在的关键性问题入手，严格查处，到现场一次，全面对定点医药机构进行“扫描和体检”，力求有效减轻被检查单位的迎检负担。2. “客观公正”检查中一视同仁、精准施治。医药机构按编码随机分配各检查组，检查内容统一明确，着力突出检查的客观公正性,对所有定点医药机构“一把尺子衡量到底”。检查聚焦重点领域、突出问题、热点舆情、信访举报，以违规事项、异常数据为线索，着力核查定点医药机构长期存在的突出问题,切实做到精准整治，提升民生医保政策施行效果。3. “结果应用”检查后关注结果应用，形成管理闭环。此次自查自纠、现场检查、限期整改的情况，综合评定结果将充分与定点医药机构总额预付、预算管理、指标分配、示范创建、评优评先、产学研用创新发展支持等方面有效结合，有效督促定点医药机构高度重视、积极整改、优化服务管理水平。最终,对应检查结果，我局会为每家定点医药机构打分画出精准的“肖像图”，评定出优秀、良好、合格、不达标“四级等次”，以书面形式反馈给所有参检单位，限定日期督促整改到位,形成完整的监督检查工作闭环，提升民生福祉。医保基金违法违规问题专项整治工作情况的报告今年X月XX日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：一、工作开展情况近年来，市政府及有关部门高度重视医保基金监管使用工作，坚持以人民健康为中心，着力加强机制建设，持续强化基金管理，积极防范化解风险，严厉打击欺诈骗保，全市医保基金运行总体平稳，医疗保障管理服务不断优化，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。XXXX年,全市基本医疗保险共参保XXX.X万人，参保率XX%,其中城镇职工参保XX.X万人、城乡居民参保XXX.X万人。XXXX年底，全市医保基金累计结余XXX亿元，城镇职工医疗保险基金历年累计结余XX.X亿元，其中基本医疗统筹基金结余XX.X亿元，个人账户基金结余X.X亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余X.X亿元。XXXX年以来，全市城乡居民基本医保,政策范围内住院费用XXX.X亿元、基金支付XX.X亿元，政策范围内住院报销比例XX.X%；大病保险共结算XXX.X万人次，累计支付XXX亿元，报销比例XX.X%；医疗救助资助参保XXX.X万人，资助参保金额X.X亿元。（一）健全体制机制，监管体系日益完善。市政府始终把维护医保基金安全作为重要政治任务，市、县（区）成立了维护医保基金安全领导小组，设立医保基金安全监管中心,基金监管工作体系逐步健全。加强制度建设，建立基金使用年度审计、基金运行分析和风险预警制度，规范基金管理风险防控，保障基金安全运行。建立常态化约谈机制，定期向市纪委通报违法违规行为查处情况。XXXX年，向纪委通报违规查处行为X次，联合纪检监察部门约谈违法违规定点医药机构XX家。加强执法协作一体化建设，建立“三医联动”协作和“行刑”“行纪”衔接机制。涡阳县建立社会监督制度，聘请XX名医保基金社会监督员，形成监督过程群众参与、监督成果群众共享的有效监督机制。（二）创新监管方式，基金管理不断规范。积极探索“医保+信用”基金监管新路径，打造一体操作平台，有效归集XX项基本信息，助力推进医疗保障信用建设。全市录入医疗机构、医保医师、定点药店及参保个人等失信信息XXX条。创新信用分类评级、重点监管帮扶、诚信免检等信用管理机制，连续三年对全市具有住院资质的XXX余家定点医疗机构进行信用评级，将XX家定点医疗机构纳入重点监管帮扶，规范医疗机构行为。对重点监管帮扶对象，开展警示教育及政策培训XX次，现场检查XX次，追回违规医保基金XX.X万元。强化区域网格管理，以医供体牵头医院为区域，划分XX个网格单元，压实医共体牵头医院医保基金使用管理主体责任。蒙城县全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，聘请法律顾问，规范监管执法行为。（三）强化监督检查，监管力度持续加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，XXXX年以来，共检查定点医药机构XXXXX家（次），查处案件XXXX起，暂停服务协议XXX家，约谈XXXX家，追回医保基金X.X亿元，处理违规医保医师XXX人次，曝光典型案例XX起，移送司法机关处理XX起，有效维护医保基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现举报奖励XX起，奖励X.X万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。谯城区引入第三方参与医保基金监管，开展异地就医核查、意外伤害调查，协助开展医保基金监管。XXXX年，经调查拒付不符合报销政策XXX件，拒付金额XXXX万元。（四）注重能力建设，监管水平稳步提升。注重队伍建设，壮大基金监管力量，为市县区医保基金安全管理中心增加编制XX名，专门从事基金监管工作。延伸监管触角，筑牢基层协管网底，全市设立乡镇医保办XX个、村医保站XXXX个，配备兼职人员XXXX人。深化医保智能监控系统运用，汇集全市居民身份、民政救助等XX家单位XXXX类政务数据，搭建医保基金智能监管服务平台，建成处方时提醒、住院间控制、报补后审核、大屏智能展示、药房实时监控系统，医保基金监管信息化水平显著提升。完善基层智能监控，推动县区医保智能监控分中心落地应用，实时共享监管数据信息,全面提升医保基金管理效能。二、存在的主要问题（一）政策宣传还需进一步深入。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医疗保障政策了解不够深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在理解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性了解不够。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠缺乏认知。医保政策宣传针对性不强，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。（二）监管机制还需进一步完善。部门之间的常态化联动协作仍需进一步加强，医保基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。信息共享还不够及时，个别死亡人员医保信息更新有所滞后，存在医保基金损失的风险和漏洞。基金监管链条长，涉及面广，需要税务、财政、卫健、医保等多部门分工协作，部门之间齐抓共管、打防结合的长效机制有待进一步完善。社会监督参与不够,社会各界对医保基金监管的认知度和参与监管的积极性不高。（三）监管效能还需进一步提升。“以药养医”“以检养医”等过度诊疗的现象依然存在，XXXX年查处医保违规案件XX件，涉及过度诊疗X件。分级诊疗制度落实不到位，我市异地就诊和医疗费用支出居高不下。XXXX年全市异地就医结算XX.X万次，同比增长XX.X%,医保基金支付XX.X亿元。基金抗风险能力有所下降，以谯城区为例，全区医保基金收入从XXXX年的XX.X亿元增加到XXXX年的XX.X亿元，但年度收支结余从XXXX年的X.X亿元下降到XXXX年的X.X亿元，基金收支平衡压力增大。（四）监管能力还需进一步加强。基层监管力量不足，以蒙城县为例，全区近XXX余万人、XXX家定点协议医药机构，目前实际从事监管工作在编人员XX人，尚不能完全满足基金监管工作任务需要。专业人员欠缺，缺少医学、药学、财务、大数据等专业人员，一定程度上制约了监管工作的开展，难以保证监管工作的深度及持续性。智能监管审核系统还处于初级阶段，对医保基金使用全过程大数据的统计分析、医疗诊治行为的全链条数据审核监管的精细化程度仍需进一步提高。三、意见建议（一）加大宣传力度，积极营造良好社会氛围。全方位宣传医疗保障政策，提高宣传的针对性、有效性，增进全民对医保政策的理解和认同，增强群众参保缴费意识。创新宣传新方式，积极开展集中宣传活动，运用多媒体+传统渠道，多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围比例、个人账户用途等医保知识，引导公众正确认知基本医保的功能定位，合理有序就医，主动维护医保制度的稳定运行。将依法使用医保基金宣传融入日常工作，畅通举报投诉渠道,充分发挥社会监督员作用，加大典型案件的曝光力度，强化警示教育，引导社会公众自觉知法、守法，推动形成全社会共同关注、支持参与的社会氛围。(二)完善监管机制，切实保障基金安全运行。持续推进医保基金监管体系和执法体系建设，进一步完善全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护医保基金安全。依法加强预算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。完善基金运行分析和风险预警制度，强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，增强基金抗风险能力。加强统筹协调，健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和联合执法，做好基金运行评估和风险监测，及时化解风险，堵塞漏洞。完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。(三)坚持问题导向，着力提高基金监管效能。切实抓好基金监管安全规范年专项行动，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、新冠疫情“乙类乙管”等重点领域，开展专项整治。充分运用数据资源优势，建立重点指标监测制度，加强对投诉举报线索、专项整治情况、智能监控结果、典型案例等信息数据的分析，定期开展监督检查。深入推进信用监管体系建设，完善绩效评价体系健全守信激励和失信惩戒机制,进一步发挥信用在提升监管效能的基础性作用。加强对定点医疗机构的智能监控及现场检查，规范诊疗行为。加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。（四）加强能力建设，全面提升基金监管水平。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，着力提升服务质量和效率。注重基层基金监管人才队伍建设，优化人员结构，加强医保基金法律法规政策培训，以提高医保基金监管队伍专业性为抓手，提升医保基金监管能力和水平。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，不断提高监管精细化程度和服务水平。不断强化三县一区智能监控分中心建设，加快推进智能监控系统应用，全面实现医保基金智能化监管，用好用活用准大数据分析，推进医保基金监管工作科学化、规范化、精准化。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结算、信息传输及违约责任等相关条款，规范了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单,整理了XX项XXX条问题清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金违法违规问题集中整改进展情况报告根据县委统一部署，XXXX年XX月底至XXXX年X月底,县委第二巡察组对医保局党组进行了巡察。X月XX日，县委巡察组向医保局党组织反馈了巡察意见。根据有关规定和要求，现将巡察整改情况报告如下：一、整改工作组织情况（一）党组织履行整改责任情况巡察反馈意见中指出，我们XX县医保局党组存在在学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要指示平时精神不深入、制定配套政策不到位、树立为民服务的理念有待提高、执行协议监管不到位、落实内控制度到位、整治形式主义官僚主义不彻底等XX个方面XX个问题。收到巡察组反馈意见后，医保局党组高度重视，专题召开党组会议，就整改工作进行了全面安排部署。制定下发关于县委第二巡察组反馈意见的整改方案，成立由党组书记、局长XX任组长，其他班子成员任副组长，各股（室）、中心负责人为成员的巡察整改工作领导小组，对巡察反馈存在的问题制定了XX条整改措施，明确了时间节点、责任领导、牵头部门和责任人，党组成员主动认领，明确各股（室）、中心落实，全面部署巡察整改工作。（二）主要负责人组织整改落实情况党组书记、局长XX积极履行整改第一责任人责任，召开专门会议进行安排，组织班子成员集中学习、责成XX召开相关股室负责人会议，分解整改内容，落实整改责任，限定整改时间等等。对重点难点问题重点关注，并及时加以推进。二、整改工作落实情况（一）已整改完成的问题针对巡察反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改,截止目前，共计XX个问题已整改完成。X、关于“学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要指示精神不深入”问题的整改。问题概述：一是学习效果不明显。党组理论学习问题导向不鲜明，年初没有制定学习计划，遇到什么学什么，理论学习方法形式单一，学习照念照抄，不能联系实际或针对存在的问题开展学习，抓学习的深度、常态化学习研讨不足。二是学用结合不紧密。在贯彻落实习近平总书记指出的“守好人民群众的保命钱'救命钱'”重要指示有差距。整改结果及成效：学习贯彻习近平总书记关于医保领域重要指示精神是医保系统需要长期坚持、持续贯穿的工作,我们医保系统一定要贯彻好、落实好。进一步提高政治站位,统一思想认识，一是全员学习提升政治素养。制定学习计划,全员学习党的二十大精神，将习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记视察山西重要讲话精神、习近平运城考察重要指示精神引向深入，党组中心组理论学习每周X次,雷打不动；每月主题党日活动均扩大到全员学习，集中理论学习X次；习近平总书记运城考察重要指示精神专题学习X次，组织全员赴运城博物馆、XX村中共虞临用第一党支部旧址参观学习X次，切实把精神传达到每一名党员干部。二是学以致用注重学习效果。把所学所思和自身修养结合起来，和群众关心的医保热点难点工作结合起来，和医保事业高质量发展结合起来。针对巡察组指出的问题，X月份，开展基金监管宣传月活动，和年终考核对定点医药机构开展全覆盖检查，对基金使用量大的定点医药机构开展时时监管。此问题已经整改并将长期坚持。X、关于“制定配套政策不到位”问题的整改。问题概述：一是制定县级医保政策滞后。通过对全县XXX个村级卫生室走访，发现部分村不开展门诊统等或开展不经常，医保红利远未释放，群众就医难、看病贵问题远未得到解决。二是政策街接不紧密。整改结果及成效：医疗保险为市级统筹，政策文件均为市级下发，县级执行，我局即时落实上级文件规定精神要求。一是对涉及医保重要政策，即收即发，确保老百姓及时享受医保红利；二是及时贯彻落实相关规定，及时落实国家、省市县关于医保工作的法律法规、办法规定、制度等，确保无空档。在今年的门诊统筹推进工作中，我局及时印发了关于进一步做好城镇职工和城乡居民门诊统筹工作的通知，加大门诊统筹政策宣传力度，到社区下乡镇进村入户广泛宣传；在定点医院开展医保志愿活动，在一线宣传门诊统筹政策，耐心解答群众咨询；以卫生院和村卫生室为依托，强化政策培训指导，组织村卫生室医务人员开展集中培训，确保人人熟知、个个能讲，为参保群众提供更好更便捷的医保服务，共普及XX个社区XX个乡镇XXX个行政村，举办医保政策专场讲座XXX余场。所有的用心服务都不会白费，我县门诊统筹报销数额，从X月份的XXXXXXX.XX元增加到X月份的XXXXXXX.XX元，助推了城镇职工和城乡居民门诊统筹待遇保障工作的进一步落实。X、关于“执行协议监管不到位”问题的整改。问题概述：一是日常监督随意化。xxxxxxxx年到全县定点医疗机构、定点药店、村级卫生室的检查没有做到全覆盖，部分药店一年连续检查多次，部分药店从来没有检查过。年初没有制定检查计划，也没有每次检查的台账。二是协议监管资料不规范。三是末端落实跟踪问效不到位。在督促整改“后半篇文章”上还有差距，没有打通医保监管“最后一公里”。四是自由裁量权过大。对于现场发现的问题，处罚标准不一。整改结果及成效：一是制定了本年度检查计划，同时建立了处罚台账，全面开展检查工作，确保年底前对县域内定点医药机构的检查率达到XXX%全覆盖。对查处问题严格按照服务协议进行处理，对一些确实需要再次检查的定点医药机构，需报局党组同意后，再对定点医药机构开展专项检查；二是从协议的签订、执行、检查各个环节严格把控，进一步规范协议监管资料；三是对对违规问题的处罚，要求监管人员认真学习并严格遵守自由裁量权基准等有关文件精神，根据服务协议和监督管理条例报局党组研究后再进行处罚，确保处罚标准一致。X、关于“落实内控制度不到位”问题的整改。问题概述：一是制度落实有偏差。请销假方面，虽制定了请销假制度，但在实际执行中，仅有请假登记，无其它相关手续。二是制度不健全。印刷的宣传单无具体发放明细；防疫物资也无相关领取记录。三是财务管理有漏洞。整改结果及成效：一是建章立制，细化完善了请销假制度，加强党员干部日常监督，严格工作纪律和请销假制度。对人员外出进行登记，进一步明确了人员去向；二是健全各类办公用品领取制度，用时有登记，有借必有还。三是对内控制度财务管理制度、固定资产管理制度等进一步细化完善，严格执行行政事业单位会计制度，加强财务管理；对各项财务支出严格把关，三重一大事项事前、事后均上会讨论；固定资产管理方面由办公室指定专人管理，建立卡片，定期盘点。X、关于“履行职责不到位”问题的整改。问题概述：一是主责主业不突出，存在以协议代替监管现象，主动发现问题能力不强；二是指导村卫生室不到位,医保系统没有及时更新或专线不通或不使用导致资源浪费，个别村医业务不熟练。整改结果及成效：一是抓好主责主业。严格按照三定方案履行医保职能，开展业务指导，加强医保领域违法行为监管。市局统一放开系统数据调阅查询功能后，极大方便了监管人员调取信息数据。今年x-X季度，共检查定点医药机构XX家，共追回医保基金X.XX万元，另有X家定点诊所违规问题正在核实当中，预计X月底前处理到位。规范定点医药机构门诊统筹报销业务XXX家。结合省、市已查处的医保违规问题，组织全县各定点医药机构，对标问题标准认真开展自查自纠，通过自查自纠，各定点医疗机构主动交回医保基金XXX万元，现已全部缴纳至医保基金专户。二是加强宣传监督，提高医疗服务机构综合服务能力。待遇保障股作为上下政策衔接股室，积极做好待遇保障政策指导，确保各项政策顺利推进。X、关于“落实巡察整改不到位”问题的整改。党组未真正扛起整改主体责任，行动少落实差，制度整改、形式整改现象较为突出；一是巡察整改主动性不强，二是整改工作不彻底，三是压力传导不够。在整改过程中，局党组没有认真分析查找问题背后的深层次原因和责任问题,没有把钉子钉到具体人身上，没有提出具体可行的措施，重“形”不重"效J整改措施：一是提高思想认识，增强整改主动性和积极性，全面梳理问题，认真整改并强化落实；二是切实落实整改，把落实整改与党组主体责任落实、与作风建设、与党风廉政建设结合起来，把落实整改的过程与具体实践工作相结合，从严从实抓好巡察整改落实工作；三是剖析原因，查找不足，在思想上找问题，在行动上抓落实，细化到股室、具体到岗位，确保件件有落实、事事有回音。X、关于“整治形式主义官僚主义不彻底”问题的整改。问题概述：一是学风不实。二是工作作风漂浮。工作人员责任心不强，只追求检查次数，不注重检查效果，检查过程走形式。整改结果及成效：一是严学风。在党的理论学习和各项主题教育和医保业务工作中，强化要求，压实作风；二是严格要求，对党员干部参与的各项活动多检查多落实，有要求有检查、有落实有结果，确保学习活动效果。同时强化应用，把学习效果直接体现到推动医保事业高质量发展上来，体现到为人民服务上来。在门诊统筹宣传推进工作中，全局人员不畏炎热、不怕辛苦，把党的医保政策带到群众中去，得到群众的普遍认可。X、关于“发挥领导核心作用不充分”问题的整改。问题概述：一是班子整体合力不足。局党组凝聚力不强,满足于守摊求稳，担当精神不够，干事创业的激情不高；个别班子成员对全局工作思考较少，存在“各扫门前雪”的现象。二是“三重一大”制度执行不到位。存在会前酝酿不充分、会上党组成员不发言、会后精神不传达的现象。整改结果及成效：一是党组书记发挥第一责任人作用，进一步强化“四个意识”，充分激发班子担当意识、创新意识和责任意识，发挥党组凝聚力作用，今年上半年，在医保费征缴、基金监管、门诊统筹等工作中，大家齐心协力，心往一处想，劲往一处使，推进了各项工作的圆满完成；二是严格执行“三重一大”制度，把落实“三重一大”集体决策制度作为党风廉政建设责任制的重要内容，坚持和贯彻民主集中制，推动制度贯彻落实，规范决策行为，严格决策程序，确保“三重一大”决策民主公开。X、关于“落实党的组织生活制度不严格”问题的整改。问题概述：一是“三会一课”记录不规范。二是双重组织生活会政治性不足、战斗力不强。在班子民主生活会、组织生活会上，自我批评“套路化”，相互批评“同质化”，调查研究不够，联系群众不多，相互沟通较少等问题。整改结果及成效：一是思想是一切的根源，进一步提高思想认识，规范“三会一课”，按照要求严格做好记录；二是强化理论武装和信念教育，坚持民主生活会和组织生活会制度，认真落实谈心谈话和民主评议党员制度，切实用好用活批评和自我批评这个保持肌体健康的锐利武器，真正使党的组织生活严起来、活起来。XX、关于“履行“两个责任”有差距”问题的整改。一是主体责任落实不够有力。未落实每季度党风廉政建设工作情况专题会议，仅有简单要求，无具体安排部署内容。二是监督责任落实不够到位。派驻纪检监察组指导督促党组履行全面从严治党主体责任、推进清廉机关建设等工作不够有力；监督检查重点不够突出，结合医保工作特点，开展专题监督检查较少。整改措施：一是严明政治纪律政治规矩，全面贯彻党的二十大精神和习近平运城考察重要指示精神，坚持党要管党、全面从严治党，严肃党内政治生活，提高落实全面从严治党主体责任的思想自觉和行动自觉；二是强化主体责任，党组书记履行好“第一责任人”责任，其他班子成员严格落实“一岗双责”，X月初，党组书记、班子成员、中层干部逐级签订党风廉政责任书，构建从严治党主体责任落实体系。派驻纪检组结合医保特点，定期开展督查，今年共开展队伍廉政教育、优化营商环境、医保工作推进等专门检查X次，强化落实，推动作风建设常态长效，全面净化党内政治生态。XX、关于“统筹谋划干部队伍建设不够有力”问题整改。问题概述：一是专业人才与医保队伍要求有差距。二是机构设置“多”而不精。县医保局内设X个股室和X个事业单位，目前县医保局实际运行XX个股室。而在座谈会、个别谈话中，部分人仍然反映人员严重不足，无法开展正常业务工作。整改结果及成效：新形势、新任务对医保系统全体党员干部的综合素质提出了更高的要求，履行好医保职能，队伍建设至关重要。一是加大业务培训力度。由业务经验丰富的骨干，组织业务培训，让党员干部成为多面手，业务能力进一步提升。今年，由待遇保障和财务股牵头，梳理医保政策并印制学习开页，对全系统XX名党员干部进行了统一培训，进一步熟悉业务，了解政策走向；二是最大程度优化机构设置和人员配备，X月底，对单位部分股室和人员进行了梳理调整，更大程度激活了队伍，确保职责明确，权责清晰，圆满完成各项医保工作任务。XX、关于“树立为民服务的理念有待提高”问题整改。问题概述：一是信访矛盾突出。主动服务群众的意识还不强，反映医保的信访案件呈逐年递增态势。二是解决难点、痛点问题用力不够。县医保局在解决群众购买急需药品价格高等痛点问题上离群众的期望还有一定距离。三是宣传医保政策不到位。XXXX年以来，通过印制各类医保宣传手册、宣传画、展架、手提袋、纸杯、短视频等多形式、多渠道向广大群众进行宣传，但效果不明显。同时县医保局业务指导不到位，仅是将最新的医保政策业务向各乡镇经办员简单地传达，导致工作人员对医保业务不熟悉。整改结果及成效：为人民服务是永恒的主体，是医保系统党员干部的宗旨要求。一是牢固树立医疗保障为人民，全心全意服务于民的理念，从局班子到全员、从机关到政务大厅，热情接待群众，开展了“延时服务”、“X+X办公”等服务形式，同时进一步提升医保业务经办效能，用实际行动让群众满意；二是致力在解决难点痛点上下功夫，比如急需药品价格偏高的问题，今年X月，局党组研究与门诊药店所签协议第三章第十八条药品销售价格加价率不得超过XX%,并进一步加强走访力度，深入了解问题以达到群众的期望。三是开展医保政策下乡入户，全员深入到定点医院、乡镇卫生院、村卫生室开展业务培训，手把手教村医如何操作系统,面对面大白话宣传医保政策，强化业务指导，便于为群众提供更好的医疗服务。此问题已经整改并将长期坚持。（二）补充说明对巡察反馈中所涉及到的医保局文印费其他内容核算情况等问题，从严从实进行查纠：X、关于“文印费用中其他费用”问题的整改。XXXX年X月，我局文印费“稽核监管培训资料费用”结算中涉及其他费用XXXX元，经与文印部核实，其他费用核算内容为稽核监管培训资料的连皮带装订费用，每本XX元*xxx本，共计XXXX元，情况属实。X、关于“石门村级卫生室医保网络专线”问题的整改。XX底现场勘查医保专线网络畅通；XX村卫生室经查为网络设备故障，X月XX日已更换设备当天恢复畅通；XX卫生室属于电脑终端系统故障，跟医保专线无关；任村卫生室因行政村合并，不计划开展业务；北白石卫生室反映维护人员不接电话，经核实相关人员存在思想不重视、对接不及时问题。以上问题，反映出移动公司在人员管理、日常巡检、工作效能等方面的疏漏，移动公司对所反映的问题能认真对待，及时整改，并对所涉及人员进行了批评教育，同时回XX村网络维护费用各XXX元（其中村级卫生室XXX元，财政XXX元），共计XXXX元。X、关于“医保基金监管稽核”问题的整改。我局进行了立整立改。一是关于XX镇中心卫生院未按规定进行处罚问题，经局党组会研究后，严格按照XX县基本医疗（生育）定点医疗机构医疗服务协议对涉及违规金额进行了一倍处罚，并于XXXX年X月X日对该院负责人进行了约谈，要求该院于XXXX年X月X日前将违规处罚金额XXXXX.X元缴纳至XX县医保基金专户，截止XXXX年X月X日，该院已将违规金额足额缴纳至县医保基金专户。二是关于对五四一总医院、XX同德医院、XX慈和疼痛医院、XX正骨医院、XX复康心脑专科等医院日常检查整改不到位的问题,共约谈定点医疗机构负责人X人，收回整改报告X家，追回违规金额：XX医院XXX元、XX医院XXXX.X元、XX正骨医院XXXX元、XX县中医院XXX元、XX县裴社乡卫生院XX.XX元、XX县裴社乡裴南村卫生室XXX.XX元、XX县河底镇后产村卫生室XXX.X元，共追回违规金额XXXX.XX元。医保局党组将以此次巡察整改为契机，切实加强党的领导，增强党的建设，落实全面从严治党主体责任，坚持把纪律和规矩挺在前面，把整改融入日常工作长抓不懈，立足长远巩固整改成效，以实实在在的整改成效推进医保各项工作。医保基金违法违规问题专项整治工作总结为了强化定点医疗机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。在市医保局的基金监管工作部署下，广泛宣传打击欺诈骗保专项行动，曝光典型案例，对全县所有定点医疗机构进行监督检查全覆盖，欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制。我县共有公立二级定点医疗机构X家、一级及一级以下定点医疗机构和诊所XX家、一级民营医院及诊所X家、定点零售药店XX家。现将今年开展的医保专项整治的有关情况汇报如下：一、开展打击欺诈骗保主题宣传月活动根据根据市局统一部署，今年X月，县医保局组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。二、医疗机构专项治理“回头看”工作根据XX省医疗保障局、XX省卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知的文件要求，我局高度重视，在今年一月份会同县卫健委组成联合专项检查组,对定点医疗机构进行了专项检查。共查处违规定点医疗机构XX家，挂床住院、超限制用药、打包收费、串换等违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。三、医保基金审计整改工作自收到关于医疗保险基金审计报告后，我局高度重视，召开了审计整改会议，成立审计整改小组，严格按照审计整改要求，严肃认真对待，深刻剖析反思，全面举一反三，坚决贯彻推进，确保审计查出问题得到扎实有效整改落实。1 .超标准收费：XXXX年XX县XX卫生所等XX家定点医疗机构以超标准收费方式违规收取诊疗项目费用XX.XX万元,造成医保基金多支付XX.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XXX元。2 .违规使用限儿童使用药品：XX县人民医院等XX家定点医药机构违规使用限儿童使用龙牡壮骨颗粒等XX种药品费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计追回资金XX元。3 .违规使用限二级以上医院使用中成药注射剂：XXXX年XX县车桥中心卫生院等XX家定点医疗机构违规使用生脉注射液等XX种中成药费用X.XX万元，造成医保基金多支付X.XX万元。截至XXXX年X月XX日，以上医疗机构针对上述问题已进行整改，医保基金已全部追回，共计XX元。四、“靠病人吃病人”问题整改工作。根据关于全市“靠病人吃病人”问题整改暨不合理医疗检查专项治理行动检查的通报文以及我局在X月XX日进行“靠病人吃病人”的专项治理工作：（一）XX精神病院：住院时间过长、康复治疗项目存在不真实、过度治疗（电子生物反馈疗法、松弛治疗、暗示治疗、脑反射治疗及低频脉冲电治疗），多收取违规费用XXX元。追回医保基金XXX元。（二）县人民医院：重复收费：纤维胃十二指肠镜检查重复收取消化道内镜活检术、纤维结肠镜检查重复收取消化道内镜活检术。多收取违规费用XXXX元，追回医保基金XXXX元。五、门诊统筹专项检查为进一步加强医保基金的使用监管，规范门诊统筹的管理，在今年X-X月份实地去抽查了部份乡镇医疗机构、村医疗卫生室，违规定点医疗机构X家，挂床住院、重复收费、无指征入院、串换等以上违规金额XX元，追回医保基金XX元，罚款XX元。共计XX元。六、市交叉检查积极配合市交叉检查组来我县检查，认真核查移交数据。1.XX县丰林镇中心卫生院超标准收费：涉及违规金额XXXX元。追回医保基金XXXX元，罚款XXXX元。2. XX县XX乡卫生院超标准收费：违规金额XXXX.X元。追回医保基金XXXX.X元，罚款XXX元。3. XX县人民医院串换收费、捆绑收费、超标准收费、目录匹配错误、重复收费，涉及违规费用XX.XXX万元。追回医保基金XXX元，罚款XX.X元。4. XX县XX精神病医院床位费超标准收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XXXX元。5. XX县中医院超标准收费、重复收费、系统捆绑收费、新生儿暖箱收费时新生儿蓝光治疗未减半收费，涉及违规费用XX元。追回医保基金XX元，罚款XX元。七、下步工作打算继续把打击医保反