五篇医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告.docx

医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一是强化宣传培训，营造专项治理社会氛围。统一制定宣传内容，县、乡（镇）、村（社区）三级和相关部门联动开展以“一条例两办法”为主要内容的集中宣传活动。在官微官网先后推送XX期次宣传内容，制作宣传展板XXX块、发放宣传折页X万余份、解答群众咨询XXXX余人次。组织乡镇医保办和“两定”机构XXX人参加医保法规政策暨党风廉政建设培训，营造知法、守法、护法的良好氛围。二是强化督导指导，确保自查自纠取得实效。组织各医疗机构对出院病历进行自查。制定督导方案和督导表，邀请派驻纪检监察组负责同志参与，先后对全县XX家定点医疗机构进行全覆盖式现场督导检查。针对督导发现的问题，书面反馈问题XX条次，进行提醒提示并指导整改。自查期间，各定点医疗机构自查上报医保违规合计XXXXX人次，违规医保基金累计XXX.XX万元。三是强化调度约谈，推动专项治理有序开展。联合县卫健委、派驻纪检组先后X次召开工作推进会,对今年第一季度医保基金运行情况进行分析，通报专项治理督导检查中发现的突出问题，总结专项治理工作开展情况，对下一步工作进行安排部署。对督导期间发现问题比较严重的X家定点医疗机构主要负责人和相关人员进行约谈，分析问题成因，强化思想认识，明确整改时限和处理举措。四是强化部门协作，强化基金监管结果运用。继续推行“三随机两必查一公示一公开”监管方式，核查举报案件X起，迅速落实审计部门X次移交的部分定点医疗机构医保违规问题，合计追回并拒付医保基金XXX万余元。对X家医疗机构暂停医保基金结算服务，向公安部门移交一起。根据督导、举报核查发现问题，向卫健委发放建议函X份，卫健委及时组织人员进一步核查，暂停一家医疗机构执业资格。五是强化智能监控，锁定疑似违规线索。在全县定点医疗机构全面推行医保智能监控，由事后处罚变为事前提醒、事中监控，按月筛查核实处理，目前已通过监控系统拒付医保基金XX余万元。提请市医保部门对XXXX年全县定点医疗机构医保违法违规行为进行大数据筛选，待相关医疗机构核对后，依据法律法规和服务协议进行处理。六是强化台账管理，督促整改落实到位。对县医保局组建以来至XXXX年XX月底，经各级医疗部门现场检查、群众信访举报、医疗机构自查自纠确定的违法违规违约问题,建立台账和问题清单XXX条，明确责任单位、责任人员、整改时限。将台账下发至各定点医疗机构，要求制定整改方案，明确工作措施、责任人和完成时限。建立分片包干制度，由县医保中心X名稽查人员，分别负责联系，督促跟踪落实。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结算、信息传输及违约责任等相关条款，规范了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单，整理了XX项XXX条问题清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金违法违规问题专项整治进展情况的报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。XXXX年X月XX日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。一、强化政治担当，严格履行整改主体责任局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题，把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓，努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。（一）深入领会精神，统一思想认识。X月XX日巡察反馈会后，局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论，并就做好巡察整改工作进行了研究部署，直面问题不足，深入反思检查，以坚决的态度、有效的办法、果断的措施，不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。（二）加强组织领导，压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立了由局党组书记、局长XX任组长，局党组副书记、副局长XXX任副组长，局机关各科室（中心）负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责，先后X次主持召开党组会议和专题调度会议，研究落实巡察整改任务，统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工，主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改，形成了有效的整改合力。（三）细化整改措施，明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求，认真学习领会，深刻剖析原因，坚持做到举一反三，逐条逐项研究整改措施，制定下发了关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案。针对巡察反馈的问题，形成了整改任务清单,逐条研究整改措施，明确了责任领导、责任科室（中心）、责任人和整改时限，切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。巡察反馈的XX个具体问题，已完成整改X个，基本完成X个，长期坚持整改X个。二、坚持问题导向，稳步推进整改工作落实X.未按规定将考核结果与预算安排有效挂钩。整改措施：X.制定了XX市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容，从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。X.针对某两家医院年度指标确定的问题，分别就XXXX>XXXX>XXXX三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治，并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定，在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。X.医保基金年度结算缺乏制度规范。整改措施：为加强对医疗机构的医保基金结算管理，制定了XX市定点医疗机构年度住院费用清算谈判暂行办法。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果，确立了谈判程序的规范性。X,违反规定挪用、支付、返还医保基金。整改措施：X.对提前拨付给某医院的医保基金已经从XXXX年当年的补偿款中进行了抵扣，此后再无提前拨付医保基金的现象。X.对少数死亡人员停保不及时。整改措施：X.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据，比对系统里所有参保数据，对还没停保的人员进行了暂时停保处理；X.制定了企业改制人员死亡停保管理暂行规定，明确定时收集相关死亡数据，及时进行停保处理。X.医疗监管信息系统作用发挥不充分。整改措施：医保新平台于X月XX日正式在XX上线。省局于XX月X日至X日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统，并对XX相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控，系统将报警异常数据由相关业务人员处理，通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率，及时准确发现协议医药机构的违规行为，以保障医保业务基金的规范性好安全性。X.稽查审核专业技术力量薄弱。整改措施：X.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。X.我局出台了XX市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方案，进一步健全培养机制，通过加强政治思想和理想信念教育，业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼，使干部的业务技能、综合素质得到较大提升，努力培养年轻干部成为医保工作的“政策通”、“活字典”。X.稽查处理随意性大。整改措施：X.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于XXXX年XX月XX日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判，四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中，对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异，对违规处理的裁量基准目前没有统一的量化标准，也存在前后两次联审会间隔时间较长，审议工作不够细致等因素，导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。根据法规部门的意见，遵循“一事不两罚”的原则，会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。X.针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常稽核监督制度，进一步规范各项稽核检查工作，根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了XX市医疗保障局稽核检查管理规程，该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准，明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中，将严格按照此规程和其他有关法律、法规操作。X.存在重复参保、重复报销的现象。整改措施：X.全省医疗保障信息平台于XXXX年X月XX日正式在XX上线，新医保平台严格落实了“一人一证”，目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。X.核查同一年度在城职、城居报销人员（相同身份证号码）共XXXX人，均同时两边参保，但没有重复享受医疗待遇，其中XXXX人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确，其余有X人没有办理社保卡，身份证信息不准确无法确认身份。X.核查李某某重复报销的费用，已于XXXX年X月退回违规资金至资阳医保。X.涉特殊群体医保监管乏力。整改措施：X.利用国家医保平台上线的契机，调整特困户县域内住院的政策，由原县级本地政策“县域内住院费用全额报销”修改为执行省级政策“县域内住院政策内费用全额报销”，特困户在县域内医院住院，需要自付政策外费用，有效遏制了“免费住院”的现状。X.加强“达不到住院指征的特困户”住院专项治理。X月份，集中对县域内医院进行专项督查，严肃警示各医院必须严格控制住院指征，收取自付部分费用，对达不到住院指征但又不愿意办理出院的特困户，暂停其医保待遇并通报全区。X.多措并举以来，X月份高新区的特困户住院人次，较往年同期，由XXX人次，下降至XXX人次，下降了XX%O下一步，我们将继续加大“免自付费用”和“达不到住院指征”专项治理，有信心将特困户的住院控制在一个合理水平。X.制定下发关于进一步对有关特殊群体医保住院诊疗行为加强监管的通知（益医保发（XXXX）XX号）进一步强化涉特殊群体的医保监管。XX.对违规行为打击力度不够。整改措施：X.认真做好XXXX年省“飞检”复核处理及基金追缴工作。针对省“飞检”发现的问题，组织全市定点医药机构进行自查自纠，责令退回违规资金。X.制定下发XX市医疗保障局关于开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作的通知（益医保函（XXXX）XX号）和转发湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（湘医保函（XXXX）XX号），深入开展XXXX年度“两类机构”专项治理自查自纠、全覆盖检查和抽查复核及医保基金追缴工作，定点医药机构现场检查覆盖率达到XXX%。组织开展稽核工作，开展市“飞行检查”，XXXX年我局在全省XX个市州基金监管工作年度绩效考核中评定为“优良”，排名靠前；XX市稽核中心在区县级考核中评定为“优秀”，排名第一；安化、南县、桃江三地医保局被评定为基金监管“优秀”。XX.协议医疗机构存在欺诈骗保问题。整改措施：X.认真部署全年工作。下发全年基金监管工作的通知和落实瞿海书记批示精神全面加强基金监管工作的通知，开展XXXX年”宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动。X.组织系列行动打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金行为。包括XXXX年定点医疗机构专项治理“回头看”、治理高值耗材实施改革、两次定点医药机构自查自纠、展开定点医疗机构飞行检查、开展定点医疗机构药品耗材专项治理、组织定点医药机构集中整治交叉检查等。X.协同推进已移送处理案件查处进度。包括召开审计移交问题整改情况调度会，联合公安卫健召开打击欺诈骗保专项整治行动部门联席会。X.建立XX市医疗保障基金综合监管协同工作机制和打击欺诈骗取医保基金行为协同工作机制。X.向赫山区集中整治办交办某医院涉嫌违规问题，明确联合办案、依法办理和限时办结等要求。X.赫山区上报了对益医协办交(XXXX)X号交办函办理情况。三、立足长远长效，巩固提高巡察整改成果经过前一阶段的共同努力，市委第五巡察组巡察反馈意见的整改落实取得了阶段性成效。但我们也清醒地看到，全面从严治党和党风廉政建设永远在路上，整改工作还需继续努力、不断深化。我们将进一步提高政治站位，深入学习习近平总书记关于巡视巡察工作重要讲话精神，进一步增强全面从严治党的政治自觉，持续深入地做好巡察反馈意见整改工作，切实将巡察成果转化为推动医保事业改革发展的强大动力。（一）持续用力，巩固扩大整改成果。坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减，不放过任何一个问题、不忽视任何一个环节、不留下任何一个尾巴，确保巡察反馈的问题，件件有落实、事事有回音。对已经完成的整改事项,适时开展“回头看”，巩固整改成效；对正在推进解决的问题紧抓不放，加快工作进度，争取政策支持，持续抓好整改落实。以问题为指引，倒查制度漏洞，加强建章立制，对已经建立的各项制度，抓好执行落实，确保发挥作用；对党风廉政建设、严明党的政治纪律、干部选拔任用等重点领域、重要环节，加大制度建设力度，完善制度体系，形成用制度管权管事管人的长效机制。（二）强化担当，严格落实主体责任。结合推进党史学习教育，进一步贯彻落实中央八项规定精神，严明党的政治纪律、政治规矩及工作纪律，严肃党内政治生活，确保党的路线方针政策、市委决策部署在全市医保系统得到不折不扣贯彻执行。严格落实党组主体责任，切实履行“一把手”第一责任人责任、分管领导分管责任、各级领导“一岗双责”，不断强化责任担当，层层传导工作压力，形成齐抓共管的工作格局，推动形成真管真严、敢管敢严、长管长严的工作氛围。（三）立足实际，推动医保事业长远发展。坚决落实上级决策部署，深入学习并落实中央关于深化医疗保障制度改革的意见，结合XX实际，推动医疗保障制度改革。将巡察整改与落实中央、省委、市委决策部署结合起来，与围绕中心、服务大局结合起来，与推动医疗保障工作结合起来,确保巡察整改和医疗保障工作相互促进，不断提高医保现代化治理水平和治理能力，积极打造人民满意的服务型行政机关，在立足新发展阶段、贯彻新发展理念、服务新发展格局的征程中书写医保事业高质量发展的新篇章！医保基金违法违规问题专项整治工作总结为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，XX县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：一、工作落实情况（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长XX为组长，县医保局党组成员、副局长XX为副组长,局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项整治行动小组，统筹负责专项行动工作。（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于XXXX年X月XX日印发了XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共XXX多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习XXXX年XX县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案及xx省基本医疗保险监督管理暂行办法；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动,营造遵纪守法氛围。（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况截至目前，XX县医保局XXXX年共查处XX家协议医药机构，其中，定点医疗机构XX家，定点药店XX家，覆盖率达到XXX%,涉及违规医保资金XXXX元，协议处理XXX元，合计追回金额XXXX元。其中，通报批评XX家，约谈X家,暂停X家定点医药机构，移交县卫健委X起，移交市场监督管理局X起，上报县纪委监委X起。行政处罚X人，涉及医保资金XXXX元，罚款XXXX元。(一)自查自纠。XXXX打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有XX家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额XXX元。(二)对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。XXXX年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。(X)进驻式打击欺诈骗保检查。XXXX年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额XX元。(X)日常性打击欺诈骗保检查。XXXX年共对全县定点医药机构开展X轮次不定时检查，共发现XX家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额XXX元。(X)病历评审专项检查。XXXX年X-X月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象,县城乡居民医保中心于X月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额XX元。(X)上半年度综合检查。县医保局于XXXX年X月X日下发了关于开展XXXX年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。(X)数据分析及指标性扣款。XXXX年X月，县医保局对全县定点医疗机构XXXX年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超X%三项指标，全县共追回金额XXXX元O(X)对XXXX年查处案件进行处理。XXXX年X月XX日下发了XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日对XX县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额XXX元。XXXX年X月XX日下发了XXXX年XX月XX日对XX县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额XX元。XXXX年X月XX日下发了县委第二巡察组对XX县医保局开展巡察期间发现XX镇和XX镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额XXXXXX元。(X)日常审核性扣款。XXXX年XX县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金:XX乡卫生院XX元，XX医院XXXXX元，XX市妇女儿童医院XXXXX.X元。累计追回金额XX。（三）对参保居民打击欺诈骗保整治XXXX年，发现X例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金XXXX元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款XXXX元。三、下一步工作计划（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对XX省基本医疗保险监督管理暂行办法和XX县基本医疗保险定点医药机构服务协议的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以XX省基本医疗保险医疗服务项目目录和XX省基本医疗保险药品目录两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实,医保基金安全平稳健康运行。医保基金重点领域专项整治工作情况报告为进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击诈骗医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，贯彻落实国家和北京市医疗保障工作的相关要求，持续保持打击诈骗医保基金违规犯罪高压态势，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，XX区医保局全面部署XXXX年医保基金重点领域专项整治工作。一、法治先行，培训部署全覆盖X月X日，XX区医保局组织辖区定点医药机构，以视频会议的方式召开工作部署及培训会。会议从基金监管工作规划、XXXX年XX区医疗保障局监督检查工作方案重点内容解读、违法违规案件移送相关规定和疫情防控医保工作提示等方面介绍法治医保监管形势，督促医药机构筑牢基金监管防线。会议部署了医保基金重点领域专项整治现场检查工作,明确了检查时间及范围，强调通过科技赋能强化监管，以协同联动加强违规行为查处。二、统一标准，检查基金全流向X月XX日，XX区医保局召开现场检查人员部署会。会议从实施细则、数据支撑、工作提示三个方面对检查组工作人员开展培训，总结国家、北京市飞行检查、第三方审计、国家审计署专项检查等多种检查方式方法，逐条讲解检查清单内容标准，详细分析数据统计结果提示的异常情况和既往监督检查发现的问题，以训促学，以学促干，提升监管能力。三、自查自纠，监管与服务并行X月XX日，XX区医保局下发关于开展定点医药机构自查自纠的通知，督促辖区医药机构开展全面自查自纠工作，梳理历年监督检查问题清单，协助医药机构深入剖析，主动规范医疗行为。同时，收集医药机构面临问题、实际困难和意见建议，协调各方力量为医药机构排忧解难，助力医药机构与区域医疗保障事业协同发展。此次专项整治工作由区医保局党组书记、局长曹玉明亲自挂帅，医保局班子成员及中心副主任带队，抽调业务骨干,组成X个检查小组，计划在两个月内完成对辖区XXX家定点医药机构的全覆盖现场检查。与往年相比，XXXX年监督检查工作有以下三个鲜明特点：1.“史上最严”检查前准备充分、提前研判。全面统筹了全局重点业务工作，高度整合了各科室检查指标内容，注重事前调取异常数据，全局一盘棋，形成监督检查合力。紧盯参保人投诉反映的“看病难看病贵”重点领域，从患者就医购药存在的关键性问题入手，严格查处，到现场一次，全面对定点医药机构进行“扫描和体检”，力求有效减轻被检查单位的迎检负担。2. “客观公正”检查中一视同仁、精准施治。医药机构按编码随机分配各检查组，检查内容统一明确，着力突出检查的客观公正性,对所有定点医药机构“一把尺子衡量到底”。检查聚焦重点领域、突出问题、热点舆情、信访举报，以违规事项、异常数据为线索，着力核查定点医药机构长期存在的突出问题,切实做到精准整治，提升民生医保政策施行效果。3. “结果应用”检查后关注结果应用，形成管理闭环。此次自查自纠、现场检查、限期整改的情况，综合评定结果将充分与定点医药机构总额预付、预算管理、指标分配、示范创建、评优评先、产学研用创新发展支持等方面有效结合，有效督促定点医药机构高度重视、积极整改、优化服务管理水平。最终,对应检查结果，我局会为每家定点医药机构打分画出精准的“肖像图”，评定出优秀、良好、合格、不达标“四级等次”，以书面形式反馈给所有参检单位，限定日期督促整改到位,形成完整的监督检查工作闭环，提升民生福祉。