卫生部2024原发性肺癌诊疗规范.docx

原发性肺癌诊疗规范（2024年版）一、概述（一）前言原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2024年发布的数据显示，2024年，我国新发肺癌病60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23.03%,女性14.75%）O肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万,女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性6.85%,女性21.32%）o肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/1075,女性16.62/10万）。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发觉早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT（IoW-dosecomputedtomography,1.DCT）发觉早期肺癌的敏感度是常规胸片的410倍，可以早期检出早期四周型肺癌。国际早期肺癌行动安排数据显示，1.DCT年度筛查能发觉85%的I期四周型肺癌，术后10年预期生存率达2%。美国全国肺癌筛查试验证明，1.DeT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中举荐采纳1.DCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氨暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。风险状态分3组：（1）高危组：年龄5574岁，吸烟史230包年，戒烟史15年（1类）；或年龄250岁，吸烟史220包年，另外具有被动吸烟除外的1项危急因素（2B类）。（2）中危组：年龄250岁，吸烟史或被动吸烟接触史220包年，无其他危急因素。（3）低危组：年龄50岁，吸烟史20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗平安，国家卫生和安排生育委员会医政医管局托付中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部原发性肺癌诊疗规范（2024版）的基础上进行了更新，制订了本规范。（二）临床表现1、肺癌早期可无明显症状，当病情发展到肯定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2、当肺癌侵及四周组织或转移时，可出现如下症状：（1）肿瘤侵扰喉返神经出现声音嘶哑。（2）肿瘤侵扰上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）肿瘤侵扰胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）肿瘤侵扰胸膜及胸壁，可以引起持续猛烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓人口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生猛烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙上升应考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素上升应考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查1、多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2、患者出现缘由不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节难受、男性乳腺增生、皮肤乌黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发觉声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、HOrner征、PanCOaSt综合征等提示局部侵扰及转移的可能。4、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发觉肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)>超声、核素显像、正电子放射计算机断层扫描(PoSitronemissiontomography/computedtomography,PETCT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应依据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1、胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或须要了解胸片显示影像的细微环节，或找寻其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2、胸部CT检查：胸部CT能够显示很多在X线胸片上难以发觉的影像信息，可以有效地检出早期四周型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采纳CT引导下经皮肺穿刺活检来获得细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，举荐采纳胸部1.DCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内2CnI孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，赐予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变更，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3、MRl检查：MRl检查在胸部可选择性地用于以下状况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、堵塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是视察纵隔、肺门大血管受侵状况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有肯定价值。MRl特殊适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增加MRl应作为肺癌术前常规分期检查。MRl对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可依据临床需求选用。4、超声检查：主要用于发觉腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5、骨扫描榆查：用于推断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PETCT等检查验证。6、PETCT检查：有条件者举荐运用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。(五)内窥镜检查1、支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获得细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2、经支气管针吸活检术(transbronchialneedleaspiration,TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,EBUS一TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA依据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规举荐的检查方法，有条件的医院应当主动开展。EBUSTBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有平安性和牢靠性。3、经支气管肺活检术(transbronchiallungbiopsy,TB1.B)：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变(peripheralpulmonarylesions,PP1.),在诊断PP1.的同时检查了管腔内状况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。4、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。5、胸腔镜检查：可以精确地进行肺癌诊断和分期，对于TB1.B和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracicneedleaspiration,TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案供应牢靠依据。(六)其他检查技术1、痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简洁便利的无创伤性诊断方法之一。2、TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3、胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获得胸腔积液，进行细胞学检查。4、胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。5、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。（七）试验室检查1、试验室一般检测：患者在治疗前，须要行试验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于实行相应的治疗措施。（1）血常规检测；（2）肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；（3）如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。2、血清学肿瘤标记物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标记物专家组举荐常用的原发性肺癌标记物有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）,神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE）,细胞角蛋白片段19（Cytokeratinfragment,CYFRA2IT）和胃泌素释放肽前体（progastrin-releasingpeptide,ProGRP）,以及鳞状上皮细胞癌抗原（SqUamoUScellcarcinomaantigen,SeC)等。以上肿瘤标记物联合运用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1)协助诊断：临床诊断时可依据须要检测肺癌相关的肿瘤标记物，行协助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。小细胞肺癌(SmaIIcelllungcancer,SC1.C)：NSE和PrOGRP是诊断SC1.C的志向指标。非小细胞肺癌(non-SnIaIlcelllungcancer,NSC1.C)：在患者的血清中，CEA.SeC和CYFRA21-1水平的上升有助于NS1.C1.的诊断。SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE>CYFRA21-KProGRP>CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SC1.C和NSC1.C的精确率。(2)疗效监测：治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)须要进行首次检测，选择对患者敏感的23种肿瘤标记物作为治疗后疗效视察的指标。患者在接受首次治疗后，依据肿瘤标记物半衰期的不同可再次检测。SC1.C患者在接受化疗后NSE和PrOGRP较之前上升，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标记物上升而没有影像学进展的依据时，不要变更肺癌原有的治疗策略。(3)随访视察：建议患者在治疗起先后13年内，应每3个月检测1次肿瘤标记物；35年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发觉肿瘤标记物明显上升（超过25%）,应在1个月内复测1次，假如仍旧上升，则提示可能复发或存在转移。NSE和PrOGRP对SC1.C的复发有较好的预料价值，超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平上升（定义：连续2次NSE和ProGRP上升水平较前次测定增加10%,或1次测定较之前增加50%）；对于NSC1.C患者，术后CEA水平仍上升提示预后不良，应亲密随访。（4）留意事项：肿瘤标记物检测结果与所运用的检测方法亲密相关，不同检测方法得到的结果不宜干脆比较。在治疗视察过程中，假如检测方法变动，必需运用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗说明。各试验室应探讨所运用的检测方法，建立适当的参考区间（表1）。二、病理诊断评估（一）肺癌的标本固定标准运用4%甲醛固定液，避开运用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积210倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30mi11o活检标本干脆放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织固定。固定时间：支气管镜活检标本为624h；手术切除标本为12-48ho细胞学标本（痰液、胸水）固定应采纳95%乙醇固定液，时间不宜少于15min,或采纳非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，则可用95%乙醇固定，时间22ho表1原发性肺癌相关的肿瘤标记物检测项目参考区间生物半衰期样本稳定性留意事项NSE<16.3ng/m1.1天28。C可保存24小时:-20°C可保存3月，只可冻融一次溶血影响试验结果，静脉采血尽量一次胜利,避开在同一部位反复穿刺ProGRP<50pg/m1.1928天28可保存72小时，-20可保存12周。样本可冷冻2次CYFRA21-1<3.3ng/m1.1天28可保存4周；-20C可保存6个月”，只可一次冻融建议样本在检测前运用回旋混匀器混匀（时间不超过5分钟）CEA<5ng/m1.23天28C可保存7天：-20可保存6个月SCC<2.5ng/m1.20分钟28C可保存7天汗液、唾液污染可使SCC测定结果上升注：NSE：神经元特异性烯醉化酶；ProGRP:胃泌素释放肽前体；CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19；CEA：癌胚抗原：SCC：鳞状上皮细胞癌抗原；一为无此项（二）标本大体描述及取材要求活检标本核对无误后将送检组织全部取材。1、局部肺切除标本：（1）去除外科缝合线或金属钉。（2）记录标本的大小以及胸膜表面的状况。（3）垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面状况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。（4）依据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤3CnI时需将瘤体全部取材。（5）切取非肿瘤部位肺组织。2、肺叶切除标本：（1）检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。（2）取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。（3）查找肺门淋巴结。（4）依据肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及四周肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5-1.OCnI切开，切面应为额平面，垂直于肺门。（5）描述肿瘤大小、切面状况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性变更。取材块数依据详细病变大小（3CnI的肿瘤应全部取材）、详细部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与四周肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。1临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。举荐取材组织块体积不大于2.5cm×1.5cm×O.3cmo（三）取材后标本处理原则和保留时限取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。剩余标本处理的时限建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊看法分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。（四）组织病理诊断小活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型，对于形态学不典型的病例或晚期不能手术的患者病理诊断需结合免疫组化染色尽可能进行亚型分类，尽量避开运用非特殊类型（NSC1.C-NOs）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应依据国际最新病理分类标准（2024年国际多学科肺腺癌分类或即将更新的WHO肺癌分类标准版本）。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌不能在小活检标本、术中冰冻病理诊断中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。（五）病理报告内容临床信息包括姓名、性别、年龄、病历号、送检科室、病变部位、活检方式或手术方式、相关肿瘤史和治疗史。大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移状况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的须要，并给出PTNM分期。（六）免疫组化、特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用HFT、Napsin-A、P63、P40和CK5/6；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgAKi-67和TTF-1,在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。对于晚期NSC1.C、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)基因突变和间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,A1.K)融合基因等检测，检测前应有送检标本的质控(包括亚型确认及样本量确认)。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法举荐运用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。三、分期()NSC1.CNSC1.e的TNM分期采纳国际肺癌探讨协会(InternatiOnalAssociationfortheStudyof1.ungCancer,IAS1.C)2024年第七版分期标准(IAS1.C2024)o(二)SC1.C对于接受非手术治疗的患者采纳美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SC1.C患者采纳IAS1.C2024年第七版分期标准。四、治疗(一)治疗原则应当实行多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即依据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向实行多学科综合治疗的模式，有安排、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、限制肿瘤进展和改善患者的生活质量。(二)外科手术治疗1、手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，削减肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。(1)全面的治疗安排和必要的影像学检查(临床分期检查，特殊是精确的N分期)均应当在手术治疗前完成。充分评估确定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。(3)电视协助胸腔镜外科(Video-assistedthoracicsurgery,VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的状况下，举荐运用VATS及其他微创手段。依据患者身体状况，可行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。假如身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。（5）解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；CT提示肺内四周型病变（指位于肺实质外侧1/3）,且病变直径W2cm,并具备以下一个特征：病理证明为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份W50%。切除肺组织切缘距离病变边缘22Cnl或切缘距离，病变直径，术中快速病理为切缘阴性；在确定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床探讨阶段，激励参与临床探讨，不能作为标准术式推广。（6）完全性切除手术（RO手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（NI和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样。尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、79组淋巴结和四周软组织，左胸淋巴结清除范围为：41.、59组淋巴结和四周软组织。（7）通常状况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最终处理支气管，或依据术中实际状况确定处理依次。（8）支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的状况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（9）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在解除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的状况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（10）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和11期的NSC1.C患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2、手术适应证：（1）1、II期和部分HIA期（Tl2N2M0;T3N12M0；T4N0IMO可完全性切除）NSC1.C和I期SC1.C（Tl2N0M0）0（2）部分W期NSC1.C,有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。3、手术禁忌证：（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的IV期、大部分HIB期和部分IuA期NSC1.C。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、协助放疗和预防性放疗等。1、放疗的原则:(1)根治性放疗适用于KarnofSky功能状态评分标准评分270分的患者，包括因医源性或(和)个人因素不能手术的早期NSC1.C、不行切除的局部晚期NSC1.C和局限期SC1.C。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSC1.C单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SC1.C的胸部放疗。(3)协助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性(RI和R2)的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，激励参与术后放疗的临床探讨。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SC1.C患者全脑放疗。(6)同步放化疗适用范围：不能手术的HIA及InB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案(足叶乙贰+顺钳)、NP方案(长春瑞滨+顺钳)和含紫杉类方案。假如患者不能耐受，可以行序贯化放疗。(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当留意对肺、心脏、食管和脊髓的爱护。治疗过程中应当尽可能避开因毒副反应处理不当导致的放疗非安排性中断。(8)采纳三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)o(9)放疗靶区勾画时，举荐增加CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增加CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2、NSC1.C放疗的适应证：放疗可用于因身体缘由不能手术治疗的早期NSC1.C患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后协助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不行治愈患者的重要姑息治疗手段。I期NSe1.C患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，举荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可依据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常赐予总剂量2100Gyo制订SBRT安排时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSC1.C患者，假如术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2期)，除了常规接受术后协助化疗外，建议加用术后放疗，建议采纳先化疗后序贯放疗的依次。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，假如患者身体许可，建议采纳术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早起先。对于因身体缘由不能接受手术的II山期NSe1.C患者，假如身体条件许可，应当赐予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗安排和更为主动的支持治疗，尽量削减治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSC1.C患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采纳SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。3、SC1.C放疔的适应证：放化疗综合治疗是局限期SC1.C的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。假如患者不能耐受，也可行序贯化放疗。假如病情允许，局限期SC1.C的放射治疗应当尽早起先，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。假如病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SC1.C患者，远处转移灶经化疗限制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤限制率，延长生存期。4、预防性脑照耀：局限期SC1.C患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后举荐行预防性脑照耀，达到部分缓解的患者也举荐行预防性脑照耀。广泛期SC1.C在化疗有效的状况下，行预防性脑照耀亦可降低SC1.C脑转移发生的风险。预防性脑照耀举荐时间为全部化放疗结束后3周左右进行，之前应行增加脑核磁检查以解除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy,2周内分10次完成。SC1.C全脑预防照耀的确定应当是医患双方充分探讨，依据每例患者的状况权衡利弊后确定。5、晚期肺癌患者的姑息放疗：晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的难受以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采纳低分割照耀技术，使患者更便利得到治疗，同时可以更快速地缓解症状。6、治疗效果：放射治疗的疗效评价依据WHO实体瘤疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumors,RECIST)进行。7、防护：采纳常规的放疗技术，应当留意对肺、心脏、食管和脊髓的爱护，以避开对身体重要器官的严峻放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。(四)药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、协助化疗和新协助化疗，应当严格驾驭治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受实力，刚好评估疗效，亲密监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组（EaSternCooperativeOncologyGroup,ECoG）体力状况（PerfOrnIanCestatus,PS）评分W2分,重要脏器功能可耐受化疗，对于SC1.C的化疗，PS评分可放宽到3分。激励患者参与临床试验。1、晚期NSC1.C患者的药物治疗：（1）一线药物治疗。含伯两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或A1.K融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表2、3o对一线治疗达到疾病限制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制（epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor,EGFR-TKI）进行维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，假如一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗（表4）。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参与临床试验。2、不能手术切除的局部晚期NSC1.C患者的药物治疗：举荐放疗、化疗联合，依据详细状况可选择同步或序贯化放疗。3、术后协助治疗：完全切除的IIIII期NSC1.C患者，举荐含伯两药方案术后协助化疗4个周期。具有高危急因素的IB期患者可以考虑选择性地进行协助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4cm.脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。协助化疗一般在术后34周起先，患者术后体力状况需基本复原正常。4、新协助化疗：对可切除的O期NSC1.C患者可选择2个周期的含销两药方案行术前短程新协助化疗。手术一般在化疗结束后24周进行。5、SC1.C患者的药物治疗：局限期SC1.C患者举荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案举荐EP方案或EC方案（足叶乙成+卡祐）。广泛期SC1.C患者举荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案举荐EP方案、EC方案或IP方案（顺柏+伊立替康）或IC方案（卡柏+伊立替康）。3个月内疾病复发进展患者举荐进入临床试验。36个月内复发者举荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SC1.C化疗方案见表5。6、化疗的原则：（I）KarnofSky功能状态评分60分或ECOGPS评分2分的患者不宜进行化疗。（2）白细胞3.0X109/1.,中性粒细胞1.5X109/1.,血小板6X1010/1.,红细胞2X1012/1.,血红蛋白8.0g/dl的患者原则上不宜化疗患者肝、肾功能异样，试验室指标超过正常值上限的2倍，或有严峻并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗过程中，假如出现以下状况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症探讨所常见不良反应事务评价标准（4.0版）23级不良反应，对患者生命有明显威逼时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。（5）必需强调治疗方案的规范化和个体化。必需遵循化疗的基本原则和要求。（6）化疗的疗效评价依据RECIST标准进行。表2非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量（mg/nr2）用药时间时间及周期NP:长春瑞滨25dl,d8q21d*4-6顺钳75-80dlTP:紫杉醇135-175dl顺粕75dlq21d*4-6或25dl-3或卡钳AUC=5-6dlGP:吉西他滨1000-1250dl,d8顺钳75dlq21d*4-6或25dl-3或卡的AUC=5-6dlDP:多西他赛75dl顺钳75dlq21d*4-6或25dl-3或卡钳UC=5-6dlAP:培美曲塞（非鳞500dl癌）顺钳75dlq21d*4-6或25dl-3或卡钳UC=5-6dl药物剂量用药时间表3非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间时间血管内皮抑素15mgdl-14q21d吉非替尼250mgqd厄洛替尼150mgqd埃克替尼125mgtid克陛替尼250mgbid表4非小细胞肺癌常用的二线化疗方案化疗方案剂量(mgm2)用药时间时间多西他赛75dlq21d培美曲塞500dlq21d（非鳞癌）表5小细胞肺癌常用的化疗方案化疗方案剂量(mgm2)用药时间时间及周期EP:足叶乙贰100dl-3q21d*4-6顺伯75-80dlEC:足叶乙贰100dl-3q21d*4-6卡伯UC=5-6dlIP:伊立替康60dl,d8,d15q21d*4-6顺销60dl顺钳30dl,d8IC:伊立替康50dl,d8,dl5q28cl*4-6卡钳AUC=5IP:伊立替康65dl,d8q21d*4-6（五）NSC1.C的分期治疗模式1、I期NSC1.C患者的综合治疗：（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采纳VATS或开胸等术式。对于高龄或低肺功能的部分IA期NSC1.C患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的IA、IB期NSC1.C肺癌患者不举荐常规应用术后协助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危急因素的IB期患者可以选择性地考虑进行协助化疗。（4）切缘阳性的I期肺癌举荐再次手术，任何缘由无法再次手术的患者，举荐术后化疗联合放疗。（5）对于有严峻的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采纳大分割根治性放射治疗。2、11期NSC1.C患者的综合治疗：（1）首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全性切除的II期NSC1.C患者举荐术后协助化疗。(4)当肿瘤侵扰壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm0(5)切缘阳性的II期肺癌举荐再次手术，任何缘由无法再次手术的患者，举荐术后化疗联合放疗。3、In期NSC1.C患者的综合治疗：局部晚期NSC1.C是指TNM分期为m期的患者。多学科综合治疗是Hl期NSe1.C的最佳选择。局部晚期NSC1.