湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征.docx

湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征求意见稿）第一章总则第一条为加强和规范职工医保门诊统筹定点零售药店管理提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，满足患者用药需求，根据医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）处方管理办法（卫生部令第53号）国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知（医保办发（2023）4号）等规定,制定本办法。第二条本办法适用于全省纳入职工医保门诊统筹管理的定点零售药店和开具外配处方的定点医疗机构。第三条医保行政部门负责制定和完善职工医保门诊统筹定点零售药店管理相关政策，并监督政策落实；医保经办机构负责确定职工医保门诊统筹定点零售药店，并与定点零售药店签订服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等；卫生健康部门负责定点医疗机构处方管理相关工作；药监部门负责定点零售药店管理及药品安全工作。第四条各级医保部门要按照应纳尽纳原则，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。第二章定点管理第五条湖北省各统筹区内，同时符合以下条件的定点零售药店，均可向统筹区医保经办机构申报,开通门诊统筹服务。（一）已纳入医疗保障定点零售药店管理,并按规定签署医保定点服务协议，且服务协议在有效期内正常运营的定点零售药店。（二）医保目录内药品品种占零售药店所售药品配备比不低于60%（不含中药饮片）。对所售医保目录内药品应设立明确的甲乙类标识，有医保支付限制的药品还应在醒目位置标明限制条件和支付标准。（三）具备符合门诊统筹管理要求的药店管理信息系统,具有符合医保信息系统要求的网络接口，能为参保人员提供直接联网结算。管理系统应含有药品"进销存管理功能，可实现医保结算数据和“进销存数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。药店管理信息系统应具备药品医保支付类别、限制性条件、长处方管理药品等事前提醒、事中拦截、智能审核功能。（四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程Jll页畅,内部管理制度健全,符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、人证相符以及医保费用结算等方面的要求，保持营业时间有药师在岗，销售中药饮片的，应有相应中药师资质的药师提供服务。（五）具有档案管理硬件设施,具备保存"进销存"台账、外配处方、购药清单的纸质和电子资料能力。（六）各统筹区医保部门确定的其他条件。第六条符合条件的定点零售药店，可按自愿原则向统筹地区医保经办机构提交申请,经评估后,符合条件的纳入门诊统筹管理范围，并签订医保服务协议。第七条定点零售药店开通职工医保门诊统筹服务时，同步开通异地就医联网直接结算资格。第八条职工医保门诊统筹定点零售药店有以下行为之一的，取消其门诊统筹服务资格，且一年内不得再次申请。（一）"进销存"数据和信息不能做到账账相符、账实相符的，经核查存在违规的；（二）未核验参保人员或代购人身份，事后被发现冒名购药造成统筹基金损失的；（三）药师审核处方责任不到位，发生未核验处方的合规性、未落实凭处方购药要求、不按医院处方量售药、违反长处方管理规定售药等情况；（四）检查时无法提供参保人员药品外配处方、购药清单、代购台账的；（五）未按统筹地区规定时间和要求完善本机构管理信息系统的；（六）检查时无法提供约定时间内的监控视频等资料的；（七）被发现医保目录内药品（不含国家谈判药品）未参照湖北省药械集中采购服务平台同产品的挂网价格销售;（八）未严格落实职工医保门诊统筹定点零售药店管理规定，经医保部门考核不合格的；（九）法律法规及国家政策规定的其他应解除医保协议的情形。第三章处方流转管理第九条参保人员应凭符合规定的定点医疗机构外配处方（包括外配纸质处方和符合规定的电子处方），在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定予以支付。第十条外配处方应由定点医疗机构医师开具。外配处方需按照处方管理办法规定的书写规范开具，内容应包含医疗机构名称、患者信息（如姓名、性别、年龄等）、门诊诊断、开具日期、药品通用名称、剂型、规格、数量、用法用量等要素。外配处方书写应当符合处方书写规则，字迹清楚不得涂改，如有涂改，医师应在涂改处签字。对有医保支付限制的药品，定点医疗机构应明确是否符合支付限制条件，并在外配处方上注明"是否符合医保支付限制条件，由参保人员在定点零售药店购药时一并向药店出具具有标识的外配处方。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种药品。中药饮片应当单独开具处方。除外配长处方外，外配处方原则上当天有效，特殊情况下，可延长至处方开具之日起3日内；超过3天时限的，应重新开具处方。第十一条定点医疗机构应及时建立完善医院管理信息系统，实现与医保电子处方中心等医保信息平台有效对接，优先将处方上传医保电子处方中心进行处方流转，并为有需要的参保人员开具纸质外配处方，处方药品不得受定点医疗机构库存药品限制。开具处方的医疗机构应对药品外配处方等相关信息资料予以保存，保存时间不少于2年。第十二条互联网医院电子处方应为省卫生健康行政部门审批的实体定点医疗机构设置的互联网医院开具的电子处方。纳入医保定点的实体医疗机构设置的互联网医院应按照国家卫健委等部门制定的互联网诊疗规范开展远程问诊。严禁定点零售药店代替顾客开展远程问诊。电子处方内容应按外配处方相关要求统一执行。互联网医院应建立外配处方医保医师人员数据库并及时更新，供各地医保部门核查。第十三条定点零售药店应当凭定点医疗机构外配处方销售医保目录内药品，应当由有资质的药师对处方进行审核、签字后，方可配发药品，并对处方予以回收留存。对有医保支付限制的药品，职工医保门诊统筹定点零售药店还应对信息进行审核，符合条件的方可配发药品，并对病历、检查报告等资料予以留存，保存时间不少于2年。第四章支付管理第十四条职工医保门诊统筹定点零售药店收到外配处方或电子处方后，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致，核对参保人员有效医疗保障凭证，做到人证相符。确需为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证、社保卡或医保码。参保人员或购药人应在购药清单上签字确认，并由定点医药机构建立台账。500元（含）以上的药品费用和代购药品费用实行实名登记备案制度。第十五条参保人员凭处方在职工医保门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品，且符合支付条件的费用在定点零售药店实行直接结算，参保人员只需支付个人负担费用；属于门诊统筹基金支付的费用，由医保经办机构与定点零售药店按规定结算。职工医保门诊统筹定点零售药店应规范上传患者诊断信息、药品名称、单价、数量、包装规格等实际药品结算信息。第十六条同一患者的门诊统筹、门诊慢特病、单独支付药品应分别开具处方，并通过不同医保类别分别进行结算。第五章药品价格协同管理第十七条职工医保门诊统筹定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。第十八条职工医保门诊统筹定点零售药店出售的医保目录内（不含国家谈判药品）药品，在湖北省药械集中采购服务平台有挂网价格，药品销售价格不高于挂网价格销售；未在湖北省药械集中采购服务平台挂网的，应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则合理确定药品价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。第十九条支持职工医保门诊统筹定点零售药店在省医药采购平台采购药品。鼓励定点零售药店参与药品集中带量采购。连锁的定点零售药店由总部统一组织报量、合同签订、采购、配送、回款等工作。第二十条职工医保门诊统筹定点零售药店所售药品均应明码标价，并通过多种方式公示药品价格，自觉接受社会监督。第二十一条各地应加强对职工医保门诊统筹定点零售药店价格监测，重点对本统筹地区销量大、购买频次多、价格波动剧烈以及医保基金支付大的药品价格进行动态跟踪监测，并适时向社会公布监测结果。有条件的地区要开通职工医保门诊统筹定点零售药店药品价格、库存等信息查询服务。第六章信息系统管理第二十二条职工医保门诊统筹定点零售药店，要根据医保信息化标准化及门诊统筹相关要求，建立完善药店管理信息系统和医保药品等基础数据库，使用并及时更新国家统一医保编码，实现与省医保平台有效对接，为参保人员提供直接联网结算服务。第二十三条职工医保门诊统筹定点零售药店，要依托药店管理信息系统，建立完善的药品"进销存"管理功能模块,并按照湖北省医疗保障信息平台接口规范及时完成药店信息系统接口改造，将购买药品数量价格和"进销存变动数盘言息实时上传至省医保平台。第二十四条职工医保门诊统筹定点零售药店管理信息系统应具有医保目录数据库、药品甲乙支付类别、药品适应症限制条件、医保支付标准、药品追溯码、长处方病种目录以及不得在药店销售药品的基本数留言息。实现对超药品适应症限制、超长处方限制开药等违反限制条件的行为事中自动拦截，以及处方审核中的自动提醒功能，并将相关信息上传至省医保平台。第二十五条职工医保门诊统筹定点零售药店，应依托药店管理信息系统,配合医保部门实现“实名购药认证"功能，对购药人身份进行核验，并将相关信息上传至省医保平台。第七章监督管理第二十六条各级医保部门要加强医保基金使用监管，加大对定点零售药店违规使用医保基金行为的查处力度。第二十七条职工医保门诊统筹定点零售药店，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度,合理、规范使用医保基金。严禁定点零售药店利用有效医保凭证为参保人员套取现金，不得采取赠品、促销等方式诱导参保人员购药，不得以年底清零等方式诱导突击刷卡，不得超出医保药品目录及支付限制销售结算医保药品，不得串换、倒卖医保药品，不得套取医疗保障统筹和个人账户基金,不得为他人从事违规违法行为提供便利。第二十八条各地医保经办机构要适应职工门诊共济保障机制改革要求，针对门诊统筹特点完善医保经办规程，细化医保管理各项措施,及时与定点零售药店签订协议。第二十九条各地医保部门要做好门诊统筹费用审核，定期对定点零售药店"进销存数据进行稽核,检查管理政策执行情况,并加强对职工医保门诊统筹定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全退出机制，实现"有进有出"的动态管理。第三十条各地医保部门要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容，通过药品费用分析、大数据比对、投诉举报等手段，采取现场检查、专项检查等方式，常态化开展定点零售药店门诊统筹费用的重点监管，严肃查处定点零售药店违法违规使用门诊统筹基金行为。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用,加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。发现公民、定点医药机构存在骗取医保基金行为涉嫌构成犯罪的，应依法依规向同级公安机关移送。第三十一条各级医保部门要加强对医保系统内工作人员和定点医药机构特别是门诊统筹药店相关人员的政策培训1.确保其熟练掌握门诊统筹政策、就医购药结算流程，做好对群众咨询解释、就医购药结算引导工作。第八章附则第三十二条本暂行办法由省医疗保障行政部门负责解释，自2024年月日起实施。第三十三条本暂行办法执行期间，国家有新的规定，按国家规定执行。