医疗保障局2024年度工作计划汇编（5篇）.docx

医疗保障局2024年度工作计划汇编（5Jm）目录1.2024年度XX市医疗保障局工作计划22 .市医疗保障局2024年工作计划53 .市医疗保障局XX分局2024年工作计划84 .县医疗保障局2024年度工作计划115 .县医疗保障局2024年工作计划142024年度XX市医疗保障局工作计划2024年，XX医保明确“治理年”工作主线，将打好规范治理、清爽治理、智慧治理、能力治理“组合拳”，不断提升群众的医保民生质感，推动医保事业高质量发展。一、“让群众医药费账单不断变薄、变轻二探索建立门诊高额医疗费用保障机制。XX将接续做好新政落地，持续提高重大疾病的保障力度，更精准减轻大病患者医疗费用负担，探索建立门诊高额医疗费用保障机制，对参保群众门诊就医的大额医疗费用再给予一定比例支付。在门诊保障方面,XX还将推动定点零售药店逐步纳入门诊统筹试点的落地工作。推动基本医保、大病医保、医疗救助三重制度与商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同组成全市多层次医保体系，总结好“莞家福”工作经验，指导共保体持续优化保障服务。进一步完善生育津贴支付期等政策。二、高效办成一件事”，社卫机构有望“码”上结算。XX将争取国标版移动支付覆盖范围至社区卫生服务机构，对已上线国标版移动支付的医院，推广使用惠民就医平台，创新推进“刷脸支付”，启动生育保险待遇申领、医保零星报销、异地就医备案及门慢门特登记变更、多收退款等“一件事”事项，推动更多医保服务下沉基层。在“粤医保”完成基础服务事项上线的前提下，拓展XX市个性化服务，推动查询家人门诊就医点、生育医疗费用待遇线上申领、个账一次性支取业务等功能上线，同步探索门诊、住院医疗、生育费用的全程网办、无需邮寄资料服务。三、“实现参保群众就医购药信息'掌上查'J医保"药价通”查询平台今年上线。XX将上线医保“药价通”查询平台，将全市定点医药机构的医疗服务和药品耗材信息进行集中统一公示，实现参保群众就医、购药、比价信息”掌上查二药价尽在“掌”握之外，XX也将持续开展中医药服务医保支付方式改革，优化中医优势病种范围，建立中医优势病种分值动态调整机制；指导经办机构及定点机构落实中医优势临床路径，开展中医日间病种管理；支持基层医疗机构开展中医药服务。在医疗康复病种支付方式改革方面，XX将探索针对部分住院时间长的康复病种实行按床日付费，保证参保人基本医疗权益。结算流程也将进一步加快，XX将力争年底前实现全市定点医疗机构月度DIP结算，优化DIP特殊病例评议工作。持续推动药品耗材集采成果在莞落地，优化医保“三大目录”，深化粤港澳医保合作，多管齐下办好医保事、服务好参保人。四、“守护人民群众的救命钱、试点启动住院病人“人脸识别”身份核验。XX将健全日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，继续深入开展定点医院专项检查，全面铺开定点零售药店专项检查，探索分局分片区联合执法、交叉检查机制，建立医保基金监管信用管理制度，提升医保、医疗、医药的阳光法治运行水平。在智能监控方面，XX将持续用好用活智能监控知识库、规则库，年底前在全市定点医药机构完成智能监控事前提醒、事中预警功能上线应用，构建全流程监管的基金安全防控机制。XX也将推进“人脸识别”项目，采取“试点先行，全面铺开”的方式，开展住院病市医疗保障局2024年工作计划2024年，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实总书记对山东工作的重要指示要求,锚定“走在前，开新局”，咬定目标不放松，一张蓝图画到底，顺应时代大势，聚焦人民期盼，以坚如磐石的定力强担当、求突破、作表率、趟路子，展现新风范，实现新作为，开拓新局面，推动我市医疗保障事业高质量发展。一、围绕“核心”突出重点，高质量建设“智慧医保工一方面打造医保治理新模式。积极发挥信息化支撑引领作用,坚持以业务应用为导向，进一步规范医保编码的使用，在全面使用中持续优化数据、完善应用、健全机制，加强数据治理，提高数据的可靠性、准确性和通用性。另一方面推进“互联网+医保”服务。积极发挥信息化支撑引领作用，探索建立智能服务与传统服务相结合的综合医保服务体系。持续推进医保电子凭证激活应用，提高参保人对医保电子凭证的知晓率、激活率和使用率。依托“XX医保”小程序，方便群众线上办理医保相关业务。二、守持“正心”严格监管，高质量建设“安全医保”。不断完善医保基金智能监管体系，充分发挥智能监控系统及医保平台的作用，完善基金监管智能审核规则，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，进一步促进医保监管标准化、智能化、精细化管理。三、秉承“匠心”完善政策，高质量建设“惠民医保”。一是公平适度保障人民群众医保权益。全面落实全省医疗保障待遇清单制度，积极调整相关政策，做好政策调整的宣传解读。对现行与待遇清单不相符的制度政策进行清理规范，确保发展成果更加公平惠及全民。二是筑牢医疗保障防护网。提升全民参保意识，完善鼓励居民及早参保、连续参保机制，确保困难群众应保尽保，深挖参保潜力，扩大医保覆盖面。三是促进医保经办服务提质增效。擦亮飞保邑栈”等亮点名片，构建完善医疗保障“一张网”服务体系，发挥镇街区、定点医药机构医保基层服务站点作用，开展业务技能培训，提升依托“掌办”服务群众的能力，并对下沉基层站点服务事项开展“走流程”行动，巩固服务事项下沉成果，打通医保服务最后一公里。四、坚守“初心”推进改革，高质量建设“公平医保”。一是持续深化DIP医保支付方式改革。深化“医疗、医保、医药”联动改革，强化“医院、医生、中医”统筹发展，不断完善配套政策和本地病种目录库，确保全市统一按国家技术规范开展付费。二是持续挤压药品耗材虚高价格水分。按照上级要求，扩大集中带量采购药品和高价值医用耗材范围以及集采覆盖品种，满足人民群众看病就医需求，推动医疗费用稳步下降。将新增的国家谈判药品及时纳入“双通道”药品范围，制定落地使用政策，保障参保人用药需求。三是推进医保精细化管理。对各定点医院“四大员”进行培训，把医保管理的触角延伸到临床一线，实现医院医保的精细化管理和监管的目标。五、聚焦“暖心”优化服务，高质量建设“便捷医保”。一是持续优化医保经办服务。通过开展“服务能力提升年''活动，优化办事流程，进一步精简服务事项办理材料、缩短办结时限，不断提升参保缴费服务，为群众提供更加便捷高效的医保服务。二是持续完善跨省异地直接结算。全面落实国家异地就医直接结算工作部署，持续扩大定点医药机构覆盖范围，建立异地就医报错问题常态化治理工作机制，进一步做好医疗保险跨省异地就医直接结算工作，提升直接结算率。三是持续规范医保经办管理。深化DIP支付方式改革，继续做好门诊共济改革政策宣传，为下步退休人员个人账户改革奠定舆论基础。全力构建全方位融合、全流程再造、全周期服务的“邑”保管家体系，达到基金使用更安全有效，群众就医满意度和获得感再提升的目标，实现政府、医院、群众多方共赢。市医疗保障局XX分局2024年工作计划一、保障为本，推动各项待遇再升级（一）全面推进门诊共济改革。落实职工门诊共济保障改革制度，提高职工普通门诊统筹最高支付限额和报销比例，最高支付限额提升到4000元以上。推进门诊统筹进药店工作进度，确保药店正常开展结算工作。做好舆情处理，针对退休职工医保个人账户计入办法改革进行正面引导和宣传动员。（二）扩展信用支付应用范围。实现区内四家二级以上医院门诊、住院全流程应用，广大患者通过使用医保“信用支付”简化门诊、住院缴费手续，免交押金，减缓住院资金压力，进一步提高住院报销和门诊结算便捷度，改善群众看病就医体验。（三）夯实“集采药品进基层”改革成果。进一步总结提升经验做法，确保“集采药品进基层”活动实效，村卫生室、社区卫生服务站实现全覆盖，药店达到100家以上，满足群众就近低价购药需求。通过信息化小程序，实现对集采药店药品日常管理，并为群众提供找药服务，提高管理服务效能。二、紧扣宗旨，推动经办工作再优化（一）加强基层医保工作站规范化建设。聚焦“一老一小”参保群体服务需求，建立完善“一体两翼”医保工作站体系，通过镇村和定点两条线，建立工作站及明白人系统化管理培训制度，实行月度轮训，全面提升医保工作站基层服务能力，年内新增基层医保工作站点10家。（二）推动基金结算审核规范化。加强基金预算管理，完善门诊统筹总额预算，进一步规范购药行为、处方审核和费用结算，落实年终清算办法，实现门诊费用结算管理标准化；完善住院费用月底结算前分析制度，重点监管费用增长过快的医疗机构，采取约谈、组织专家审核病例等方式，引导医院自觉执行入院标准，规范诊疗行为，做好费用控制；进一步完善DlP住院费用质控、审核、结算工作流程，对确定为违规病例及质控不合规病例的相关费用不纳入结算，促进住院费用结算管理规范化。三、创新驱动，推动基金监管效能再突破（一）优化医保定点协议管理。精简医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，完善激励约束及退出机制，简化定点医药机构办事流程，推动医保定点医药机构网签协议，医保定点协议签署逐步从“线下办”转为“网上办”。开展定点门诊、药店医保刷脸支付试点，提升信息化水平。（二）持续完善基金监管能力。开展基金监管集中宣传月活动，召开基金监管工作会议,用好多部门信息共享机制，打造综合监管模式。加大门诊慢病基金使用管理，遏制慢病领域欺诈骗保行为。落实好日常文件传输、信息交换、沟通协调、重大案件通报、案件线索移交等工作机制，切实保障医保基金安全运行，防范信息不对称带来的基金流失风险，不断提升全区医保基金监管水平。四、固本强基，推动作风能力再提升（一）创新医保宣传工作。以群众的接受度为导向，持续抓好“双进”，创新宣传方式，实现医疗保障政策与群众需求的无缝对接。持续做好工作总结提炼和创新点发掘工作，加强与宣传、融媒体等部门的对接，加大各类媒体的宣传力度，持续发出医保声音，讲好医保故事。（二）系统提升群众满意度。树立系统思维，推动群众满意度工作与日常重点工作深度融合，拓宽问题收集渠道，定期开展对所收集问题的分析研判和整改落实，确保群众需求有回应，发现问题有整改，不断提升群众对医疗保障工作的满意度。县医疗保障局2024年度工作计划（一）继续大力推进全民参保。一是加强宣传，营造主动参保社会氛围。充分利用微信公众号、村广播、网格管理等渠道，开展医保政策进企业、进社区、进学校、进乡村“四进”活动。针对未参保人员做到讲清国家医疗保障制度的优越性，讲清医保法律规定和各项医保政策，讲清参保人可以享受的各项医保待遇，讲清未参保可能导致因病致贫、生活质量下降等严重危害，努力营造全民主动参保、自愿参保的良好社会氛围。二是因人而异，针对不同群体精准扩面。对企业、有雇工的个体工商户、民办非企业单位、新注册企业从业人员，从用人单位的法定义务方面宣传医保政策，动员用人单位积极为职工参保，确保职工应保尽保、全员参保;对劳务派遣人员、电商、快递等自由职业者和农民工群体,以及餐饮、住宿、文娱等行业就业群体，从安全与保障等方面宣传医保政策的优势，动员其主动参加职工医保，或集中参保阶段参加城乡居民医保；对在校学生群体，通过教育系统学籍比对，查找应保未保学生，督促家长应保尽保。对外地户籍学生不设户口和地域限制，引导参加我县城乡居民医保；对新生儿群体，通过在医院妇产科、儿科宣传新生儿参保缴费政策，一对一发面对面宣传，引导新生儿家长及时办理参保缴费，未及时办理的，由乡镇、村上门入户引导参保，确保不漏一人；对困难群体，实行动态监测参保情况，及时推送漏保人员到乡镇、村，告知未参加基本医保可能造成的影响，引导其主动积极参保缴费。（二）进一步加强基金监管。一是健全制度，压实工作责任。根据工作安排持续开展自查、病案评审、专项检查、大数据筛查、现场检查、智能监控、区县交叉互查、联合检查等相关检查，同时加强监管人员业务学习，探索创新基金监管方式。二是强化检查，提高整治力度。明确检查重点，重点检查降低入院指征住院、分解住院、挂床住院、过度检查（无指征检查）、不合理用药（无指征用药）、滥用或不合理使用高质耗材等。三是部门联动，加强监管力度。联合县卫健委、公安、市场监管等部门开展全覆盖检查，以部门联动工作机制为抓手，充分凝聚工作合力，发挥各单位职能作用。以严查严打的态度，保持医保基金监管的高压姿态，进一步督促我县医疗机构主动自觉合法合理使用医保基金。四是加强数据分析，利用大数据的精准度，提升基金使用过程中的一些突出问题。五是进行按季进行调度，根据数据分析结果，针对性的对相关定点医药机构进行调度，以进一步增强基金的使用效率。（三）进一步完善推进试点工作，做深做实。加强DIP结算方式和紧密型县域医共体付费管理，持续做好基层医疗机构城乡居民医疗保险基金打包付费、日间病床、中医优势病种按疗效付费、慢病续方、意外伤害调查购买服务等试点工作，推进医疗保险付费方式改革，提高医保管理服务水平。基层医疗机构城乡居民医疗保险基金打包付费试点扩面。在王村试点经验基础上，扩展至杞梓里、徽城、深渡卫生院片区。（四）继续抓好“五办”服务服务品牌建设，强化管理服务规则和经办服务能力建设，推动医保服务标准化、规范化，不断提升服务效能。（五）及时跟进掌握国家扩大长护保险制度试点的政策进展，根据省、市统一部署，按要求推进长期护理保险建立工作。（六）大力推进长三角医保一体化，促进基本医保服务便利共享。从一体化、高质量和便利共享等方面来思考长三角医疗保障事业一体化发展方向，立足我县医保工作实际，在长三角经济一体化的大趋势下扎实推进长三角医疗保障事业一体化高质量发展。按照国家、省、市医保局工作安排，推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录统一，促进医保服务便利共享。谋划与上海杨浦区的交流学习以提升我县医保服务水平，打造徽城镇15分钟医保服务圈。县医疗保障局2024年工作计划2024年县医疗保障局要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，按照省市县有关工作的决策部署，真抓实干，为推动沅陵经济高质量发展贡献医保力量。一、强化政治引领，坚定不移谋大局坚定不移加强党的建设。深化落实“第一议题”制度，强化党的理论武装，推动全局系统性学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神；定期开展谈心谈话活动，动态掌握党员干部思想动态、岗位风险和防范措施情况，对一些苗头性、倾向性问题做到早发现、早预防、早处理；持续推进“清廉机关”建设，每月定期召开医保领域廉政警示教育会，筑牢廉政堤坝。坚决落实意识形态责任。强化意识形态阵地建设和管理,加强舆情监测，及时捕捉与医疗保障工作相关的舆情动向和敏感信息，提高预判、分析、处理能力。敢于发声亮剑，坚决反对和抵制各种错误思潮和负面言论。落实全市医保重点领域信访工作会议精神，规范信访工作机制，积极稳妥地做好信访工作。践行社会主义核心价值观，弘扬优秀传统文化，认真做好市级文明单位的创建工作。不断锤炼过硬干部队伍。加大干部教育培训力度，开展“医保大讲堂”，定期对全局干部职工开展专业能力培训，举办“练兵大比武”,巩固学习成果，从而锻造一批“开口能说、提笔能写、问策能答、遇事能办、有难能上”“有爱心、知敬畏、守底线、敢担当、奋作为"的“五五型”干部队伍，持续为医疗保障事业高质量发展提供人才支撑。二、紧扣中心工作，砥砺奋进开新篇抓好医疗保险征缴全覆盖工作。按照国家、省统一部署，坚持“全覆盖、保基本、可持续”原则，稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。提升医保信息标准化管理水平。巩固医保信息化建设成果，进一步提升我县医保信息标准化管理水平，继续开展医保电子凭证应用、信息业务编码全场景应用、移动支付应用、场景监控系统应用等工作，努力争创全市前列。继续推进医保定点协议电子网签，优化零星手工报账线上推送、平台结算拨付等业务全流程管理。继续开展“数字化”医保经办服务，推动调频事项网厅应用率。依托医保服务平台“个人网厅”“单位网厅”、基层服务平台办理参保登记、参保信息变更、转移接续等医保领域高频服务事项。积极探索门诊慢特病、“双通道”等事项线上申报评审和待遇认定，加强医保业务档案数字化管理。稳步推进医保重点业务改革。继续推进支付方式改革。全面落实DlP经办管理规程，强化支付方式经办培训，明确负责支付方式改革的部门，打造精通支付方式改革的队伍，加强与医疗机构沟通协作，狠抓结算清单质控，建立健全考核监测、协商谈判等相关机制，保证符合条件的定点医疗机构全部纳入DlP支付方式管理，确保我县圆满完成DIP支付方式改革三年行动计划目标任务。提高医保个人账户管理水平。推动医保个人账户跨地区无障碍使用和个人账户“代扣代缴”，加快推动退休人员个人账户代扣大病保险工作。完善经办配套规章制度。按照省市有关要求规范医疗救助经办规程，推动医疗救助一体化经办及医疗救助异地直接结算工作。持续优化生育保险业务经办。全面取消国家经办政务服务事项清单要求外的申请材料，保障参保人员依法享受生育保险待遇。继续支持中医药传承创新发展试点工作。积极探索开展中医药优势病种门诊、住院按病种付费管理、理疗按日间病房管理等创新工作。强化医保基金全流程监管。全面落实湖南省基本医疗保险基金运行监测及风险预警管理办法，建立健全医保基金年度运行分析报告制度和中长期精算分析制度，充分发挥统计报表和大数据精算分析对保障基金运行安全的支撑作用。全面落实费用监控、审核结算责任，实现医疗费用智能审核全覆盖。建立健全2024年度医保基金稽核、审核工作计划，组建专门队伍，加大医保基金日常稽核、审核，确保定点医药机构年度监督检查覆盖率达到100%。加强经办机构内部管理与监督，重点围绕基金审核支付、待遇审核、日常稽核等高风险环节和业务、财务、安全和风险管理制度各项规定，切实增强风险防范能力。加强协议管理。根据最新政策要求和经办管理需要，动态更新医疗保障定点医疗机构服务协议文本，积极签订2024年度医保服务协议，进一步强化协议管理和考核结果运用，积极探索和完善定点医药机构退出机制。继续创新签订村卫生室、卫生院、经办机构“三方协议”，积极探索连锁加盟药店一体化协议管理。三、打好“三大战役二行稳致远求实效打好营商环境提升战。继续推行经办服务“六项机制”“综合柜员制”改革，加大经办人员的业务培训，统一梳理经办服务事项，统一规范业务流程，统一经办人员管理，统一信息管理系统，真正做到多项事项一窗口受理、一站式办结，极大方便办事群众。全面落实“好差评”制度、大厅经办人员“红黄牌”管理制度，重点突出“适老化”服务，创新开展“智能化”服务。加强参保数据治理，定期开展数据比对、清理工作，力争消除省内重复参保，不断减少跨省重复参保。逐步建立与人社、税务、公安、民政、市场监督、退役军人事务等相关部门齐抓共管的信息交互比对常态工作机制，实现参保信息实时动态更新维护。继续打造“15分钟医保服务圈”，强力推进县乡村医保“就近办”“帮代办”全覆盖。努力解决基层人员素质、人手不足、经费保障等原因引起的经办业务办件量不多，质量不高，台账不齐等问题。打好招商引资攻坚战。积极与县商务局对接，协助处理好招商引资当中存在的问题，配合做好招商引资工作；成立以局党组书记、局长张芳兰任组长，分管副局长周天亮为成员的招商引资工作领导小组，领导小组下设办公室，副局长周天亮任办公室主任，牵头具体抓工作；突出领导带头招商，强调以情招商、以友招商，立足本地特色资源和优势项目基础，发挥沅陵茶、酒、文创三大核心的品牌作用开展招商引资工作。打好争资争项主动战。根据十三届三次全会精神，涉及我局项目只有医疗救助资金，我局积极向省市主管部门对接,确保该项资金向我县倾斜。