保留功能的胃贲门区黏膜下肿瘤微创化治疗.docx

胃贲门区黏膜下肿瘤检出率逐年上升，多数为良性或者交界性肿痛，其中平滑肌瘤、胃肠间质瘤较为常见。贲门区的功能保留与食管胃结合部区域的解剖结构密切相关，其中防止食管反流这一功能的评价主要通过上消化道造影、胃镜、CT和食管下段括约肌压力测定等方法直接或间接评价。这个特殊解剖部位的肿瘤，淋巴结转移风险很低，遵循无瘤原则，通常只需完整切除肿瘤即可。本文旨在介绍胃贲门区黏膜下肿瘤功能保留的微创化治疗方法，包括单纯内镜下治疗、内镜和腹腔镜联合手术及完全腹腔镜手术。这些治疗方法要根据肿瘤位置、大小、形态、生长方式(胃腔内或外)及手术团队水平等情况进行个体化的选择。随着人们生活水平的日益提高和体检意识的增强，内镜检查逐渐得到普及。而内镜技术和超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)技术的发展，使得胃贲门区黏膜下肿瘤(submucosaltumor,SMT)的检出率大幅提高，其中大部分患者可能是无明显临床症状且肿瘤较小者1,2。胃贲门区SMT多为良性或交界性肿瘤，常见的病理类型为平滑肌瘤、胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)、异位胰腺、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤或神经纤维瘤等3,4,5。不同类型的肿瘤可通过术前内镜、EUS>MRl和CT等检查进行初步鉴别。细针穿刺抽吸(fine-needleaspiration,FNA)技术可在术前获得病理学信息，多用于怀疑有恶性倾向性的肿瘤。然而，由于胃贲门区SMT解剖结构的关系，往往操作难度较高，获取组织量少，可能又无法得到有效的病理结果，活检后易造成黏膜下组织粘连，增加后续治疗难度，因此术前活检不一定必要6。贲门区的功能主要是协助食物由食管进入胃腔，防止反流，其功能主要与食管胃结合部区域的解剖结构密切相关，涉及食管下段括约肌(loweresophagealsphincter,1.ES)7J食管胃底形成的HiS角、膈食管韧带、膈肌裂孔、膈神经及血管、心下囊等重要结构。如何最大程度地保护这些解剖结构，对于胃功能的保护意义重大。贲门区功能的评价主要通过上消化道造影、胃镜检查、CT检查和食管下段括约肌压力测定等方法直接或者间接获得5,8,9,10o这个特殊解剖部位的SMT淋巴结转移风险很低，或可能没有淋巴转移，因此遵循无瘤原则，完整切除肿瘤即可，选择何种治疗方法主要考虑保留贲门功能和微创化这两点即可ll,12o对于直径较大或者环周生长的胃贲门区SMT,如何避免近端胃切除或者全胃切除及其后续的消化道重建，对于改善患者术后的生活质量十分重要。治疗方法的选择应考虑病灶的恶性潜能及患者是否有明显不适的临床症状，前者往往通过EUS和腹部CT进行评估。必要时术中可送检快速病理，若为恶性度较高的肿瘤，需要仔细考虑是否扩大切除范围及是否需要清扫淋巴结等。本文旨在介绍功能保留的微创化治疗方法,主要包括单纯内镜下治疗、内镜和腹腔镜联合手术及完全腹腔镜手术。一、单纯内镜下治疗对于肿瘤突向腔内的胃贲门区SMT,利用内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)这一技术原理，采用内镜黏膜下挖除术(endoscopicsubmucosalexcavation,ESE)或者经黏膜卜.隧道内镜肿瘤切除术(submucosaltunnelingendoscopicresection,STER)来完成肿瘤的完整切除，尤其是STER技术通过建立食管黏膜下的隧道，来切除胃贲门区SMT,是目前内镜下主流的手术方式13,14,15,16,17,18,19,20,术后部分患者因为食管或胃壁肌层的缺失，黏膜层向外突出，形成憩室样结构，可能引起穿孔或发炎等。因隧道内空间狭小，当肿瘤较大或者环周生长时，STER技术往往难以安全、完整地切除肿瘤，经口取出肿瘤时往往需要扩大隧道入口，可造成隧道入口夹闭困难。当肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长时，ESE和STER技术往往切除困难，可采用内镜全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection,EFTR),但由于胃贲门区SMT很难在直视下进行EFTR操作，需要反复调整内镜角度，并且需要有熟练的内镜操作技术才可能完整切除肿瘤，而切除后如何修补穿孔处的缺损，避免术后腹腔感染等，也是亟待解决的难题21,22。内镜下各种技术治疗胃贲门区SMT具有保留贲门的功能和微创的优势，患者术后恢复较快，但ESD、ESE、STER和EFTR都有各自的局限性，手术的主要并发症多为术中、术后出血；术后穿孔；气体相关并发症(皮下气肿、纵隔气肿、气腹及严重的气胸等)；贲门口狭窄；消化道接(食管纵隔瘦和食管胸腔揍等)。内镜下胃贲门区SMT的治疗需要配套良好的内镜设备及有经验的内镜介入治疗团队，目前只在国内较大的内镜中心常规开展。众所周知，我国胃肠外科医生中可以独立进行内镜下介入治疗的术者不多，这也是限制该技术普遍开展的重要因素。二、内镜和腹腔镜联合手术在临床上，利用内镜和腹腔镜各自的优势，将黏膜外科和浆膜外科紧密结合，主要应用思路包括腹腔镜辅助内镜下切除术(IaParoSCoPy-assistedendoscopicresection,1.AER)和内镜辅助腹腔镜下楔形切除术(endoscopy-assistedlaparoscopicwedgeresection,EAWR)在内镜下操作受限或者引起穿孔、出血等情况不便处理时，1.AER可通过腹腔镜下进行操作面的暴露或者进行止血、修补穿孔等操作，从而提高内镜下切除的安全性。EAWR则利用内镜下的定位作用，指引术者进行腹腔镜下贲门肿物的切除，同时术后可以检查胃腔内创面情况以及是否影响贲门形态和有无狭窄，以降低相关并发症的发生。这两种互补方式是我们临床上处理胃贲门区SMT常用的方法，与我们所述的腹腔镜-内镜双镜联合手术(laparoscopicandendoscopiccooperativesurgery,1.ECS)略有不同，后者通常要求内镜下和腹腔镜下都要有游离、切除或者缝合的操作过程。1.ECS自2008年由日本学者Hiki等23提出。经过十几年的快速发展，现主要分为经典1.ECS和后续演变的改良1.ECS两大类型24,25。最初，经典1.ECS是用来切除胃SMT,通过利用内镜和腹腔镜各自的优势，取长补短，确定肿物的安全切除线，最大程度保留胃的功能，减少术后出血、狭窄等并发症23,26。腔内生长型胃贲门区SMT可通过ESD等进行内镜下切除，然后由腹腔镜手工缝合关闭切面，这样对于减少术后并发症等较单纯内镜下治疗具有一定优势27。腔外生长型胃贲门区SMT,可以在内镜指引下进行定位，结合术前影像学资料，腹腔镜下进行肿物的剥离或切除，然后再缝合关闭创面，手术结束后可以通过内镜观察贲门形态，防止狭窄等并发症的发生。1.ECS在胃贲门区SMT治疗中应用较为广泛，体现了微创化的治疗理念，同时保留了贲门区的功能，对于较大的肿瘤，可避免常规全胃切除或近端胃切除28。随着技术的逐步推广，部分学者发现了经典1.ECS的弊端，因为切除后开放的胃腔与腹腔相通，存在腹腔污染、肿瘤细胞腹腔播散和腹膜种植等情况。为了更好地解决这些问题，衍生出各种改良1.ECS,比如反向1.ECS(inverted-1.ECS),非暴露内镜下胃壁翻转术(non-exposedendoscopicwall-inversionsurgery,NEWS)、非暴露技术腹腔镜-内镜联合入路肿瘤切除术(combinationoflaparoscopicandendoscopicapproachestoneoplasiawithanonexposuretechnique，C1.EAN-NET)和封闭1.ECS(closed-laparoscopicendoscopiccooperativesurgery,closed-1.ECS)等24,29。这些改良1.ECS技术也逐渐应用于胃上皮肿瘤，包括无法行EMR或ESD的早期胃癌，改良1.ECS也应用在其他器官肿瘤的切除，如十二指肠、结肠和直肠。这些方法也存在弊端，如NEWS技术需要较长的手术时间才可以完成小的肿瘤病灶的切除，且操作较为复杂，需要熟练的内镜科医生；NEWS和C1.EAN-NET难以应用于胃贲门区SMT25。1.ECS应用在胃贲门区SMT时，也可以利用腹腔镜技术进行胃底折叠，防止贲门解剖受损后引起的反流3。对于腔内生长环周型胃贲门区SMT,各种1.ECS都很难完整地切除肿物，往往都要破坏贲门区解剖结构或者切除贲门，从而进行消化道的重建，患者术后生活质量受到严重的影响。经典1.ECS经过改良后，目前只建议应用在黏膜没有缺损时的胃SMT的治疗。三、完全腹腔镜手术利用腹腔镜处理胃贲门区SMT的技术，主要包括腹腔镜胃楔形切除术（IaParOSCoPiCwedgeresection,1.WR腹腔镜胃腔外手术（IaParOSCoPiCexogastricsurgery,1.EGS）和腹腔镜经胃壁胃腔内手术（IaParoSCOPiCtransgastricsurgery,1.TGS）和腹腔镜胃腔内手术（laparoscopicintragastricsurgery,1.IGS）»1.WR和1.EGS常规应用在胃腔外生长的肿瘤，如果是环周生长的腔外型肿物，腹腔镜下切除后，食管黏膜形成“憩室”样改变，需要内翻突出的黏膜，并做胃底折叠，加固创面的同时防止术后反流。若肿瘤较小或腔内生长时，1.WR和1.EGS需要联合术中胃镜或腹腔镜超声进行定位30,31。1.TGS需要切开胃前壁，建立手术通路，所以适用于肿瘤位于胃后壁及贲门处SMT,具有较为宽阔的手术视野，方便器械的进出操作，但是存在胃液、血液污染腹腔的风险，同时还存在胃壁开口较大、损伤较多正常胃组织而需要闭合器关闭切口等缺点32。该术式没有相对密闭的空间，无法利用C02"汽化”效果，按照胃壁层次细致分离后切除肿瘤，常需要应用闭合器完成，对于较小的SMT,处理相对困难，切开胃壁后因胃黏膜褶皱，不易发现较小的SMT,通常需要术前或术中内镜定位。1.IGS最早被用于治疗黏膜层及黏膜下层病灶，包括早期胃癌的治疗，由日本学者OhaShi33于1995年率先报道。1997年，日本学者利用1.IGS技术进行胃贲门区SMT的切除，术后病理证实为平滑肌瘤，术中联合内镜下进行操作34。2002年，Tagaya等35将1.lGS应用于胃贲门区SMT,需要在胃镜辅助下操作，后续很多学者也都开始应用该技术进行胃贲门区SMT的各种治疗。该术式可以避免胃扭转和狭窄等情况的发生，最大程度保护胃壁形态及贲门区的功能36,37,38,39,40,41,42。我中心自2014年提出完全腹腔镜下胃腔内手术（totallyIaparoscopicintragastricsurgery,TUGS）,充分利用腹腔镜的优势，联合浆膜外科及黏膜外科的理念，规避单一内镜的风险,同时减少1.ECS手术需要两科医生合作或者两套镜子的麻烦，将其应用于胃SMT的治疗，通过完全腹腔镜技术，可以切除胃腔内生长或者腔外生长的胃贲门区SMT43。T1.IGS具有以下优势：（1）不需要术中胃镜的辅助，减少诸多不便，节约成本，有利于在无术中胃镜的基层医院开展；（2）适用于贲门区的SMT,弥补了上述各种方式的不足;（3）密闭的胃腔内，通过C02的“汽化”作用，分离层次清晰，无需黏膜下注射生理盐水，操作简便易行；（4）该术式无需应用闭合器，通过电刀切除后手工缝合创面，经济学效益良好。特别是环周型的胃贲门区SMT,往往是腔内生长类型，通过单纯内镜技术或者1.ECS都无法完整切除肿物，大部分学者会采用近端胃切除的方式，切除贲门这一重要解剖结构，导致贲门区的功能被破坏，也不容易选择好的消化道重建方式来进行抗反流，患者术后生活质量不佳。由于患者术后病理多为良性肿瘤，如平滑肌瘤；是否可以在不破坏或者少破坏贲门功能的前提下，通过局部切除的方式完整切除肿物，这也是T1.IGS术式的优势所在。本文所附视频为环周型胃贲门区SMT通过T1.lGS的方式进行完整切除肿物，并将贲门的解剖结构在胃腔内进行重建，特别是食管下段突入胃腔内部分与胃壁全层缝合，这也是一种消化道重建的方式。该例患者术后病理证实为平滑肌痛，两年内行造影和胃镜检查，贲门区功能及形态无异常，进食正常，无明显不适主诉。TuGS也存在一定的局限性：（1）该技术需要尖端带固定装置的特殊类型TrOCar；（2）恶性潜能的胃贲门区SMT存在肿瘤播散种植的可能；（3）可能存在污染腹腔的风险；（4）TroCar孔的污染；（5）胃前壁的切开，存在漏或出血等不必要的并发症等。为了规避这些风险，切除的病灶需要装入标本袋经过胃壁通过Trocar孔（必要时扩口）取出；胃壁切口处及置入胃腔内的TrOCar要用强力碘纱布反复消毒；仔细缝合置入TrOCar处的胃壁切口等。综上所述，胃贲门区SMT患者逐年增多，考虑到该部位以良性或交界性肿瘤为主，通常无需淋巴结的清扫，只要完整切除肿瘤即可，微创化保留贲门功能的手术方式，如单纯内镜手术、内镜和腹腔镜联合手术、完全腹腔镜手术等，各有优势及适应证，可根据肿瘤位置、大小、形态、生长方式(胃腔内或胃腔外)及手术团队等情况选择个体化的手术方式。对于腔内生长的环周型胃贲门区SMT,考虑到各单位内镜水平及人员成本等因素，完全腹腔镜胃腔内手术具有更强的可操作性，值得积极开展。附参考资料：日本关于2cm以下的胃粘膜下肿瘤的处理文献要旨我们回顾并讨论了如何处理2cm或更小的粘膜下肿瘤(SMT)。在胃肠间叶源性肿瘤(GIMT),胃肠道间质瘤(GIST)2cm以下的很少见急速增大的恶性过程的例子，因此有必要用腹腔镜、内镜联合手术(IaParOSCOPiCandendoscopycooperativeSUrgery:1.ECS)等方法进行切除是很有必要的。在正常内镜检查中用活检钳等接触时比较硬的SMT具有很大的GIMT潜力，并且有必要根据指南每年跟踪一次或两次。EUS可以对GIMT进行诊断，建议进行一次。但是，对于EUS细针穿刺(EUS-FNA),GlST在随访期间EUS出现描述诸如内部回声不均匀，边缘不规则，囊性变性和高回声斑的发现时，或者在手术过程中尺寸超过2cm并且需要判断手术适应症时我认为这是必要的。I介绍胃肠道粘膜下肿瘤(SMT)的胃肠道间叶源性肿瘤(GlMT),是纤维组织，平滑肌组织，脂肪组织，非淋巴组织的间叶源性的肿瘤。此外，GIMT是平滑肌类型，其表示分化为平滑肌，指示分化成神经系统的神经类型，指示分化为两者的组合类型，以及未显示分化为的胃肠道间质肿瘤(GIST)。其中，GlST是最常见的，占65-80%l)°根据日本指南，如果GIST被诊断出来，无论大小如何，都需要进行手术2)。另一方面，无症状且未进行活检织检查并且没有明显恶性发现的小于2cm的胃SMT可以每年随访一次或两次。基于上述，在小于2cm的胃SMT中，区分它是否是GIST被认为具有临床意义。常规常规内镜检查中遇到的胃肠道SMT通常小于2cm,大多数可以用钳子压迫力诊断为GlMT,但GIST,平滑肌，神经鞘瘤和平滑肌肉瘤在大多数情况下，肿瘤起源于胃壁的肌层，并且通过正常的活组织检查不能获得肿瘤组织，并且即使通过使用超声内镜检查也难以区分肿瘤。在本文中，我们将回顾2cm以下胃GlST的诊断，自然病史和治疗结果的现状，并考虑如何治疗2cm以下的胃SMT。在己经审查过的病例报告中，有许多描述大小为2cm,并且它被认为是2cm或更小的胃SMT,如指南中所示。II2cm以下的GIST的频率在10万人中有1-2个，在国内胃发生频率高的特点2).另一方面，Kawanowa等人对胃癌全胃摘除的100个检体制作了每5mm的切片，进行了病理学的检索。35个标本(35%)中发现50个微小GIST,46/50个(92)为KIT阳性.45个/50个(90)存在于胃上部，报告称平均尺寸为1.5mm(0.2-40mm)3).考虑到5mm宽度的切片，可以推测microGIST有更高频率的可能性，但其中一部分发展为具有临床意义的GIST。实际上作为治疗对象的讨论中，Miettenen等切除的胃GlSTl765例，能够测量其大小的1,687例的平均大小为6Cm(0.3-44Cm),小于2Cm的为127例(7.5),2cm<,5cm以下的为644例(38.2),大于5cm的为501例(29.7),另外，10Cm以上为415例(24.6)4).Yamamoto等人从40个机构的统计报告胃GIST治疗例482例中2cm以下的有90例(18.7)5).在我国和韩国实施外科手术的胃GIST1057例的研究中，2Cm以下的为131例(12.4%),2cm<,5cm未满为548例(51.8%),小于5cm<,IOCm的为239例(22.6%),IOCm以上为139例(12.2%)6).美国癌症数据库SUrVeilIanCeEpi从demiologyandEndResults(SEER)database提取的2001到2011年在组织学上准确诊断断诊的2cm未满的GIST378例(1Cm未满:138例，1Cm以上2cm以下:240例)的检查7),发病年率为4.2/1,000万人，平均年龄为64岁，没有性别差异，局部病变为79.4%,认为胃病变占62%.Hl指南中处理1)我国的GlST指南胃SMT的治疗方针为不足2cm的病例，如果没有恶性所见(溃疡形成、边缘不规则、增大)，则每年观察1-2次，另一方面，有增大倾向的有恶性表现的话，适合相对手术，使用CT,EUS,EUS-FNA进行精密检查，根据结果进行过程观察和相对手术适应征(FigUre1)2).关于GIST,随着良性发展的GIST的存在证明不是固定的，而且，即使存在经过良性的GIST,鉴别沿着良性经过的GlST和恶性经过的GIST是困难的，因为现在没有良性鉴别恶性的诊断根源，所以与大小无关。GlST是需要治疗的。2)国外指导原则NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)Js,在内镜检查中，要构建一个小于2cm的GIST解决方案是不够的，关于定期的EUS观察的有用性，没有证据。有症状病例的外科切除是标准，但如果EUS不至U2cm,在EUS中不呈现高风险的情况的话，每6-12个月定期的观察是可能的8).另一方面，EuropeanSocietyforMedicalOnColOgy(ESMo)指南中，有关于EUS的临床观察的有用性的证据，我们对EUS的观察是标准，但是，根据指导方针，不能进行不足2cm的上部消化道的组织学检索的SMT,即使是GIST,通常是低风险的，标准的方法是EUS的每年的观察。大小增大，有症状的时候考虑摘除。虽然没有关于过程观察的最佳标准，每隔3个月进行一次短期的观察，没有增大的话慢慢延长时间就可以了。如果从组织学上被诊断为GlST的话，摘出就是标准的方法。但是，在组织学上，如果被诊断为GIST的话，那么摘出是标准的方法。如果是低风险的话，在与患者商量的基础上，观察过程也是可以接受的9).以上看到2cm以下的SMT的定性诊断在临床上变得越来越重要。也就是说,通常内镜，EUS,EUS下吸引细胞诊断(EUS-fineneedleaspiration:EUS-FNA)成为一般的检查是必要的，另外，CT,MRI,PET等检查是否必要，需要对各种检查在GIST诊疗中的现状和有效性进行验证。IVGIST和其他GIMT的鉴别1)通常内镜检查在通常的内镜检查中，尺寸较小的SMT是遇到比较高的频率。在表面平滑且与周围粘膜同色的SMT中，通过用活检钳等压迫，质硬，所谓CUShionSign阴性的，GlMT的可能性很大，但是鉴别是否是GIST是很困难的。虽然是对切除标本进行的研究,但是,在通常内镜检查中能够诊断的胃肿瘤的发生部位，平滑肌种类占压倒性的多数，在贲门部进行的研究，有报告称GlST多于贲门部以外，但其研究对象为2cm以上的SMTlO).2)CTGIST与来源于固有肌层的肿瘤神经鞘瘤的鉴别中，Choi等比较了16例神经鞘瘤(平均3.2cm:1.0-5.0Cm)和56例GIST(平均3.6cm:1.6-5.0Cm)的CT所见,在多变量分析中，GIST中不均匀的造影图、壁外发育或壁内外发育是显著的因子，另外，在神经鞘瘤中，显示出周围淋巴结肿大明显较多11).另外，肿瘤增大的达布林泰姆的平均值在GIST中为377.6天(89-715.1天)，神经鞘瘤为1685.4天(1,124.6-2,762.5天)，GIST明显短(P=O.004)11).3)MRl没有禁忌症的话，在观察消化道的层结构方面也是有效的，但是由于空间分辨率过高，因此对于小病变的描绘是有限的。通过其高分辨率，在不使用造影剂的情况下，也可以清楚地描绘出与周围脏器的关系，在肝转移骨盆部病变等的描绘上是优秀的，但是，肿瘤信号强的图形没有特异性，GIST的鉴别有用的观察结果也不明确。因此，不仅是2Cm以下的SMT的质的诊断，对存在诊断也不能说有用2)。4)18FDG-PET大多数未治疗的GlST被认为是有意的，但是低风险群的肿瘤只显示弱集。另外，在小病变中，从空间分辨率方面很难描绘出来。Park等人认为，集积程度和Ki-67index,肿瘤大小，核细胞分裂数，以及与病期相关的报告12).作为手术前检查，虽然有防止CT转移、漏掉播种巢的辅助意义，但仅靠该检查进行的存在诊断、鉴别诊断、病期诊断很困难2).5)EUSGIST包括GIMT通过EUS在胃壁4层进行胃壁4层检查，即作为来源于固有肌层的低回声像的肿瘤像，可以进行诊断13),14).EUS的诊断中被认为是不均一的内部回声，边缘不规则，囊性变性，高回声斑点等的存在疑似恶性的观察结果，对于GlST的诊断是有用的。在EUS中，Okai等人在GIST和神经鞘瘤中发现肿瘤边缘halo(晕影轮廓)的比率较高，但在平滑肌中没有发现。另外，GIST虽然显示低Eco,但是比固有肌层要高回声，另一方面，在平滑肌种和神经鞘瘤中，显示与固有肌层相同的反射回声图。GIST,特别是恶性度高的GlST中，发现肿瘤表面的分叶化。另外，关于GIST的重合时间，高风险，低风险分别为9.3个月，18.7个月15).OniShi等人列举了EUS中肿瘤内低回声区的存在作为GIST增大的预测因子。低回声区域的存在与肿瘤大小无关，不足2cm的例子中也有48%被承认16).最近报告了EUS-elastography的讨论17).后述的EUS-FNA对于小的症例，不能否定获得充分组织的可能性和出血的风险，但是EUS-elastography对使用抗血栓药物的患者也具有安全的优点。GIST比平滑肌种类更硬，具有鉴别有用的可行性，但由于神经鞘瘤中也存在硬性，所以具有以下3种优点，即Phy对于使用抗血栓药物的患者来说是安全的。因此，对于使用抗血栓药物的患者来说，即使使用抗血栓药物的患者也能够安全地进行治疗。GIST与平滑肌的种类相比，更具有硬性，因此，其鉴别有困难的情况。EUS-elastogr叩hy今后也有必要重复病例，探讨GIST诊断的精度，多数的平滑肌种和神经瘤鞘的超声图是homogenous(均质)，GIST多为heterogenous(异质)，通过组合EUS-elastography和EUS的超声波图像，有可能提高诊断率。6)EUS-FNA通过EUS进行的诊断还不能确诊。为了进行确诊，有必要采取活检组织，进行免疫组织学的检查。有的有活体检查方法，也有用乙醇、激光、粘膜切除术除去活检和被覆粘膜的方法，从粘膜下采集的方法。很多时候都没有准确的组织采集。近年来，作为更准确的组织采集方法，开发出了EUS-FNA,通过与免疫组织学的检查相结合，GlST的诊断基本能够切实进行。Sekine等人认为，即使诊断不到20mm的GIST,EUS-FNA也是有用的，灵敏度，阳性率分别为81.3%,100%o在中值62个月的经过观察的18例中，报告了在观察期间有意增大的尺寸(11.4mm-227m11p=0.015)18).Akahoshi等人根据EUS-FNA的诊断率，SMT的尺寸越大，诊断率越高19),在2cm以下的研究中,诊断率是73%(66例/90例中),其中被判明为GIST的43例中有33例(77%)是超低风险的，IO例(23%)是中风险20).但是，在小型SMT的EUS-FNA中，由于肿瘤的可动性难以固定，穿刺困难，另外，即使被穿刺，在肿瘤内针的运动也会受到限制(和针一起移动)，很难得到充分的活检材料。HOda等人在EUS-FNA中，SMT的诊断率在不到30mm的病例中并不高，在IOmm以下的例子中，对于40-50%(确诊18),11-3Omm的60-70%(确诊为30)21).20mm以下的SMT的EUS-FNA的诊断比较大的误差，但是近年来，随着直视型输送机扫描式超音波内镜的出现，即使是更小的SMT也可以进行标本采集22),期待进一步提高诊断能力23).EUS-FNA对于是否应该切除的症例来说是必须的检查方法，但是需要有专门的内镜装置,熟练的手法,为了切实地处理采集的检体的病理医生或者细胞诊断检查技师的共同出席。问题是，在一般的设施中没有进行简单的检查。DUmonCeaU等人认为，EUS-FNA是计戈J进行手术的病例，对于良性明确的SMT,不到2cm的SMT,没有必要实施，另一方面，癌症，淋巴瘤，或者，对于疑似神经内分泌肿瘤或不能切除，根据组织类型进行化疗或放射线疗法的病例24）.另外，对于用小型SMT难以进行EUS-FNA的病例，向SMT局部注射生理盐水等，然后，用针状手术刀切开粘膜，然后用针状手术刀切开粘膜，露出SMT后进行活检，之后，报告了用夹子缝合切开部位的粘膜切开活检法的有效性25）,26）oV2cm以下GlST的预后己经表明GIST的预后受到核分裂数量的影响而不是肿瘤的大小27）o恶性程度主要看放大40倍时每50个细胞核的核分裂像数（/50HPFs）。通常，使用弗莱彻分类（所谓的NIH共识分类）（表1）28）。也就是说，小于2cm的GlST被诊断为5/50HPF,具有非常低的风险，6-10/HPF具有中等风险，并且10/HPF具有高风险。最近，Miettinen分类29）和修改的FIetCher分类（所谓的JOenSUU分类）30）也被使用，考虑到取决于肿瘤部位和肿瘤囊破裂的存在与否的预后差异。根据Huang等人的检查，31例GIST切除术不到2cm,NIH分级为28例风险极低（90.3%）,1例低风险（3.2%）,2例中等风险（6.5%）,无高风险。是的。中位观察期为41.3个月（7.5-152.3个月），2例患者死亡，其中一例死于肿瘤，另一例死于其他疾病（胰腺癌）。另一方面，3例转移或叁发，但在诊断时均为极低风险病例。一例肝转移患者的病理图像显示肿瘤内出血，坏死和粘膜浸润。此外，其他2例复发病例报告粘膜浸润（31）。在从上述美国SEER数据库中提取的378例GlST小于2cm的研究中，5年死亡率比预期的小于2cm高30.9%,但GIST的5年死亡率为12.9%。据说由于与GIST相关的癌症的影响，死亡率增加。进一步的阶段是已知的在这些病例中，GIST导致的5年死亡率与恶化病例、转移例（34%）相比，局部病变病例为5.6%。然而，没有进行病变部位的检查，如果仅限于胃部病变，估计死亡率甚至更低。此外，该研究仅适用于通过手术切除或活组织检查确认组织的情况，并且不包括许多小于2cm的无症状病例，并且研究结果可能被高估的可能性7）。Kim等报道，114例GIST胃中有96例2cm或更低，其风险极低，16例中等风险，2例高风险。极低风险病例的5年无凭发生存率为98.9%,中度风险为96.3%,高风险则降至74.9%6）.Miettinen等人的切除胃GlST（1,765例）小于2cm,127例，2-5cm（644例另一方面，在2-5Cm病例中，5例（2%）死于原发病，其中4例为低风险病例4）。在Wang等人的单个设施中包括胃GIST295例（59%）的GlST497例的研究中，2cm以下的51例的5年生存率为100%,2.1-5cm的178例为98%,5.1-IOcm的109例中为80.9%,IOcm的63例为49.2%,在裂变图像数为5/50HPF的296例中为95.9%,5-10/50HPF的44例为68%,IO5OHPF的61例报告为54.2%32）。从上述报道来看，大多数GIST治疗2cm或以下的病例风险极低且预后良好，但在超低风险病例中很少见到复发病例。VI明显增大的GIST案例2cm以下的SMT通过观察2年期间显著增大的病例。一个60多岁的女人。在检查时，发现胃脊直径为10mm,并且具有扁平凸出的SMT,其通过钳子压缩而硬化并随后作为间叶源性肿瘤。一年后，它略微增加到12-I3mm0一年后，它增加到25mm,高度很高。三个月后，进行了EUS,其具有来自胃壁第四层的几乎均匀的低回声肿瘤。（FigUre2）.腹腔镜辅助下胃部切除术(FigUre2).腹腔镜辅助下胃部切除术，术后诊断：胃GISTT3N0M0H0StageIlIA.c-kit弥漫性阳性，Ki-67阳性4%,核分裂增幅为850HPFs,为中危病例。作为2cm以下的SMT,在观察过程中呈现明显的尺寸增大或恶性化过程的GIST报告。Tanaka等人报告的1例在Iem大的SMT病例中，2个月后便出现恶变，1个月后的内镜检查发现有溃疡的3cm大肿瘤增大，外科切除结果为高风险病例的GIST.术后的imanitib未给药，6个月后引起肝转移，2年后死亡33).As。等切除直径15mm的胃GIST(核分裂像数为7/50HPFS),报告了手术后1年在肝左叶发现直径15mm大转移的病例34).Sawaki等人报告了2年间从18mm增加到84mm,发现肝转移的I例35).金山等人在3年内从胃贲门部正下方2cm增大到7cm,报告了形成溃疡并呈现明显贫血的SMT病例.最初诊断时的EUS表现为均一的低回声病变.术后的病理组织像中高风险GIST36).田中等人经过了约7年半的时间，从2cm增大到13cm,报告了伴有中心坏死的病例，该病例通过免疫染色诊断为SMA,S-100阴性，c-kit,CD34阳性，诊断为GlST,但核分裂像不明显37)。腹腔镜辅助下胃部切除术，术后诊断为胃GlSTT3N0M0H0StageWACkit呈弥漫性阳性，Ki-67阳性为4,(FigUre2).腹腔镜辅助下胃部切除术(FigUre2).腹腔镜辅助下胃部切除术，术后诊断喟GlSTT3N0M0H0StageIHAckit弥漫性阳性，Ki-67阳性4,核分裂增幅为850HPFs,为中危病例。作为2cm以下的SMT,在观察过程中呈现明显的尺寸增大或恶性化过程的GlST报告。Tanaka等人报告的I例在ICm大的SMT病例中，2个月后出现涡便，1个月后的内镜检查发现有溃疡的3cm大肿瘤增大，外科切除结果为高风险病例的GIST.术后的imanitib未给药，6个月后引起肝转移，2年后死亡33).ASo等切除直径15mm的胃GIST(核分裂像数为750HPFs),报告了手术后1年在肝左叶发现直径15mm大转移的病例34).SaWaki等人报告了2年间从18mm增加到84mm,发现肝转移的1例35).金山等人在3年内从胃贲门部正下方2cm增大到7cm,报告了形成溃疡并呈现明显贫血的SMT病例.最初诊断时的EUS表现为均一的低超声病变.术后的病理组织像中高风险GIST36).田中等人经过了约7年半的时间，从2cm增大到13cm,报告了伴有中心坏死的病例，该病例通过免疫染色诊断为SMA,S-100阴性，c-kit,CD34阳性，诊断为GIST,但核分裂像不明显37)。伊藤等人报告了15mm的SMT在34个月时增大到58mm切除的中风险GIST例38).另外，工藤等人报告了3年后4mm的SMT增大到7mm,4年后增大到65mm,因出血而进行了紧急手术的病例。该病例也是高风险GIST例39).Nakajima等人，作为SMT报告了8年的过程观察后，报告了引起柏油便的手术的1.9Cm的病例.虽然手术时没有转移，但是术后24个月引起肝转移，术后55个月死亡40).河村等在EUS上16mm的SMT在14个月后20mm,报告了40个月后增大到35mm的低恶性度GlST例41).FigUre3显示了上述病例的大小变化，像这样2cm以下的GlST,在数年内，或者在短时间内有增大的例子，在短时间内引起肝转移的例子也有。另外，在一定期间内没有变化，41).也有在短时间内引起肝转移的例子。1.ok等人的报告显示，EUS中固有肌肉层由来的大小的中位数为13mm的胃SMT23例中，平均过程观察时间为17.3±10.2个月时，仅有3例大小增大。这些病例都存在于胃体部，对肿瘤进行组织诊断，经过观察期间，以及大小变化，神经鞘瘤，24个月，I6mmf23.5mm,神经鞘瘤，20个月，16mmf21mm.低风险GlST,21个月，20mm-*26mm42).Fang等人，据报告，平均大小为1.ICm(0.4-3.0Cm)的41例GIST中，平均为39.2个月(24-101个月)的观察期间，有7例(28%)出现尺寸增大，超过1.4Cm时，边缘不规则的有意增大43),另一方面，RoSSi等人报告，对于影响预后的重大因素-核分裂数，在超过ICm的GIST中急剧增加44).Miyazaki等人认为，因尺寸增大而切除的小SMT的90%以上是GIST,10%是高风险例。回顾性研究报告了仅不足10%的良性神经鞘瘤45).进而，在该研究中，关于时间增长，高风险例(0.4Cm(0.2-0.6Cm)和低风险例(0.2Cm(0.1-1.6Cm)之间没有显著性差异45).VII治疗1)手术的原则经过组织诊断的可切除的原发GlST治疗的第一选择是外科治疗2)GIST的转移很多时，是血行性转移(肝转移)或腹膜扩散，很少转移到局部淋巴结46),关于淋巴结的系统性清扫，没有改善预后的报道。在疑似转移的淋巴结的清扫中，也未发现系统性淋巴结清除的临床意义，在疑似转移淋巴结的PiCk中也没有发现2),46).GlST的外科治疗中肉眼可见的断端阴性为原则，如果通过部分切除能够根治的话则进行部分切除，如果部分切除不能进行一括切除的话，则进行全切除乃至周围脏器切除伴随的扩大切除2)。对于2cm以下的GIST,部分切除几乎可以根治。2)微创治疗腹腔镜手术关于腹腔下手术G1.与开腹术相比，短期成绩有可能达到同等或更高的手术效果，但是有报告显示肿瘤的严重性、形态、部位，根据手术大小组的不同，在腹腔镜下手术的适应和方法也不同，希望通过癌症的综合诊断治疗小组来探讨其适应性。另外，没有积极的随机比较临床试验，目前，无论是在安全上还是在肿瘤学上，是否与剖腹术同等或以上还没有被确立2).内镜的切除、内镜下肿瘤性SMT采用ESD的方法和经口内镜进行全层切除的方法，但目前还没有确立的方法，并不是积极推荐的治疗方法，而是临床试验水平的医疗，应该得到患者充分说明的同意2).大部分是来源于固有肌层的肿瘤切除，预计只从胃内腔进行的治疗会高几率地并发穿孔，而且，如果伴有假包膜损伤的话，向腹腔内扩散也是担心的，所以一般不推荐。腹腔镜内镜联合手术现阶段利用内镜进行局部切除是最安全的，确切的方法是Hiki等人提出的腹腔镜内镜联合手术(IaParOSCoPiCandendoscopycooperacooperativesurgery:1.EC