安全评价机构申请办理材料表.docx

安全评价机构业务范围与 专职安全评价师专业能力配备标准 业务范围 专职安全评价师专业能力配备标准 煤炭开采业 安全、机械、电气、采矿、通风、矿建、地质各 1 名及以上。金属、非金属矿及 其他矿采选业 安全、机械、电气、采矿、通风、地质、水工结构各 1 名及以上。陆地石油和天然气开采业 安全、机械、电气、采油、储运各 1 名及以上。陆上油气管道运输业 油气储运 2 名及以上，设备、仪表、电气、防腐、安全各 1 名及以上。石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业 化工工艺、化工机械、电气、安全各 2 名及以上，自动化 1 名及以上。烟花爆竹制造业 火炸药（爆炸技术）、机械、电气、安全各 1 名及以上。金属冶炼 安全、机械、电气、冶金、有色金属各 1 名及以上。安全评价机构资质申请书 及材料清单 单位名称（盖章）:填表日期：年月日申请材料清单 序号 内容 数量 格式 备注 1 申请材料目录（原件）2份 纸质 2 申请书（原件）2份 纸质 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 3 法人证明（彩色影印件）2份 纸质 营业执照或事业单位法人证书等 4 截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）2份 纸质 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 5 法定代表人承诺书（原件）2份 纸质 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 6 固定资产法定证明材料（彩色影印件）或书面承诺（原件）2份 纸质 书面承诺（样式）7 工作场所及档案室面积证明资料（彩色影印件）2份 纸质 房产证、租赁协议等 8 安全评价师专业能力证明（彩色影印件）2份 纸质 学历证书、职称证及其他相关证明材料 9 相关负责人证明材料（彩色影印件）2份 纸质 任命文件、简历、职称证等 10 机构内部管理制度（非受控版）2套 纸质 11 ITO项申请材料电子版 2份 电子 光盘或移动存储介质 注：1.请使用A4幅面、纵向左侧装订成册，加盖骑缝章；所有彩色影印件均应加盖公章。2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项，清单可参考执行。单位名称 注册地址 办公地址 统一社会信用代码 资质证书编号（初次申请不填）信息公开网址 法定代表人及DH 传真 联系人及DH 固定资产总值（万元）工作场所建筑面积 档案室面积 专职安全评价师数量 注册安全工程师数量 拟申请的法定安全评价业务范围 口煤炭开采业 口金属、非金属矿及其他矿采选业 陆地石油和天然气开采业 口陆上油气管道运输业 口石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业 口烟花爆竹制造业 口金属冶炼 单位基本情况介绍（可附页）法定代表人：（签名）（单位盖章）申请单位法定代表人承诺书 本人是法定代表人，现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请安全评价（检测检验）机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握安全生产法行政许可法行政处罚法及安全评价检测检验机构管理办法 等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价（检测检验）工作的法律责任、义务、权力和风险。二、本人承诺（单位）满足安全评价检测检验机构管理办法所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价（检测检）报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门、煤矿安全监督管理部门等行政执法部门的监督检查。法定代表人：（签名）（单位盖章）年月日固定资产承诺书（式样）根据安全评价检测检验机构管理办法（应急管理部1号令）及北京市安全评价检测检验机构管理办法对安全评价机构（检测检验机构）固定资产的要求，经自查，我单位具有不少于八百万（一千万）的固定资产，如经核实，事实与本承诺不符，我单位愿承担一切责任。法定代表人：（签名）（单位盖章）年月日 管理人员基本情况汇总表 姓名 职务 专业能力 职业（执业）资格等级及证书编号 说明：本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人 和其他相关管理人员；若有多名，请逐一填写。专职安全评价师基本情况汇总表 姓名 职称 专业能力 职业资格等级及证书编号 是否具有注册安全工程师资格 注：1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。安全评价师简历表 姓名 性别 出生日期 现住址 办公地址 职业资格等级及证书号码 注册安全工程师证书编号 身份证件号码 联系DH 学历学位 全日制教育 毕业院校及专业 在职教育 毕业院校及专业 出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况 自我申报的专业能力及认定方式 申报专业能力证明材料 主要学习工作经历：签字：年月日 本人承诺上述个人信息真实可靠，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。（手抄上述内容）签字：年月日 从业机构确认意见（盖章）年月日 注：1.专职安全评价师应全部填写；2.专业能力证明材料根据安全评价师专业能力对照表及本办法第十条要求填报;3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。申请单位装备清单 申请的 业务范围 装备名称 规格型号 生产厂家 计量检定情况 注：1.请按照所申请的业务范目 国分表逐一填写；2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置，但需依据申请的业务范围分别注明；3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。安全生产检测检验机构资质 申请书及材料清单 单位名称（盖章）:填表日期：年月日一、申请单位基本情况 单位名称 注册地址 邮政编码 实验室地址 邮政编码 基本信息公开网址 电子信箱 传真 联系人 职务 固定DH 移动DH 主持检测检验工作负责人 职务 固定DH 移动DH 法定代表人 职务 固定DH 移动DH 统一社会信用代码 上级主管单位（部门）名称 二、申请类型 初次 口变更（原证书号：_ _ 有效期至：年 月 日）增项（原证书号：_ _ 有效期至：年 月 日）口延续（原证书号：_ _ 有效期至：年 月 B)三、申请业务范围相关信息 申请的行业（领域）：口煤矿金属非金属矿山口其他 申请的检测检验对象：项 申请的授权签字人：名 设备设施特点：口固定离开固定设施的现场口临时口可移动 固定资产：万元工作场所建筑面积：平方米 与申请的业务范围相关的设备设施原值：万元，设备台（套），设施台（套）与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，占比;具有中级及以上技术职称名，占比%,高级技术职称名,占比%检测检验管理体系文件初始运行时间：最新版本管理手册编号及实施日期：其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：检测检验能力考核：最近5年内参加检测检验能力考核项目共项 四、其他情况说明 对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写 对多场所情况说明（若有请填写）:已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写 五、申请书相关附表 表1：申请的业务范围共页 表2：授权签字人申请表共页 表3：申请的授权签字人汇总表共页 表4：设备配置表共页 表5：设备设施一览表共页 表6：在编人员一览表共页 表7：人员简历表共页 表8：业务范围变更申请表（仅变更时填报）共页 表9：授权签字人变更申请表（仅变更时填报）共页 六、申请单位声明 1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。3,本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确,承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。申请单位法定代表人（签名 日期：年月曰 申请单位（盖章）申请材料清单 序号 内容 数量 格式 备注 1 申请材料目录（含本申请材料清单，原件）2份 纸质 2 申请书及附表（原件）2份 纸质 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 3 法人证明（彩色影印件）2份 纸质 营业执照或事业单位法人证书等 4 工作场所建筑面积证明资料（彩色影印件）2份 纸质 房产证、租赁协议等 5 固定资产法定证明材料（彩色影印件）或书面承诺（原件）2份 纸质 书面承诺书（样式）6 检测检验设施、设备原值证明（彩色影印件）2份 纸质 设施设备购置发票、或第三方出具的评估 证明 7 检测检验专业技术人员证明（彩色影印件）2份 纸质 职称证及专业技术等级证，如无损检测证书 8 相关负责人证明材料（彩色影印件）2份 纸质 任命文件、简历、职称证书等 9 截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）2份 纸质 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 10 法定代表人承诺书（原件）2份 纸质 法定代表人亲笔签名 11 管理体系文件（非受控版，原件）2套 纸质 12 ITl项申请材料电子版 2份 电子 光盘或移动存储介质 注：1.使用A4幅面、纵向左侧装订成册，并加盖骑缝章；所有彩色影印件均应加盖公章。2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项清单可参考执行。申请的业务范围 场所 _ 地址 _ 序 号 检测检验对象 项目/参数 依据标准编号及名称 限制范围 说明 序号 名称 授权签字人申请表 姓名 性别 出生年月 毕业院校 所学专业 毕业时间 学历 技术职称 岗位 DH 传真 电子信箱 所在部门/场所 申请授权签字领域 受过何种培训 工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历 申请人（签名）：日期：申请的授权签字人汇总表 场所 _ 地址 _ 序号 授权签字人姓名 授权签字领域 备注 设备配置表 场所 地址 序 号 检测检 验对象 项目/参数 标准方法条款号 依据标准编号及名称 使用设备/标准物质 备注 序 号 名称 名称 型号规格 测量范围 扩展不确定度/最大允差/准确度等级 溯源 方式 唯一性编号 设备设施一览表 序号 名称 型号规格 唯一性编号 购置年份 放置地点 数量数量 原值（万元）备注 设备 合计 设施 合计 总计 在编人员一览表 场所：_ 地址：_ 序 号 姓名 性别 出生年月 学 历 所学专业 毕业学校 毕业时间 技术职称 所在部门 岗位 本行业领域工作年限 备注 注：法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在“岗位或备注栏中体现。人员简历表 姓名 性别 出生日期 现住址 办公地址 职称 注册安全工程师证书编号 身份证件号码 联系DH 学历学位 全日制教育 毕业院校及专业 在职教育 毕业院校及专业 主要学习工作经历：签字：年月日 本人承诺上述个人信息真实可靠，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。（手抄上述内容）签字：年月日 从业机构确认意见（盖章）年月日 注：1.主持安全生产检测检验工作的负责人、技术负责人、质量负责人填写此表。2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。3.表中无内容填写的，填写.业务范围变更申请表 场所：_ 地址：_ 序 号 原批准内容 变更的内容 变化 情况 说明 检测检验对象 项目/参数 依据标准编号及名称 限 制范围 说明 检测检验对象 项目/参数 依据标准编号及名称 限制范围 说明 序号 名称 序号 名称 授权签字人变更申请表 序号 原批准的内容 变更的内容 授权签字人姓名 授权签字领域 备注 授权签字人姓名 授权签字领域 备注 安全评价机构信息公开表 机构名称 统一社会信用代码/注册号 办公地址 邮政编码 机构信息公开网址 法定代表人 联系人 联系DH 专职技术负责人 过程控制负责人 资质证书编号 发证日期 资质证书批准部门 有效日期 业务范围 本机构的安全评价师 姓名 专业 证书号码 姓名 专业 证书号码 机构违法受处罚信息（初次申请不填写）违法事实 处罚决定 处罚时间 执法机关 安全生产检测检验机构信息公开表 机构名称 统一社会信用代码/注册号 通信地址 邮政编码 实验室地址 邮政编码 机构信息公开网址 法定代表人 机构联系人 联系DH 主持检测检验工作负责人 技术负责人 资质证书编号 发证日期 资质证书批准部门 有效日期 批准的业务范围 序号 被检对象-项 目/参数 依据标准编号及名称 限制范围 说明 序号 名称 批准的授权签字人及授权签字领域 序号 姓名 授权签字领域 机构违法受处罚信息（初次申请不填写）违法事实 处罚决定 处罚时间 执法机关 安全评价检测检验机构从业告知书 我单位承接了口安全评价/安全生产检测检验项目，拟 于近期开展技术服务活动，现按照规定将有关信息告知如下。机构名称 机构资质证书编号 机构信息公开网址 办公地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系DH 项目名称 项目地址 项目所属行业 项目组长 联系DH 技术服务期限 三三僦畿）时间 项目组成员、专业及工作任务（安全评价机构填写）姓名 专业 工作任务 现场检测检验人员（安全生产检测检验机构填写）姓名 检测检验项目 机构（盖章）：年月日