收养申请人情况声明.docx

收养申请人情况声明收养申请人,男，公民身份号码：收养申请人,女，公民身份号码：一、婚姻及生育子女情况声明有配偶者（例）：我们于一年一月一日登记结婚，至今未生育、收养子女（已生育、收养子女一名，目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡）未婚者（例）：我至今未婚，未生育、收养子女（已生育、收养子女名,目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死亡1离异者（例）：我曾于年月日登记结婚，于年月日登记离婚，目前单身，至今未生育、收养子女（已生育、收养子女一名,目前原子女健康/有重大疾病或残疾、已死G二、无不适宜收养子女情形声明我/我们承诺本人及共同生活家庭成员不存在以下不适宜收养子女的情形：（一）故意隐瞒相关事实或伪造、变造相关材料；（二）参加邪教组织和对社会有较大危害的非法组织；（三）买卖、性侵、猥亵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；（四）有持续性、经常性的家庭暴力；（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚；（六）患有在医学上认为不应当收养子女的精神类疾病和传染性疾病、患有重大疾病、重度残疾或者智力残疾，共同生活的家庭成员所患疾病或者残疾情况不影响被收养人健康成长的除外；（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习；（八）其他不利于被收养人身心健康的行为。三、家庭资产情况声明本家庭资产（包括固定资产和流动资产）约为万元，家庭收入约为万元/年；（填写：有/无）违法犯罪记录（如有，则填写）；银行征信平台中，家庭成员个人信用信息提示的内容为O以上声明属实。本人愿意积极配合民政部门或其委托的第三方机构调查核实上述情况。如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。收养申请人签名：日期：年月日（注：此表应根据收养申请人实际情况填写，并删除无关示例。子女情况需包含收养申请人所生育、收养的所有子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女。）