环保设备有限（煤业）公司一般火灾事故与重大火灾事故调查报告范本.docx

环保设备有限（煤业）公司一般火灾事故与重大火灾事故调查报告范本经开区环保设备有限公司一般火灾事故调查报告年月日时分许，经济技术开发区环保设备有限公司发生火灾，过火面积约700平方米，在灭火战斗过程中厂房东北侧围护墙体倒塌，造成2名消防救援人员死亡，15名消防救援人员受伤，直接经济损失670余万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记、省长，省委副书记、市委书记，省委常委、常务副省长立即作出指示批示，要求全力救治伤员，尽快查明原因，检查周边建筑安全，尽快疏散周边受威胁人员，并举一反三，严防高温天气火灾事故抬头。按照省委、省政府领导批示精神，省应急管理厅、省消防救援总队等部门立即派出工作组紧急赶赴事故现场，指导事故处置工作。市委、市政府及经济技术开发区在事故发生后，立即组织抢险救援和善后处置等工作。依据有关法律法规，省政府成立了由省应急管理厅牵头，省消防救援总队、省公安厅、省住房城乡建设厅、省工业和信息化厅、省总工会和市人民政府参加的经济技术开发区环保设备有限公司一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展提级调查，并聘请专家参与事故调查。事故调查组邀请省纪委省监委适时介入事故调查工作。事故调查工作坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、现场实验、检测鉴定、视频分析、专家论证和调阅资料、询问谈话等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故有关企业、地方党委政府及其有关部门和单位存在的问题，提出了整改和防范措施建议。经调查认定,经济技术开发区环保设备有限公司一般火灾事故是一起相关企业严重违法违规、主体责任不落实，地方政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）起火厂房情况。起火厂房位于经济技术开发区路25号，产权单位为电梯有限公司（以下简称电梯公司）。该厂房为三跨门式钢架轻型房屋钢结构，单层（局部2层），长198.2米、宽80.3米、高11米（中间跨局部于事故发生前改造升至13.5米）。1.厂房建设情况。起火厂房于年月开工建设，建设项目名称为“电梯有限公司年产4500台电梯生产项目一一厂房”。建设单位为电梯公司，设计单位为省协建工程设计院有限公司，设计为戊类厂房，设计耐火等级为二级，图审单位为新筑建设工程施工图设计审查有限公司，施工单位为建筑工程有限公司，监理单位为工程建设监理咨询有限公司。该厂房建设项目于年月取得建设用地规划许可，年月取得建设工程规划许可证，年月取得建筑工程施工许可证，年月办理消防设计备案，年月项目竣工，建成面积约1.6万平方米，年月办结竣工验收备案。图1起火厂房规划布置图2.厂房租赁情况。厂房竣工后，住有电梯公司未将厂房用于其年产4500台电梯生产项目使用，而是先后将1#、2#车间出租给环保设备有限公司（以下简称环保公司），将3#车间出租给科技有限公司（该公司将3#车间部分区域免费提供给合作方高新装备有限公司使用）。图2起火厂房车间分布图3.厂房加高改造情况。环保公司根据生产需求，向电梯公司提出厂房加高要求。年月日，电梯公司以申请函的形式向市自然资源局经济技术开发区分局申请厂房加高改造规划许可变更。年月日，市自然资源局经济技术开发区分局复函同意电梯公司将第2跨厂房高度由11米调整为13.5米。年月日，电梯公司与建设工程有限公司（以下简称工程公司）签订电梯公司厂房加高改造工程施工合同，工程内容为GD/122轴区域（2#车间）钢结构加高2.5米。年月，工程公司法定代表人胡某某将加高改造工程交由其表哥龙某某负责，之后龙某某找到熊某某召集人员进行改造施工。（二）火灾发生经过。年月日下午时许，根据“厂房改造工程”施工安排，施工组长熊某某带领章某、李某某等10名施工人员，分4组在2#车间不同位置作业。其中章某、李某某在厂内G轴位置进行气割并安装桥式起重机轨道作业。16时46分至16时53分许，章某在G-14钢柱上用气割枪切割螺丝、角铁，并调整栓孔大小。18时36分许，正在车间内查看施工情况的熊某某发现位于厂房东北向西南方向数第2列（G轴）、西北向东南方向数第14根（G-14）钢柱北侧下方的PPR槽料罐内（罐高约4米）着火。图3起火过程（视频截图）（三）火灾应急处置及评估情况。1 .火灾初起扑救情况。时分许，熊某某发现火情后立即大声呼救。现场施工人员试图灭火，先使用曲臂车升降台载人用灭火器灭火，但由于槽料罐较深，灭火器无法喷射至火焰根部，灭火无效且火势逐渐增大。时分许，环保公司员工操作桥式起重机试图将起火部位周边的PPR槽料罐转移，但由于火势较大，未能成功。时分许，环保公司员工连接车间内轻便消防水龙,交由曲臂车升降台上灭火人员进行出水灭火,但由于轻便消防水龙出水量不足,灭火仍然无效。时分，环保公司员工使用手机拨打119电话报警。时分许，由于现场灭火无效，火势失控，现场人员陆续撤离。2 .消防灭火救援情况。时分，市消防救援支队（以下简称支队）指挥中心接到报警，先后调派4个大队、5个消防站、4个政府专职消防队、23辆消防车、95名消防救援人员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。时分，经济技术开发区消防救援大队（以下简称大队）率消防救援站5车20人到场，立即组织疏散人员，并在厂房1号门、3号门处各设2支水枪控火。时分，大队所属4个政府专职消防队4车20人相继到场，在1号门增设1支水枪控火。时分，火势进一步蔓延扩大。支队迎宾大道特勤站增援力量5车22人到场，在3号门处增设1门移动水炮、1支水枪控火，并利用高喷车从高位压制火势。时分，厂房东北侧外墙瞬间整体向外倒塌（倒塌长度约175米），现场安全员立即发出紧急撤离指令，但由于倒塌亳无先兆，17名指战员避险不及，被倒塌墙体砸伤或埋压。大队迅速组建3个搜救小组开展救援，陆续抵达的红旗大道消防救援站、特勤站5车20人立即加入搜救行动。截至时分，16名受伤人员被救出并送医救治（其中1名经抢救无效死亡）。时分，仍有1名政府专职消防员被埋压，支队全勤指挥部到场并重新组建两个搜救小组，在水枪掩护下全力进行搜救。时分，新区消防救援站2车6人到场，在厂房东侧角落利用高喷车进行高位控火。时分，埋压的1名政府专职消防员被救出，立即送医救治（经抢救无效死亡）。时分，现场指挥部决定在厂房东北侧设置2门移动炮进行远程打击,西北侧利用1台灭火机器人内攻灭火，西南侧利用2辆高喷车对厂房顶棚进行全覆盖冷却。时分，赣新大道消防救援站2车7人到场，作为预备力量进行轮换。时分，火灾彻底扑灭。3 .当地政府及部门应急处置情况。接到火灾情况报告后，市、经济技术开发区两级及时启动突发事件应急救援预案，第一时间成立了事故处置领导小组，下设综合协调、医疗救护、现场处置调查、舆情引导、善后处置等五个工作组，全力开展应急处置及善后工作。市公安局经济技术开发区分局调度出动警车3辆、警力200余人迅速封控火灾现场，疏散围观群众800余人，保证救援车辆及救援人员正常通行，同时迅速控制相关犯罪嫌疑人；卫生医疗机构共派出7辆救护车，医护人员21名，并请求省卫健委支援选派附院重症专家1名、烧伤专家1名、创伤专家3名，共同参与伤员救治会诊；经济技术开发区管委会成立善后工作组。省委副书记、市委书记，市委副书记、市长，市委常委、市政府常务副市长第一时间赶赴事故现场进行调度处置，并看望慰问受伤救援人员及家属。4 .应急处置评估情况。经综合评估，调查组认为，市及经济技术开发区两级党委、政府能够认真贯彻落实省委、省政府领导指示批示要求，行动迅速、靠前指挥，积极稳妥组织协调各方力量开展应急处置，积极争取上级部门支持，做好伤员救治，尽最大努力减少人员伤亡，及时报送和发布事故情况，应急救援和善后处置工作有力有序。市消防救援机构在该起火灾事故处置中，应急响应迅速，力量调派充足，作战指挥和现场部署科学合理。但是，火灾初起阶段，工程公司现场施工人员和环保公司现场作业人员应急处置及灭火能力不足，现场消防设施不满足要求，火灾初起阶段仓皇灭火，组织不力，造成了火势蔓延，暴露出相关企业火灾应急预案缺失，未有效开展消防培训和应急演练等问题。（四）人员伤亡及损失情况。此次火灾事故本身未造成人员伤亡，但厂房东北侧护墙倒塌造成消防救援人员2人死亡、15人受伤。依据火灾损失统计方法（XF185-2014）统计,火灾直接经济损失670余万元。二、事故原因分析（一）火灾原因认定。根据现场勘验、现场试验、火灾现场提取的证物检测检验结果并结合证人证言、视频分析等，排除了自燃、遗留火种、电气故障、生产过程引发火灾的因素。综合认定火灾原因为：环保公司租赁的2#车间（厂房GD轴）钢结构加高改造过程中，气割作业人员在起火点上方区域无证违法热力切割作业,喷溅掉落的高温金属熔渣引燃作业面下方紧邻的1#车间（厂房GK轴）摆放的PPR槽料罐等可燃物引发火灾。图4现场勘验及试验（二）墙体倒塌原因分析。通过对倒塌墙体现场勘验、检测鉴定及专家论证，综合认定造成厂房外围护墙整体倒塌的因素主要有内因和诱因两个方面。1 .厂房外围护墙的工程质量存在先天缺陷，存在严重安全隐患。主要表现在：一是外围护墙体构造柱、圈梁、女儿墙均未与主体钢架进行有效连接；二是外围护墙高厚比、构造柱典型柱距不符合规范要求；三是外围护墙基础梁混凝土抗压强度、构造柱和窗过梁的钢筋搭接锚固不符合规范要求。从而导致外围护墙自身平面外稳定承载能力远低于所受重力荷载，无法保持稳定，是造成墙体整体倾覆倒塌的内在因素。2 .厂房主体钢结构无防火保护措施，未能延缓钢结构升温过程。经检测鉴定，厂房主体钢结构表面无防火保护涂层，不符合设计要求，导致火灾状态下，钢架迅速受热膨胀对外围护墙产生作用力，加上外围护墙内外侧不均匀受热产生的弯曲变形导致的墙体向外倾斜、钢结构的超设计条件使用及技术改造等，是造成墙体整体倾覆倒塌的重要诱发因素。图5厂房东北侧护墙整体倒塌（三）造成消防救援人员伤亡的原因。1 .建筑结构存在重大安全隐患。倒塌墙体存在稳定性不足的隐患，砌体外围护墙结构由于设计、施工不严格执行国家相关规范而存在严重的结构安全隐患。同时，倒塌墙体在标高33米、9.8米处各设一道钢筋混凝土圈梁，倒塌时巨大的重力势能产生强大的破坏力，对消防救援人员及车辆造成严重损害。2 .整体倾覆倒塌时间短、危害大。砖混结构的厂房砌体外围护墙在火灾情况下发生倒塌的时间不到正常耐火设计要求的三分之一，事先难以预测。厂房东北侧K-14钢柱附近的砌体外围护墙突然向外倾覆，在3秒钟内带动相邻各跨175米墙体瞬间发生整体倾覆倒塌，倒塌速度极快，消防救援人员来不及避险。图6消防车受损严重3 .消防灭火战斗作业面受限。起火厂房四面环形车道仅东北侧车道便于消防车辆作业展开，车道宽约12m,距离起火区域最近，且此作业面设有五个进出门洞便于快捷内攻。其他方向车道宽度较窄，到起火区域的距离数倍增加，且有三个未起火单位实体阻隔。所有车道上均停有多辆汽车，灭火作业的东北侧车道上还有聚丙烯、钢架、成品塑料桶等物品占道堆放，致使消防救援车辆战斗展开受限，车辆停放位置距离厂房外围护墙较近，无法预留足够的安全距离。图7消防灭火作业面示意三、事故暴露的主要问题（一）有关企业1 .环保设备有限公司。作为着火厂房承租单位及电梯公司控股股东，一是安全意识淡薄，在戊类厂房从事PPR槽料罐生产，未针对生产工艺所需消防安全条件组织重新审定和消防设施升级改造；二是安全生产主体责任不落实，未落实安全教育培训和隐患排查制度，未制定应急预案并开展演练，现场安全管理混乱，在厂房加高改造施工期间，未做好生产现场防火分隔，未清理作业现场可燃物的情况下，仍然组织生产并任由施工单位违规开展动火作业；三是违规组织生产，在新生产厂区未取得工业产品生产许可证情况下违规生产。2 .电梯有限公司。作为着火厂房建设（产权）单位，一是未认真履行建设单位工程质量首要责任，将工程监理任务委托与施工单位有股权关系的监理公司，导致现场施工监理工作流于形式，对设计、施工和监理单位安排不具备相关资格人员参加现场管理、参加竣工验收失察失管，导致厂房建设工程质量存在严重隐患；二是随意改变厂房用途，将戊类厂房出租给丙类生产工艺的单位从事生产作业，且未与3个承租单位签订安全管理协议，未对安全生产、消防工作统一协调、管理，未定期进行安全检查、督促整改隐患，尤其是在明知厂房外围墙体存在开裂的情况下，未予处置，放任风险隐患长期存在；三是违规组织厂房加高改造工程，在未取得正式规划变更许可，未办理建筑工程施工许可证的情况下，组织施工单位开工建设且在施工过程中未对工程公司施工作业、环保公司生产作业实施统一协调管理，对施工单位安排不具备相应资格人员进场动火作业失察。最终导致火灾发生和墙体坍塌。3 .建设工程有限公司。作为电梯公司厂房加高改造项目施工单位，安全生产主体责任不落实，未设立安全生产管理机构，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织开展安全生产教育培训和考核，安全管理严重缺失；厂房加高改造项目未编制施工组织设计，未安排专职安全管理人员，未建立消防安全责任制度，未制定应急预案，未组织进行有针对性的消防演练；违规安排未取得建造师资格证书的龙某某担任项目负责人，聘用未取得特种作业操作资格证书的章某、李某某等6名人员开展电气焊动火作业，未对作业现场的可燃物进行清理，导致火灾事故发生。4 .建筑工程有限公司。作为电梯公司厂房项目建设项目施工单位，允许他人挂靠公司资质承接项目；未按设计图纸和相关技术标准进行施工，导致建筑工程存在严重的质量安全隐患；未安排具有建造师资格的人员担任项目负责人和参加厂房竣工验收。5 .工程建设监理咨询有限公司。作为电梯公司厂房建设项目监理单位，项目监理流于形式，未按照监理合同履行义务，委派一名不具备监理执业资格人员负责现场监理；对施工单位委派无执业资质的实际施工负责人、施工员负责项目建设，施工过程未按图施工等失察失管；违规安排不符合要求的人员参加厂房竣工验收。6 .省协建工程设计院有限公司。作为电梯公司厂房建设项目设计单位，一是设计文件不符合规范要求，出具的厂房施工图设计文件把关不严，未在设计文件中明确围护墙与钢结构连接方式，且未能在施工前向施工单位和监理单位说明设计意图、解释设计文件，导致在源头上降低了建设工程质量；二是公司电子签章管理混乱，出具的厂房施工图设计文件上的人员签名均未经本人同意擅自使用印章，且安排不符合要求的人员参加厂房竣工验收，竣工验收备案表等管理文件顶替签名。7 .新筑建设工程施工图设计审查有限公司。作为电梯厂房建设项目设计图审机构，施工图审查不严,未能发现施工图设计不符合相关标准规范要求的问题,并出具了合格意见书。（二）有关监管部门1 .市自然资源局经济技术开发区分局。作为经济技术开发区建设工程规划许可主管部门，在企业未按规划许可程序申请，提交资料不全且部分资料无效的情况下，同意企业提出变更厂房高度的规划申请，违规以包函形式代替许可。2 .经济技术开发区住房和城乡建设局。作为经济技术开发区房屋建筑及市政设施建设项目主管部门，对电梯公司厂房建设项目参建各方落实建设质量行为及执行国家规范的情况监督不力;在施工建设日常监督过程中，对外围墙、圈梁、结构柱未按图纸、施工规范要求施工进行有效监督；在参建各方具备验收资格人员不到位的情况下，通过竣工验收；厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而通过消防验收;对未办理施工许可证的厂房加高建设项目失察失管。3 .市市场监管局经济技术开发区分局。作为经济技术开发区工业产品生产许可证主管部门，对位于经济技术开发区大道西南侧、西北侧的公司生产车间，在未办理工业产品生产许可证的情况下，生产列入目录的危险化学品储罐(PPR槽料罐)，违法违规生产经营行为未及时发现制止，日常监管履职不力。（三）有关地方政府1 .经济技术开发区湖边镇人民政府。未深入贯彻落实安全生产、消防安全等法律法规,未深入有效开展安全生产重大事故隐患专项排查整治行动，在全区“厂中厂”“园中园”混合生产经营场所消防安全专项整治中，未将电梯公司厂房内的环保公司等4家企业纳入整治范围，未及时发现并制止电梯公司厂房加高违法建设行为，属地安全监管职责落实不到位。2 .经济技术开发区。未有效统筹发展和安全，未树牢安全发展理念，未认真吸取近期省内违规电气焊动火作业引起的火灾事故教训I,在全区安全生产重大事故隐患专项排查整治行动中，对基层政府及有关部门精准帮扶企业开展安全生产重大隐患自查自改督促不力，对区住房城乡建设部门、自然资源部门及市场监管部门未认真履行职责的情况失管失察。四、对事故责任人员和单位的处理建议(一)已被司法机关采取强制措施人员1 .凌某某，男，电梯公司法定代表人，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于年月日被刑事拘留.2 .黄某某，男，环保公司法定代表人，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于年月日被刑事拘留。3 .胡某某，男，工程公司法人代表，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于年月日被刑事拘留。4 .章某，男，工程公司聘用的施工人员，事故发生前实施气割作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于年月日被刑事拘留。5 .李某某，男，工程公司聘用的施工人员，事故发生前实施气割作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，于年月日被刑事拘留.(一)建议移送司法机关处理的人员1 .刘某某，男，省协建工程设计院有限公司分公司实际负责人、电梯公司厂房建设项目设计实际负责人。出具的电梯公司厂房项目施工图设计不符合相关标准规范要求，违反了中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条，建设工程质量管理条例第三条，对墙体倒塌造成严重后果负主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。2 .徐某某，男，省协建工程设计院有限公司法定代表人。出具的电梯公司厂房项目施工图设计不符合相关标准规范要求，违反了中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条，建设工程质量管理条例第三条，对墙体倒塌造成严重后果负重要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。3 .李某某，男，电梯公司厂房建设施工实际负责人。借用资质承揽工程项目，且存在严重的质量问题，对墙体倒塌造成严重后果负主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。4 .龙某某，男，工程公司员工，电梯公司厂房加高改造项目施工现场负责人。未取得建造师执业资格证书，安排未取得安全员证书人员担任现场安全生产管理工作，聘用未取得特种作业操作资格证书建筑焊工证人员从事电氧焊作业，未能辨识出电氧焊动火作业现场风险和隐患，对火灾发生负主要责任。其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案侦查。()建议追责问责人员对在事故调查中发现的地方党委政府、有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索，事故调查组移交纪检监察机关进一步调查并处理。(四)建议给予行政处罚的单位和个人1 .环保设备有限公司。未落实安全生产主体责任、日常安全管理混乱、安全意识淡薄,违反中华人民共和国安全生产法第四条、第四十一条第二款、第四十三条、第八十一条。建议由应急管理部门依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条予以行政处罚。2 .电梯有限公司。厂房加高改造施工前未按规定向自然资源部门办理建设工程规划许可证，违反中华人民共和国城乡规划法第四十条第一款；未按规定向建设主管部门办理建筑工程施工许可证，违反中华人民共和国建筑法第七条第一款；未落实安全生产主体责任、未依法及时消除事故隐患和违法违规动火作业，违反中华人民共和国安全生产法第四条、第四十一条第二款、第四十三条、第四十九条和中华人民共和国消防法第二十一条第一款。建议由应急管理部门依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条予以行政处罚。3 .建设工程有限公司。违反中华人民共和国安全生产法第四条。建议由应急管理部门依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条予以行政处罚。由建设行政主管部门依据建筑施工企业安全生产许可证管理规定建筑业企业资质管理规定予以行政处罚。4 .建筑工程有限公司。违反中华人民共和国安全生产法第四条、第四十一条第二款，中华人民共和国建筑法第二十六条、第五十八条、第五十九条，建设工程质量管理条例第二十五条、第二十六条、第二十八条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。5 .工程建设监理咨询有限公司。违反中华人民共和国安全生产法第四条，中华人民共和国建筑法第三十四条，建设工程质量管理条例第三十五条、第三十六条、第三十七条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。6 .省协建工程设计院有限公司。违反中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条，建设工程质量管理条例第三条，建设工程勘察设计管理条例第五条第二款。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚.7 .新筑建设工程施工图设计审查有限公司。违反房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法第十一条、第十三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚，并酌情考虑在调查期间主动配合调查组调查的从轻情节。8 .刘某，男，环保公司股东、厂长，负责生产、销售等业务。未认真履行安全生产管理职责，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。9 .曾某某，男，环保公司副厂长，分管行政、生产排单、物流发货。未履行安全生产管理职责，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。10 .刘某某，男，环保公司车间主任，负责车间产品生产。未履行安全生产管理职责，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。11 .林某某，男，省协建工程设计院有限公司常务副院长，负责行政、资料、后勤等工作，电梯公司厂房建设项目设计负责人。项目施工图设计不符合相关标准规范要求，在施工设计图上冒用执业人员电子签名，违反中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条，建设工程质量管理条例第三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。12 .李某，男，省协建工程设计院有限公司副院长，电梯公司厂房建设项目设计负责人。项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求，违反中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条，建设工程质量管理条例第三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。13 .宋某某，女，省协建工程设计院有限公司一级注册结构工程师，电梯公司厂房建设项目设计结构专业负责人。未发现项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求，违反建设工程质量管理条例第十九条，中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚.14 .汪某，男，省协建工程设计院有限公司一级注册结构工程师，电梯公司厂房建设项目设计结构专业校对人。未发现项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求，违反建设工程质量管理条例第十九条，中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。15 .钟某某，男，中共党员，省协建工程设计院有限公司建筑结构高级工程师，电梯公司厂房建设项目设计结构专业设计人员。出具的项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求，违反中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条、第五十六条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。16 .朱某，男，中共党员，电梯公司厂房建设项目混凝土结构实际设计人。出具的项目结构施工图设计不符合相关标准规范要求，违反中华人民共和国建筑法第三十七条、第五十二条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。17 .吴某，男，新筑建设工程施工图设计审查有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。作为电梯公司厂房项目设计图审单位主要负责人，疏于管理，未按规定督促指导下属履行施工图审查职责,对施工图设计不符合相关标准规范要求并出具合格意见书问题失管失察，违反房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法第十一条、第十三条。鉴于其向调查组主动承认错误，主动提供相关认错及整改材料，建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚，并酌情考虑在调查期间主动配合调查组调查的从轻情节。18 .叶某，男，新筑建设工程施工图设计审查有限公司原副总经理（已退休）。作为电梯公司厂房项目设计结构专业实际审查人，图审把关不严，未发现施工图设计不符合相关标准规范要求，并出具合格意见书，违反房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法第十一条、第十三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。19 .何某某，女，新筑建设工程施工图设计审查有限公司原图审专家。作为厂房项目设计结构专业审查人，未能发现施工图设计不符合相关标准规范要求的问题，并出具合格意见书，违反房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法第十一条、第十三条。建议由建设行政主管部门依法予以行政处罚。20 .吴某某，男，建筑工程有限公司法定代表人、工程建设监理咨询有限公司实际控制人，负责公司全面工作。违反中华人民共和国安全生产法第二十一条，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。21 .吴某某，男，工程建设监理咨询有限公司法定代表人，负责公司全面工作。违反中华人民共和国安全生产法第二十一条，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。22 .熊某某，男，电梯公司厂房加高改造项目施工现场班组长，施工人员劳务召集者。聘用不具备特种作业操作资格人员从事电气焊动火作业，未认真履行施工现场安全管理责任，导致事故发生。建议由应急管理部门依法予以行政处罚；由建设行政主管部门依据建筑施工特种作业人员管理规定第三十条规定注销其建筑焊工特种作业证。23 .冯某某，男，市科正建设工程施工图设计审查中心副总工程师。作为厂房建设工程消防验收专家组成员，对厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而出具合格的专家意见。建议由建设行政主管部门依法予以处理。24 .张某某，男，中共党员，五方建筑设计有限公司总设备师。作为厂房建设工程消防验收专家组成员，对厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而出具合格的专家意见。建议由建设行政主管部门依法予以处理。25 .许某某，女，九三学社社员，市建筑设计研究院综合部主任。作为厂房建设工程消防验收专家组成员，对厂房主体钢架结构表面未实施任何防火保护措施而出具合格的专家意见。建议由建设行政主管部门依法予以处理。（五）其他处理1 .建议责成经济技术开发区管委会向市人民政府作出深刻书面检查。2 .黎某某，中共党员，经济技术开发区管理委员会二级调研员，年月至年月分管区住房和建设工作。对分管领域相关职能部门落实工作职责督促不力，建议对其予以提醒谈话。五、事故防范和整改措施（一）强化安全发展理念，提升园区企业本质安全。各级党委政府及有关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，切实树牢安全发展理念，进一步统筹发展和安全，在推进地方经济社会发展的同时，坚守好安全底线；要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系，坚决杜绝“项目唯上，安全让路”的错误观念，切实把本质安全度高、责任心强、诚实守信的企业作为招商引资、促进地方经济发展的首选；要加强基层安全监管能力建设，不断完善追责问责、考核巡查、约谈曝光等机制，牢牢守住安全底线，坚决履行好保一方发展，护一方平安的神圣职责。（二）强化专项治理整治，严厉打击非法违法行为。市要深刻分析事故暴露的问题，举一反三，大力开展薄弱环节专项治理整治。一是要聚焦厂房分租、转租形成的“厂中厂”“园中园”，组织全面开展摸底排查，全面摸清产业布局、消防给水、危险源分布，摸清“一厂多租”建筑底数，重点整治企业违法用地、违法建设、违法生产、降低工程质量、安全职责不清、违规动火作业、安全疏散通道封闭、消防设施设备损坏等违法违规行为，督促企业明确安全责任、落实安全措施、消除安全隐患；二是要针对建筑使用性质改变、建筑结构安全隐患等问题，突出轻型门式钢结构厂房，全面开展排查整治，加强对涉及或改变使用性质等情况的巡查检查，严厉打击未依法进行审查验收、降低建设工程施工质量、违规改建、扩建及违规改变使用性质等违法行为，从源头上把好安全关；三是要针对近年来违规电气焊引发事故暴露的突出问题，深化电气焊割作业“打非治违”，强化多部门联合治理，严厉打击伪造特种作业操作证、未持证上岗、违规动火作业等突出违法违规行为，推进实施资格管理、用工管理、工具管理、审批备案管理、现场管理、监督执法等全链条安全监管机制。（三）强化建设工程监督，加强建筑质量安全管控。市要加大对建设主体责任监管力度,落实开工前的施工图六方会审制度、严格执行建设程序，构建设计、图审、施工、监理管理闭环；要加大建筑设计、施工资质和个人执业资格监管，整治企业资质随意挂靠、个人执业章滥用把关不严问题；要强化工业园区的厂房、建筑技术改造的监管与服务，对涉及建筑规划使用性质和功能改变，特别是影响建筑结构主体安全、消防安全等改造，建设、使用单位应严格履行报备报审制度，设计、评估、检测单位要从严落实执行规范标准主体责任，相关监管部门要依法履职，强化指导监督，及时发现并消除各类安全隐患。（四）强化救援行动保障，确保消防灭火战斗安全。一是市要紧盯新材料、新业态、新能源、新工艺推广应用中的火灾扑救问题，加大消防装备投入力度，及时引进、更新灭火装备，配齐与辖区火灾形势特点相适应的灭火救援先进器材装备，提升自动化水平，在危险环境中减少一线实战操作人员，不断提升消防救援队伍的作战水平及安全防护能力；二是各相关部门要密切与消防救援队伍的协同配合，在危房、危化、民爆、交通管制、新能源等方面建立健全信息共享机制，最大限度避免产生消防救援作战安全信息孤岛，降低消防救援职业风险；三是消防救援队伍要及时汇总梳理部门共享信息，划分场所风险等级，针对性开展各类场所“六熟悉”和实战演练，确保全面掌握场所的基本情况，全力避免意外伤亡；四是要筑牢消防安全人民防线,加强消防安全知识培训和应急演练,普及消防安全知识和灭火技能,营造“人人讲安全，个个会应急”的良好氛围。煤业有限公司办公楼重大火灾事故调查报告年月日6时30分许，省市区煤业有限公司联合建筑办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约90011直接经济损失4990.26万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记作出重要指示：“市煤矿一办公楼发生火灾，造成重大人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。各地区和有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，针对冬季火灾事故易发多发等情况，举一反三，深入排查重点行业领域风险隐患，完善应急预案和防范措施，压实各方责任，坚决遏制重特大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定J李强总理等中央领导同志作出重要批示，对搜救失联、医疗救治、善后处置、事故调查、专项整治等工作提出了明确要求。国务院副总理张国清赴现场指导救援和应急处置工作，并看望受伤人员，慰问消防救援队伍。省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记等中央领导同志的重要指示批示精神，省委书记和省长第一时间赶赴现场指挥救援，先后召开省委常委会会议、省委常委会扩大会议暨全省持续深入开展安全隐患排查整治工作会议、省政府党组会议、省政府常务会议等，研究部署事故调查及加强全省安全生产稳定工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例省火灾事故调查工作规定（试行）等法律法规和有关规定，省政府于事故发生当日成立煤业办公楼重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省委常委、常务副省长组长，副省长任副组长，省政府办公厅、省消防救援总队、省应急厅、省能源局、省住建厅、国家矿山安全监察局局、省纪委监委、省检察院、省公安厅、省卫健委、省市场监管局、省总工会等单位组成的重大火灾事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、救援评估组、综合组、执纪监督组，属地党委政府成立了善后处置组和社会稳定组。月日，国务院安委会决定对事故查处挂牌督办，并派出工作组进驻全程督办。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，煤业有限公司办公楼重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况该起事故涉及煤业有限公司（简称煤业）、煤焦集团有限责任公司（简称煤焦）、能源集团有限公司（简称公司）等企业，其中，公司为煤焦的母公司，煤焦为煤业的控股公司.1 .煤业成立于年月。现法定代表人王某，统一社会信用代码，采矿许可证证号，安全生产许可证编号（）MK安许证字（）经营范围经过多次变更，事故发生时为“矿产资源开发：煤炭开采；煤炭洗选；煤炭销售”。实际股权比例为煤焦82%、王某18%。实际负责人为韩某。年由三家煤炭企业整合而成，年生产能力90万吨。年与另一煤炭企业矿井合并开采，年生产能力120万吨。年月确定为核增产能保供煤矿，年生产能力核增至150万吨。矿区面积13.2889平方公里。煤业安全管理相关部门分别为安检科、培训中心、调度指挥中心、地面机电队、综合办公室等，公司负责指导.2 .上级单位（1）煤焦成立于年月。现法定代表人、执行董事兼总经理刘某，统一社会信用代码，经营范围为“煤炭零售经营:由公司全资控股。实际总经理为公司副总经理闫某。（2）公司成立于年月。现法定代表人刘某，统一社会信用代码，经营范围为“一般项目：以自有资金从事投资活动；燥炭及制品销售；金属材料销售；货物进出口；技术进出口”。股东为刘某和王某，实际股权比例为王某39.2%、王某34.3%、王某24.5%、刘某2%。公司实际控制人为王某，负责集团整体安全工作。安全管理职能部门为安全生产部和公共关系部。安全生产部负责煤矿生产管理以及安全生产监督检查。公共关系部负责公司治安保卫与消防管理，下辖煤矿安保队，负责煤业的消防设施管护。3 .起火联建楼情况年月，原省煤炭工业厅批复:同意煤业兼并重组后矿井工业场地总平面布置方案，月批复同意矿井整合项目开工建设。联建楼于年月开工建设，月主体完工，年月原煤炭工业地方媒矿建设工程质量监督站认证为合格工程。年月原省煤炭工程质量监督中心站认证媒业有限公司90万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格工程（含联建楼），年月经原市煤炭工业局批复同意通过竣工验收。建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长91.20m,南北宽18.60m,高度17.40m,地上4层、局部5层，总建筑面积7026.78m建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧一至三层设有一部室外楼梯；距东墙37.5Om设有宽0.10m的变形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救站、束管监测室、井口保健站；