脑出血诊疗规范.docx

脑出血诊疗规范脑出血是指脑血管自发性破裂，血液流入脑实质内，为急性脑血管病中常见的一个类型，约占全部急性脑血管病的20%30%.绝大部分由高血压脑动脉硬化引起，其他原因有颅内血管畸形、先天性动脉瘤等，少见原因有凝血机制障碍、脑瘤、动脉炎等。【诊断标准】（一）临床表现1 .起病年龄中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻。2 .起病形式急性起病，症状在数分钟至数小时达到高峰。3 ,病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因。4 .症状突然发生的剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍（嗜睡至昏迷）。因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪、麻木、言语困难、偏侧视野缺损等。5 .体征根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征。（1）壳核出血表现为不同程度的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。病灶在优势半球可有失语。（2）丘脑出血偏瘫，偏身感觉障碍，眼球垂直运动障碍，尤其是上视困难。血肿向下压迫脑干可出现意识障碍。（3）脑干出血不同程度的意识障碍，中枢性高热，针尖样小瞳孔，交叉性瘫或四肢瘫，双侧病理征阳性。重者深昏迷，有去脑强直发作，呼吸功能障碍，可很快死亡。（4）小脑出血眼球震颤，构音不清，肢体共济失调，出血量大者颅内压增高明显，迅速昏迷，小脑体征被掩盖。（5）脑叶出血不同部位表现有不同体征，枕叶出血表现为皮质盲。额叶出血可有精神症状，对侧肢体偏瘫。颗叶出血可有精神症状，感觉性失语等。（二）辅助检查1 .头颅CT：血肿一经形成立即显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。2 .头颅MRI：对于后颅凹（脑干、小脑）出血，MRl显示病灶和监测脑出血的演进过程优于头颅CT。3 .脑血管造影：可以明确有无脑血管畸形或动脉瘤。同时可以确定病变部位、范围及动脉瘤的大小。【治疗原则】（一）脱水降低颅内压1 .20%甘露醇：125250ml静脉滴注，每6812小时一次，视病情严重程度而定。2 .吠塞米（速尿）：2040mg,静脉注射，每日14次，可与甘露醇交替使用。（二）调控血压1 .脑出血急性期（13天内，根据病情可7天内）不急于降低血压。2 .当血压2200/11OmnlHg或平均动脉压213OnnnHg时，应采取降压措施，使血压维持在略高于发病前水平；当血压180105mmHg时，可暂不使用降压药；收缩压9011三Hg,有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升压药治疗，维持足够的脑灌注。3 .降压原则应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作用缓和而平稳的降压药物。超短效的选择性B受体阻滞剂：艾司洛尔控制剂量为lmgkg,在30秒内静脉注射给予，继之以0.15mg（kgmin）静脉滴注，最大维持量为0.3mg（kmin）,用输液泵调整滴速，使血压维持在正常水平。硝普钠、拉内洛尔或血管紧张素转换随抑制剂依那普利等也可酌情选用，使血压维持在理想水平。4 .血压控制在14015090100mmHg左右为宜，不宜降压过低。5 .脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。（三）止血药物：脑内血肿原则上不需应用止血剂，如为脑室出血可酌情应用止血药。（四）对症、支持治疗防治继发感染（尤其是吸入性肺炎）及各种并发症。注意保障足够的水分、热量、维生素及电解质平衡。（五）早期康复治疗。（六）手术治疗指征：幕上脑出血出血量230ml时应考虑手术，小脑出血210ml时应考虑手术治疗，但要结合患者具体情况综合考虑（如年龄、全身状况、有无并发症等）。