中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）降糖药物和治疗路径图汇总.docx

中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)降糖药物和治疗路径图汇总随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。老年糖尿病患者的血糖控制目标根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标，推荐患者血糖控制目标，如下图：未使川低风险较高的用物使刖低物风较高的角物推标健尊状态R好<Groupl)健康状态中等<Group2)健陵状态差(Group3)健*状态良好<Groupl)健承状态中等(Group2)健康状态多(Group3)HbAIc(%)C(80<8570-7.575-808385空腹或餐前血雕<mmol1.)50*7,250-8356TOo50835.635.6-10.0(mmol1.)50*8.35.6*10.06171.15.6*10.08.370.08.3-13.9注：HbA为越化血红蛋白I低l4险较高的药物：如胰岛素、磷孤类、格列奈类药物等.老年糖尿病患者的生活方式干预 生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。 根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。 评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。 老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动，选择适宜的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发现应及时处理。老年2型糖尿病患者的降糖药物结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。1、常用口服/注射药物2AHiAtIH务增(WfT)晨年12。M必看的StJT吞牌为傅.ttff,)fri'lMtli*'eGF)是否使用以公工内W的决定性ISl1.ni¾5WiiFaiKj甲贝花傕年中的检附,Hta年老力时队小桶配恤<SOOmftZd>>4*%/，、MVt不谖的：:；2SS011vdr.etdHiiHlt1t.JGHlMa跳甘用的.WIKHM健整1PafK9.<t!eCF*45*59,：mlmm,'17)11>,'的二年3甲卜力OFR<45B!S2串代.从遵安.»代以及。江Mla成物以献强M)入代ISN。力HMi-*>.f<l<lfV11lM'UK.甲WK介QtU¥取我方五建牛家12缺工蓟冬冷.MMlfIBU¼T.(SUl老年T2DM四6的常用的?要fi*"4*.修外养袍.格外叱格列崂制人格"1.t；中8f功於fT的包勺EM2#&开M修员死*对也电纾格W>HH*及卅物长电,及体*足.长看代、口反魔史需站2年电方应慎Hh总依奏用构以及内转液度Ir检的愧“、竹纣IlRO(A收IJK友awrfim.的熨何物。”CYPX9MCVP2C19号，IQ；MSO代的河<一包“兼.抗得的气.够分gq暂折雷松战*用M应警|HlhIi/n&N他不自板成.恪价友美EQDM3lAn欢舞护口典拘.hMX«Mft.W11ft.格例余美钝物KQ经代«.畀中IfX枸Ag&郎电才偿用国格”会£制功统小分的电车%式便11*M4e七督修制的用量.鼻稚馥粤。*美禹物相近.俱卿的Ig柑虹.tRn.«我15E内Ii用.M密上凤药依从C艮求G扁.M(ASl)«r»11DMUWJKItf的利EflfM*I.伏格W&H、皋格Mlf化QQtXft焙的和餐总餐Ra的球“强d.应小何0把始.if*m11At.陵炎Wlh使用依风险也低后出现低由It向健税，知蜡升物.宜用比粉号“水化介物开壮果龙.内突价物的"也不艮氏峻yhH.用.H*tJuww*ia.½wt上第了其住<r人中的应用.(TZO)«iiHOM.annun.Hir常府的m"，格外.毗格*.传用M不S济乂瓜电就.<MlJ*!<W*ft«RWpfJUtlie*抵*双Q,限制号m&*R佬琳*修*的打MtE公谖我其4反&.件在齐一岛«1阮的WqTZDM曾占可4火1&阳0烫Fi%.QMftftW4Ifte较秀，俗，加、米，、ftJFtWKWKlftmk).件卅WN4及q充tt付照松，。析Ig的皂茁QDM必加评忸傅川<t¾*耿*耿内WWM<DPP4i)2年T2DM以柯的穆同。篇将.HAI8内上方eA4百m格”打、冷格外打、乃格丹.HBWH.利格“打.合格”汀.mttMi11onm*t汀,七年名，咨送走H崎Bll鸟京就rmmitmw利格”汀可以改*鱼柠n央开士倬。行安全达”比何.德员所施整枚精刖“<2MHW<K.环体必啕中性.口貂道反腐少.仗城阳，年县者.*H*MjlftHx÷t.沙膈XfTA用功健及帼蚪gK中贷用W七再整椅河K,再略外仃中虎IH4不全的王自比雷鲁旧，网格“$慎用in«X.僧格科汀*用可功检烽常曾9百，M»«；r.IfIKWiTormffHWJtttti5if<r.JeIfa1，科杓例u,K余6<亦吸集廿动*14©州&IC停用.IHf*由#阳HtlKaI*.僮肝止使用本案种W.运堂口2种必利(SG1.OUET2DMft0»M110Mftn.我NHNBtifMk&使用的WU2>包括M格列.恩格”;九，格列»、Zf1格外»"忸格M1».SGtm6*fMnh.何削MM少内*幼.SG1.Di“支喇*的匕*,*H瓶口n.3D次2电H4.HFmHVHi¼<co>的会陆必#廿aw药.sawWftU>iieftWCMW.il6I的耳,寄免HUK疑FK.食材B者H用时角tftl1.eGIk45<eG戒e。17>m.iif.'11>">.“幽*祥：SGHkIO4HiHQ4n济”».?IKiIHiipw工抵恪GFK<2S小址以上侵”1，科6Hk20¼ttiiWft'J0).'>.IrJ,.fltt列冲.日格列；Wtt*4SH三BKr!?.小双曜缪用.Hl*大将利的eVtm»4为JIttI尔NBi.因此与以Q为U的附，KVIU45时小It以他用达格e<*11kM)-1受体总MNGlF-IRA)与的情鼻作鼻药物.小ASCVD或高屹1.MK的皂有M僧推荐Qie再物.IHtrtlF-lR<IlBI1.Mlfttt-*1-1®tt.度N"我.b!ft.洛E肽和可徒格的收.均由«HF：H.GlPW10低量8小Rff自N3K的.*力G1.PUU“明NIWC帝俄a.懵"GMMftAn内介件ASCVOuI马龟Wlt的代年，丹ZidM莉,色牛名fr»aon七法朗受SGIQl电碑优OluGlPMA的不R反它为恁。.«tt.»?«.食iftW第FlId'R反应.HnMVfie空由作冏.XvflliSUMJtllfltCIlT20MS贵的病界40.*1少在HAStJM.2、胰岛素在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年T2DM患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比,个体化选择治疗方案。起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素G1.P1.RA复方制剂，此方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型（如甘精胰岛素UIo0、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）,并在早上注射，以减少低血糖（尤其是夜间低血糖）的发生风险。可根据体重计算起始剂量，通常设定为每日0.1-03kg,HbAlC>8.0%者,可考虑每日0.20.3U/kg起始基础胰岛素，根据空腹血糖水平，每35天调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标。如空腹血糖达标，HbAlc仍不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时可添加餐时胰岛素。 基础胰岛素联合餐时胰岛素（3次d）较符合人体生理胰岛素分泌模式，但复杂的给药方案会降低患者长期治疗的依从性，且不适用于健康状态差（GroUP3）、预期寿命短的老年患者。 双胰岛素每日注射12次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性O 预混人胰岛素或预混胰岛素类似物相较于基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案注射次数少，但在老年患者中，尤其是长病程、自身胰岛功能较差、进餐不规律的患者中，可能增加低血糖风险。必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者,应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：（1）尽量减少注射次数；（2）采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时考虑加用餐时胰岛素；在无禁忌证的情况,也可考虑换用基础胰岛素与G1.P-IRA固定复方制剂、双胰岛素或基础胰岛素联合DPP-4i;（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。3、固定复方制剂包括固定剂量复方制剂（FDC）和固定比例复方制剂（FRC）,可作为联合用药的一种重要选择。我国上市的固定复方制剂包括以二甲双呱为基础的FDC、基础胰岛素和G1.P-IRA的FRCo4、降糖药物新进展近年来，国内有两类全新作用机制的降糖药物获批上市用于T2DM治疗，包括过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂和葡萄糖激酶激活剂（GKA）,代表药物为西格列他钠和多格列艾汀。老年2型糖尿病患者的治疗路径1.不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图如下:HbAI不达标进行健康状态评估，制定个体化血糖控制目标及血糖管理策略未达分层血糖管理目标全程生活方式干预“一一一一一一一一一一一一一一一一一一、单药治疗首选MlT或DlTIiS（H.T2i；联合治疗，上述首选药物联合治疗G1.pIRA或A3I或格列奈类_:SU或TZD,级推荐二级推荐1级推荐注：AVSCVD为动脉粥样硬化心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病。aDPP-4i与G1.P-IRA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联使。此路径图适用于健康状态良好（Gr。UPl）和中等（Group2）的老年患者。2 .合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图如下:j三打状心停站.制室个体化检&HflHTR旗略4U&分H的RHM全程生牖方式十一声逑用代HbA.不达能取合的合井“SGIXbt+METaDPIMlG1.PIRAAMiIAeHaiIM】一OIll棒.ffuff注：'DPP-4i与G1.P-IRA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联使。15优选有获益证据的药物。此路径图适用于健康状态良好(Groupl)和中等(Group2)的老年患者。3 .老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图如下：非欣岛泰治疗不达标(>3个JJ)级推存二级推存;级推荐注：启用胰岛素治疗可联合非胰岛素治疗，但不建议继续使用磺胭类或格列奈类药物；上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选胰岛素类似物；预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Gr。UPI）和中等（Group2）的老年患者。4 .老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图如下：HbA10.1%或伴存高血糖症状（如烦渴、多尿）,或有分解代谢证据（如体量降低）,或严重高血糖（空腹血糖>16.7mmol1.） 基础餐时胰岛素治疗（一时”3次d） 预混胰岛素Q3次d） 持续皮下胰岛素注射一级推荐二级推荐三级推荐注：上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选胰岛素类似物；预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略。健康状态综合评估结果为差（GroUP3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等,制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药或长效（超长效）基础胰岛素（如甘精胰岛素UIO0、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整，不推荐使用低血糖风险高、减轻体重的药物。老年糖尿病合并症的综合管理1 .老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素时，降糖药物应优选具有心血管保护作用的G1.P-IRASG1.T2io2 .老年糖尿病患者收缩压控制目标为13OmmHg以下，以降低心血管疾病风险，但应警惕低血压风险。3 .降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类，不建议两者联合用药，钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂可作为与AC日或ARB类联用的备选药物。4 .他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事件风险，建议老年糖尿病患者加用他汀治疗，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目标的高质量循证医学证据。此外，需关注他汀治疗后可能出现的不良反应。5 .老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行ASCVD的一级预防，建议低剂量（75150mgd）阿司匹林用于ASCVD的二级预防。6 .鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD风险。7 .老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体重指数和身体成分。