类风湿关节炎管理的专家指导建议和治疗方案.docx

类风湿关节炎管理的专家指导建议和治疗方案高风险人群的筛查与预防建议：关注类风湿关节炎的临床前阶段，早期识别具有类风湿关节炎风险的人群。欧洲抗风湿病联盟(EU1.AR)工作组设定了一组临床症状和体征，定义为“临床疑似关节痛”(CSA),概括了类风湿关节炎前期的特征性症状及体征，可帮助医务工作者识别具有类风湿关节炎风险的人群。CSA包括7个指标：(1)近期出现的关节症状(持续时间1年)；(2)存在掌指关节症状；(3)晨僵持续时间260分钟；(4)晨起症状较重；(5)直系亲属患有类风湿关节炎；(6)握拳困难;(7)掌指关节压痛。出现23个指标提示具有发生类风湿关节炎风险的关节痛，出现24个指标提示具有类风湿关节炎高特异性的关节痛。建议：强化风险因素控制，减少类风湿关节炎发生风险。一级预防：包括调整生活方式，改善类风湿关节炎相关的危险因素（如吸烟、高体重指数、饮食结构、牙周炎等）；二级预防：重点关注类风湿关节炎相关自身抗体、影像学检出的CSA或亚临床滑膜炎的人群。类风湿关节炎的诊断建议：针对存在“临床疑似关节痛”临床表现的患者，建议转诊至风湿免疫科专科进行确诊。诊断类风湿关节炎，在关节方面的典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1h以上。以近端指间关节、掌指关节、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性。建议：类风湿关节炎的诊断标准可参考1987年美国风湿病学会（ACR）发布的类风湿关节炎分类诊断标准、2010年ACR和EU1.AR联合发布的类风湿关节炎分类诊断标准及2012年国内简化版早期类类风湿关节炎（E类风湿关节炎）分类诊断标准。类风湿关节炎的不同分类诊断标准如下:愫献fftlF44MUr.H<l>*<4>vmn*HM*<卜埸A0M府外QeJF分只林潴中第3独t!1.<tlM大风羌B改< 11(Ifl*0MR< 1)<Kt*<>O< 1>FKH< 4>Hft(5)IKMaVARn受，1 tKH（05八2 WtKXtt（1%）ITt<!J（一不停力大>4>Q”>410个小大V（伴或牛伴大夫3父*>（）>>1。,少1个小丈节，S）<)aoE<2>FXtftXVA(1)*大七或宴空粒A(三)KKSWHUtt区H清学（也少1个除出结祟RirHl类K海火亍到抗环残软酸笠门抗体均病tv。0）f4RHIfiMes11R*ifl<i>灵%火f或抗坏内机修索门甄为俵tmu分）C31IRift<rm（1ttftfttthc%dnc<¼>c%,r或红,饵ana9）4>更MHqf«lfts>eM*白抗体RHltO)TQir状物核时间：9W（0分）"的（】惶事腐懵万nws2.4%<t91%N）收用口2%季发为72.犯AAd为。1%W»713%I97警»10年Mflfift9SMIAC*>RAAA联介发布的分费憔“.911年VMm分费*1»疽建立健康档案，做好随访评估建议：首诊时应建立类风湿关节炎患者健康信息档案，纳入基本信息及健康相关信息等。建议：复诊时应动态评估类风湿关节炎患者的特征性项目。复诊时，可通过患者问卷调查视觉模拟量表（VAS）和健康评估问卷（HAQ）、关节计数（关节肿胀和/或疼痛数）、实验室检查（ESR或CRP）和影像学检查超声、CT、磁共振成像（MRl）评估类风湿关节炎疾病活动度和关节的功能状态。建议：制定类风湿关节炎患者个体化的监测与随访计划。建议互联网与线下相结合的方式开展随访。类风湿关节炎的治疗方案建议：临床医师与患者共同设定合适的治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。达标治疗应贯穿类风湿关节炎诊疗管理的始终。2018中国类风湿关节炎诊疗指南建议的治疗目标及其评估方法如下：指标治疗目标临床缓解低疾病活动度DAS28（28个美"疾帮活动指数）26近3.2SDAI（简化疾葫活动度评分）W3.311.0CDAl（临床疾病活动度评分）W2.810.0治疗方案:目前类风湿关节炎治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。治疗类风湿关节炎最关键的药物是改变病情抗风湿药（DMARDs）,目前传统合成DMARDS仍是治疗的一线用药。改变病情抗风湿药（DMARDs）常用传统合成DMARDS的用法用量、不良反应及特殊人群的使用如下:药物常规用法用需要雨点监测的毒瑚反应奸娠期/嘀乳期圉手术期甲氨蝶吟1020mg.跳周1次胃断道反J行旃抑制、肝功能异常禁用，孕前停用至少3个月可用米氟米特1020mg,每日1次肝毒性、骨髓抑制禁用,早前停用2年，或使用考来烯胺进行药物洗脱术前/术后停用1周柳氟磺毗曜WomJ日24次皮挣、胃肠道不适可用可用羟氨噎200mg,每日2次眼毒性、皮修、心脏毒性可用可用艾拉笑德25mg.w日2次用肠道反应禁用可用龙工Ii多昔10-20mg,每H3次生用甫性、骨酩抑制、肝肾毒性禁用可用其中甲氨蝶吟作为基石药物，首选推荐单药治疗，存在甲氨蝶吟禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特或柳氮磺毗咤。靶向药物能快速缓解RA病情，目前我国常用的靶向DMARDS如下:I也向OMARDsKA*¼*Wfa'TM=a)HMJ4rtWFHG1R总般的ft11>tt*AII1OW4IM%MfrXflTNfafiftntnH-:，人一介航.用!&木就.2东革«.RW怏城机收.。抬M队病居用鹰M±*mn1.aA*1SVHft4ft2UA修“«K的3,龟税懂心力衰齐好Itlt布tiS*O<KH女体必断利H*R治"传统令IftDMAADsC2。的例用燃疗StlH4K)ttMA.4fl*ftCMAMhUl.Ift用.常阳赵为W4lHtltl次.不艮豆蝮（1林喙.AKtt«9.m*n*<H“小利MEI触叶”/统介成DMMSQWWMr?a¼ttaftRa,为杭IiiKSiniu&带火电多看陈长。常机出为12S2W«Fitir.NaSslg切豌少IK*I1*DMMh.HH*Mfitet.HCD20色抗44tff泊"将统2NlDMARtx«“qhm"看卜"力出。rtMjHfi我国翻JUigRiiJ槽称再内NaUMO-51.lSfI次1HIMft½MfDMfllftNtWdfif.n6!lftHft÷U1.Mf出内“壕上门n族InlM三*.OMAROi<Aff.PJ达卡员'AC马*纨，畏©的在站忡.5nw<jWttia'jlt*WOMAWXfilUftWT<W.!irrmfllfMmw.MK叫时）tan巴m瞥史用I纣件传介或OMAKDs*1*1。效4傅的MeX.UVMR.使用方便凡法瞥，为WaZJ押切旧句次Se（，IJ2次,巴四电为“C”2梅H触.2411<.M日10陶自“*'，»条的数（1*利用，ft,UR<b加附犬由状常，发，率.其他药物治疗方案如下:的体抗炎拘<NSAIDl)减发於节肿篇.但席上只用于级解金状R2族1.,0MARh联合使用.tta> 个体化用的.犀町使用总抵效耽1.e 兑W时使用UAMSA0«,9½tff*tM淞化通出高风龄科,IXMiiHtt*+X<t三-2<CDX>2)WMMWIHiQlH*f假裨制削：M化遇油动件出H件阴用， 心青帙/席他人般慎用器皮限值卡能迅速域幡犬”，;、忤事OfWfl.角唉HI话动度初冶Mlfi工IMMt合崛MM)*柏疗方案时ADl33而疗情他IRfrNl比澳,点作为桥推通41H.*1注或龄H门射XN位在正删内逐渐糠仲.RAJi外受累衾RmHMR,尸程底予以废演&*治疗.义笈SK11f三安登性收好常鼠不应反应如科改通反应.HMfi.白细总计数It少、段认痛律等.It停吊物后可履w.雷公的学口RK衍生物抗炎和抑制配像学ISlM,04£仍有使用注总共性建制殳生鲂为件.国兆用IG生内需求的门的期MWTh警惕巾H计叁性&价&和制等副作用.白勺qtt方丹家国叼作为传陵令KOMAROt冷疗叫震f：阳侑常正不R反应为用便次数时多、达使等.减少药物剂量n呵靖¾m北甲修一酸盐注我液联介传统合成DMARCh由行RA疗敛可优于华何不良反应土要0耳篇皮棒和酢豚炎.州伪H的注总事吸