-肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（精）.docx

-肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(精)肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、概述一、概述门脉高压症是指由各种缘由导致的门静脉系统压力上升所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种缘由所致的肝硬化。其基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，因而门静脉及其属支血管内静力压上升并伴侧支循环形成，在临床上主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血(esophagogastricvaricealbleeding,EVB)等Q其中，食管胃静脉曲张出血的病死率最高，它是最常见的消化疾病急症之一。中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科的有关专家，参照国内外有关资料，结合我国详细状况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识，旨在为对本症的临床诊断和治疗供应一个基本的规范。本共识不行能包括或解决肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的全部临床问题，因而只是为临床医生供应一个原则性看法和对大多数病人比较适合的诊疗方案。同其它共识一样，本共识不是强制性标准，也不能代替临床医生个人的临床推断。本共识只能反映当前的最新探讨成果与临床阅历，今后将依据有关进展不断进行完善和更新。本文举荐看法所依据的证据共分为5个类别及3个等级，并文中分别以括号内罗马数字和ABC表示（见表1）。二、基本概念二、基本概念1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的（1）限制急性EVB；（2）预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；（3）改善肝脏功能储备。2 .食管胃静脉曲张出血与再出血2.食管胃静脉曲张出血与再出血（1）食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行食管胃十二指肠镜检查，是诊断EVB唯一牢靠的方法（Ila,Oo内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）；曲张静脉上有血栓头；或者上消化道出血患者有明显的静脉曲张，但未发觉其它部位有出血病灶1（Ila,Oo（2）提示食管胃静脉曲张出血未限制的征象：72h内出现以下表现之一者，为接着出血。6h内输血4单位以上，生命体征不稳定（收缩压70n三Hg,心率100次/分或心率增加20次/分；间断呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分；接着输血才能维持Hb稳定;药物或内镜治疗后簇新呕血;在没有输血的状况下，Hb下降3gdl以上。（3）提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出血限制后再次有活动性出血的表现：呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分；在没有输血的状况下，Hb下降3gdl以上；早期再出血：出血限制后72h6周内出现活动性出血；迟发性再出血：6周后出现活动性出血。3 .食管胃静脉曲张分级（型）3.食管胃静脉曲张分级（型）日本、欧美及我国有关食管静脉曲张分级标准有所不同，本共识举荐我国的分型方法。按食管静脉曲张的形态及出血的危急程度分轻、中、重3级2：轻度（Grade1,G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状（Ha,Oo胃静脉曲张的分类主要依据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。食管胃静脉曲张（Gastroesophagealvarices,GOV）是食管静脉曲张的延长，可分为3型：最常见的为1型（GOVl）静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延长至胃食管交界处以下25cm,这种静脉曲张较直;该型被认为是食管静脉的延长，其处置方法与食管静脉曲张相类似。2型(G0V2)胃静脉曲张沿胃底大弯延长，超过胃食管结合部,通常表现为更长、更迂曲和贲门部结节样隆起。3型(G0V3)表现为既有向小弯侧延长，又有向胃底延长的曲张静脉3。孤立的胃静脉曲张(ISOlatedgastricvarices,IGV)不伴食管静脉曲张，也分为2型：1型(IGVl)位于胃底，一般迂曲而交织，串珠样、瘤样、结节样等。2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门四周，此型非常罕见。出现IGVl型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞(IIa,Oo三、食管胃静脉曲张的自然史三、食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张为最常见的门体侧枝循环，静脉曲张及其出血主要来自于门脉高压。国外探讨显示(国内尚无资料)肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HepaticVenousPressureGradient,HVPG)是确定EVB的重要因素。HVPG的正常值为35mmHg,假如HVPG<IOmmHg,肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为1012mmHg;假如HVPG12mmHg,则可限制门静脉高压相关的并发症。因此，理论上讲，长期用药持续降低门脉压力，可降低门脉高压症相关并发症的发生率，但目前仍无志向的预防与治疗方法。食管胃静脉曲张可见于50%左右的肝硬化患者，并与肝病的严峻程度亲密相关，ChildA级患者发生静脉曲张为40%,而ChildC级者为85%o原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前即可发生。有报道认为在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患者中，16%有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预料因子为HVPOlOmmHgo小的静脉曲张以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬化（ChiIdB/C级）、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征，与曲张静脉的直径增大相关。静脉曲张出血的年发生率为515%,较为重要的预料因子为曲张静脉的直径大小，其他预料因子包括失代偿期肝硬化和红色征。尽管过去数十年间治疗手段得到了改善，而且在约40%的患者食管静脉曲张出血可以自发性停止，6周内的病死率仍可达20%左右O假如出血24小时内HVPG>20mmHg,入院一周内早期再出血的高风险率（或止血失败率）为83%、1年病死率为64%；而压力低于此数值者，相应事务的发生率仅为29%和20%o后期的再出血率在未治疗的患者约为60%,大部分发生在首次出血后的2年内。曲张静脉壁的张力是确定其是否裂开的主要因素。血管直径是确定血管壁张力大小的因素之一，在相同的血管内压力下，血管直径越大，其管壁张力越大，因此越简单裂开。确定血管壁张力大小的另一因素为曲张静脉内的压力，而后者又与HVPG干脆相关。因此，HVPG下降会导致曲张静脉壁的张力降低，从而削减裂开出血的风险。一般认为，HVPG低于12mmHg者不会发生静脉曲张出血，而HVPG从基线值下降超过20%者，再出血的风险也会显著下降。HVPG降低到1211mHg以下或比基线值下降至少20%的患者（HVPG应答者），不仅静脉曲张出血复发的机会削减，而且发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张发生率可见于33%72.4%的门脉高压患者，据报道其2年的出血发生率约25%。出血的风险因素包括胃底静脉曲张的大小、Child分级（C级B级A级）以及红色征等。