2024急性胸痛的急救原则（附图表）.docx

2024急性胸痛的急救原则（附图表）胸痛的定义胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛，胸部不适为主，因此，早起识别胸痛，找出病因，对挽救生命有着重要的意义。常见病因胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，从急诊处理和临床实用角度,可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。分类病因致命性胸痛心原性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心原性急性肺栓塞，张力性气胸心原性稔定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉流疾病、二尖瓣脱垂等肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂胸壁疾病窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等非致命性胸痛他必三体症病肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-吁吸系统疾病支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等非心原性纵隔疾病纵隔脓肿、纵隔肿瘤、纵隔气肿等胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管消化系统疾病裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等其他过度通气综合征、痛风、颈椎病等临床常见胸痛Ny1.稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等,可放射至颈部、蠲部、肩背部、如嵌或H部，f舱数分钟，休息或含服硝酸甘油后35min内可缓解.2 .ACS:心肌梗死胸痛持续时间常30min,硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现.需注意高龄、糖尿病等患者症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者以消化道症状为主要表现，尤其多见于下壁心肌梗死.3 .主动脉夹层：患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为"撕裂样"或"刀割样”难以忍受的持续性锐痛.可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现.胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关.4 .肺栓塞：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛）、咯血、烦躁不安、篡至有濒死感等；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状.常见致命性胸痛疾病部位性项时期加费或缓解因素相关特征或伴随症状静息或不稳定心绞痛胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上枝（常常在左恻）压迫感,烧灼感，挤注感，沉Ifi感，消化道症状，类似心较痛但常常更严重210min与心绞痛类似，劳力耐受下降.或静息出现第三心音或第四心存,或胸痛时彳i乳头肌功能不全杂音，可出现短哲性心力衰竭急性心肌梗死胸骨下，可能像心线捕样放射沉应感，压迫感，烧灼感，紧缩感不定，通常超过30mE休息和硝酸甘油不能缓解气短，出汗，乏力，恶心，呕吐肺检寒（胸相常不出现）胸骨下或肺梗死涉及的区域胸膜性（与肺梗死相关）或心钗痛样突然发作；几分钟到几小时呼吸可能加重呼吸困难，呼吸频率增快,心动过速：低血压.大面枳栓塞时急性右心衰和肺动脉商压的体征：啰音，胸膜摩擦58,咯血主动脓夹层前胸痛：可像背部放射撕裂样，刀割样突然发作，持续不断的疼痛常见于高血压或有易患因素，如马凡综合征主动脉舱关闭不全杂音，脓搏或血压不对称：神经功能缺失张力性气胸旗侧非常尖锐，脚膜性突然发作，持续数小时呼吸痛呼吸困难，烦躁不安、发纳、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸费竭，出IW呼吸苦减弱或消失,气管向他他移位急性胸痛标志物高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、B型利钠肽（BNP）/氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。*根据心血管三项结果进一步评估预后或可能的心血管伴随疾病风险图1.急性胸痛伴呼吸困难患者心血管三联标志物联合应用流程图心肌肌钙蛋白（CTn）患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h）,结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法；也可根据医院实际情况，选择0/2h或0/3h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定.【强推荐】hs-cTn检测结果升高（99玷UR1.）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断急性心梗必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、心动图及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。【强推荐】hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传靛的CTn检测.【强推荐】hs-cTn果大于99百分位今考值ImI5.99,'-R1.II<S99'bUR1.|变化>20%I受化W20%IhSCTn水升.双下降IIhSeTnlW:/水平稳定|I是否一.心肌状.？II,二,I急性心肌粳死II急性心肌损伤II慢住心肌损伤II：:III更枳极.I与虑其他心Ih传相关疾BNPZfiT-ProBNPftA1BNPNT-PrOBNP升高I岛.、修后羌II提本心衰可能一|图2.急性胸痛伴呼吸困难患者hs-cTn检测应用流程图利钠肽利钠肽包括BNP和NT-PrOBNP,是目前欧洲心脏病学会和美国心脏协会/美国心脏病学会指南中对所有疑似心力衰竭患者唯一推荐的心脏功能标志物。表1.BNP和NT-PrOBNP诊断急性心衰临界值（ng1.）指标年龄（岁）排除急性心衰存在急性心衰可能（需考虑其他因素的影响）急性心衰可能性大BNP全部<100100500>500<50<300300-450>450NT-proBNP50-75<300450-900>900>75<3009001800>1800对于急性胸痛或伴呼吸困难的思者，应检测BNP或NT-ProBNP以排除心衰发生的可能.BNP<100ng1.,NT-ProBNPV300ng/1.时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng1.NT-ProBNP<125ng/l时可排除慢性心衰的可能，【强推荐】考虑急性心衰诊断时，NT-ProBNP的诊断临界值应根据年龄和胃功能进行明整50岁以下：>450ng/1.;5075岁：>900ng/1.;75岁以上：>1800ng/1.;肾功能不全思者（肾小球滤过率<60mlmin）:>1200ng1.【强推荐】BNP或NT-PrOBNP检测有助于对急性急性冠脉综合征（ACS）和SI性肺栓塞（APE）患者进行危险分层和预后淬估，并建议进行丽态监测以评估病情的变化.【为推荐】ARNl类药物和田姐人BNP类药物等通过BBJMBNP水平发挥作用，BNP不能如买反映心脏功能状况；NT-ProBNP检测结果不受Jit类药物的影哧，建议对使用此类药物的患者迸行NT-PrOBNP检测.【总推荐】D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物,当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。基于E1.ISA或同源方法的D-二聚体(<500ngm1.,FEU)可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。【强推荐】基于E1.ISA或同源方法的D-二聚体(<500ngm1.,FEU)也可用于主动脉夹层(AAD)的排除。【强推荐】评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建设采用(年龄X10)ng/m1.作为正常参考值。【强推荐】基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。【强推荐】可使用Wells或修正Genevai刊占量表图3.急性胸痛伴呼吸困难患者D.二聚体检测应用流程图急性胸痛的救治原则优先、快速评估生命体征若不平稳或迅速恶化，无论胸痛原因，直接进入PCR流程快速排除最危险、最紧急的疾病如AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等对不能明确诊断者应常规留院观察病情演变对生命体征稳定的病人，首先采集病史和体征；有针对性地选择和完成辅助检查；不能明确病因者留院观察，一般建议6个小时左右，严防发生离院后猝死等严重心脏事件。救人最要紧，明确即收治，不明须留，除外即出院。急性胸痛的18种药物1 .阿司匹林分类抗血小板药用药目的预防ACS血栓形成禁总证禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现净端、血管神经性水肿或休克者；宵十二指肠溃疡;出血体质；血友病或血小板减少症用法和用员负荷盘300mg,继以75100mg/d长期维持不良反应目肠道反应,包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期或大剂墨服用可有昌肠道清疡、出血和穿孔偶有过敏反应，表现为睡嘴、尊麻痿、血管神经性水肿、休克，严重可致死亡还可出现可逆性耳鸣、听力下降及肝、肾功能损害等2 .氯噬格雷分类抗血小板药用药目的预防ACS血栓形成禁忌证禁用于对氯毗格雷或任何成分过敏者；严重肝脏损害；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血者用法和用量负荷剂量300600mg,75mg/d维持12个月不良反应胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫瘢等3.替格瑞洛分类抗血小板药用药目的预防ACS血栓形成禁忌证禁用于对替格瑞洛及制剂中任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或卢页内出血）的患者；有颅内出血病史者；重度肝脏损害患者用法和用量负荷量180mg,此后90mgbid维持12个月不良反应颅内出血、易出血、呼吸困难、肌Sf水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等如出现无法耐受的呼吸困难应停药，考虑给予另一种抗血小板药4.肝素分类肮黑药用药目的治疗ACS、肿楼拿等疾病血检形成和发恭母破某用于对肝索过敏者;有自发出血1问者；血液解囚迟0者如血友病、ftfl.血小板减少）：演癌病、创伤.产后出血者；严,肝功te不全者用法相用深郃皮下注打:苜次SOoO-10000U,以启第8小时80-10000U或黜12小时15000-20000U;1Q24小时腭300-400UQ款汪豹:首次S000-10000U.之后号4小时100U/kg：20000-40000U/d,加至总化的注第液1000ml中持煤卷注,温注助可先B脉注射5000U作为初始MB丽防性治疗:高危血楼形成由者，在术第2h先给SooOU旗下加的.然后由隔812小时SOOOU,共约7d不良反由用药过冬可我自发性附血，每次注对的应测定舞血时间如51起严出血,可IMt汪的CUl色曙由白&敛便可51起过敏反应、血小板减少、一次性Ift发、沟、骨质藐松和自发性骨折肝功IB不良者长期使用可引起抗磐血m而血性形成陆向5.低分子量肝素分类抗枝药用药目的治疗ACS、肺拴塞等疾病血桂形成和双发禁忌证禁用于对低分子肝素过敏考；使用低分子肝素送发血小板减少症者；废血功能严异常患者：有出血危睑的81官投伤（消化道溃疡、视网IS病变、出血综合征、出血性脑血管尊外等）：念住细国住心内Si类（与人工假肢有关的除外）；35套*痛和朕除痛变、产三高血压、严重侵胭损伤的患者和术后期患者用法和用国皮下注射,通常的注射部位是腹壁的前外«1,左右交R治疗血栓栓篁住疾扃的用法为每日2次皮下给药，通常疗程为7-1Od使用剂是应按照各药品说明书给药根据体及肾功能调控药物剂不良反应B能出现不同部位的出血表现儡见轻微出血,血小板减少症、皮肤坏死少见皮肤或至身过敏,注射部位出现血肿若药物过墨引起的出血可注射鱼精雷白中和低分子肝素辆作用6.华法林分类抗黑药用药目的治疗ACS、急性肺拴室等疾病血拴形成和复发禁忌证禁用于肝肾功能损害；严重高血压;凝血功能随碍伴有出血倾向；活动性演疡；外饬；近期手术者；妊娠期妇女用法和用房起始剂W一般23mg/d口眼，若患者高龄、肝功能受损、凝血功能降碍等出血风险较高的患者，起始剂呈可适当降低华法林起效较慢，肺栓速急性期，为达到快速抗凝目的，应予肝素或低分子肝素与华法林费用5d以上，即在给予肝素的第1或第2天即给予华法林，并调整剂品，INR达到2.03.0并持续2d以上时，停用肝素或低分子是肝素老年人、肝肾功能不全患者应适当降低起始剂量，用量应个体化不良反应出血是主要不良反应用药期间应监测PT和INR,控制INR在目标范围内，并严至观察有无自发住出血7.达比加群醋分类抗凝药用药目的治疗肺柱寒，降低肺检塞爱发的风险禁忌证禁用于对达比加群函或任何辅料过敏者；重度肾功能损舍（肌肝清除率V30ml/min）患者；临床上显著的活动性出血：有大出血显著风险的病变或状况；联合应用任何其他抗凝药物；有预期会影响存活时间的肝功能损害或肝病；需要抗凝治疗的人工心脏器膜用法和用量推荐剂量为150mgbid,应维持长期的治疗年龄280岁患者的治疗剂量为110mgbid轻、中度肾功能损害患者无需调整#Jm,未度肾功能损害患者不推荐应用达比加群酯不良反应常见鼻出血、胃肠道出血、膻痛、腹泻、消化不良、恶心、肝功能异常偶见血肿、颅内出血、直肠出血、皮肤出血、过敏等罕见血管性水肿、尊麻疹、肝酹升高等分类抗凝药用药目的用于治疗肺栓塞，降低肺拴塞复发的风险禁忌证禁用于对利伐沙班或任何辅料过敏者；有临床明显活动性出血的患者；具有大出血显著风险的病灶或病情；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者;妊娠期及哺乳期妇女用法和用量10mgqd,服用不受饮食限制15mg和20mg建议与食物同服初始治疗推荐剂量：前3周15mgbid,之后维持剂量20mgqd不良反应常见不良反应有出血和贫血、恶心、转氨酶升高出血性并发症可能表现为虚弱、无力、苍白、头晕、头痛或原因不明的肿胀9.硝酸甘油分类硝酸酯类用药目的用于冠心病心姣痛的治疗及预防禁忌证禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）；严重贫血；青光眼；颅内压增高考;对硝酸甘油过敏者用法和用量片剂：成人一次0250.5mg舌下含服，每5分钟可重侵1片，直至疼痛缓解；如15min内总曷达3次后疼痛持续存在，应立即就医；在活动或大便之前510min预防性使用，可避免诱发心绞痛注射液:静滴，起始剂量为510gmin,每35分钟增加510gmin,剂量上限一般不超过200gmin不良反应头痛、眩量、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心蛟痛加重、药疹、剥脱性皮炎等10.硝酸异山梨酯分类硝酸酯类用药目的冠心病心绞痛的预防及治疗禁忌证参考硝酸甘油用法和用量片型：口服，预防心绞痛，510mg次、23次/d,一日总量1030mg,由于个体反应不同，需个体化调整剂量；舌下给药，5mg次，缓解症状注射液：静滴，初始剂量可以从12mg/h开始，然后根据个体需要进行调整，最大剂量通常不超过810mg/h;合并心衰时，可能需加大剂量，达到10mg/h,个别病例甚至可高达50mg/h不良反应头痛、面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥如出现严重低血压，应立即停药11.单硝酸异山梨酯分类硝酸酯类用药目的冠心病心姣痛的预防及治疗禁忌证参考硝酸日油用法和用量片剂1020mg/次、23次/d缓释片，4050mg次、1次/d静滴：以12mg/h开始，根据反应调整剂量，最大剂量为810mg/h,剂量需个体化不良反应参考硝酸日油12.尼可地尔分类钾通道开放剂用药目的冠心病心绞痛的治疗及预防禁忌证禁用于对尼可地尔、烟酸过敏者注射剂禁用于严重肝肾功能隙碍；严重脑功能獐碍；严重低血压或心原住休克；艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压；右心室梗死；脱水；神经性循环衰弱；闭角型青光眼患者用法和用量乖：成人5mgtid,根据症状轻重可适当增减静滴:尼可地尔溶于0.9%氯化钠或5%葡萄糖中制成0.01%0.03%溶液，以2mg/h为起始剂基,可根据症状适当增减剂曷，最大剂是不超过6mg/h不良反应可见头痛、恶心、呕吐、头晕、发热、倦怠、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化管溃疡等13.美托洛尔分类受体用滞剂用药目的主动脉夹层9!考控制心率和降压治疗禁忌口票用于心原性休克；J2SS两结综合征：二、三度房Ig传导阻滞：不渤定的、失代偿性心衰患者（肺水眸、低濯注或低血压）；有症状的心动包里或低血压；心率45次/min、PQ同期0.24s或收缩压100mmHg的怀疑念住心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患吉；对本品中任何成分或其地受体用滞剖过敏者用法和用Il急性心肌梗死及不明定心姣疮.在无猱Q证的情况下，主集在早期,即初的几小时内使用可先静脉注射美托洛尔23-5.0mg（2min内），每5分仲1次，共3次，.包制为10-15mg之后15171亩开始口服2550mg,§6-12小时1次，共2448h.然后口H50100mg欣、2Wd念住心肌枪先发生济时,若无禁6可峥脉使用美托洛尔，方法同上不良反由St见不良反应为心动过烧、心歌传导坦滞、心衰、低血压、皮肤瘙薛、皮修、觞遒反应、头鼻、乏力、拉!郁等一艘不需要特殊处理14.艾司洛尔分类。受体用节制用药目的用于主动缴夹居3者控2心率和定伍治疗柒用于支气It停或春支气管Ml«1病史:产慑性阴色性禁NiiF肺隔：径心动12*;二、三*南京伯。阳罐；Mr治住心功IB不全；O三ft:对艾司通尔及Ii音成人使用本品时.起始的脉注射负荷为03Egkg,min.约1min,后除滂维挎.剂自0.05mgkgmin，开始,4min后若疗效理RJM雄爆悔持用法和用若疗效不住同给予负荷并将捱将以0.0SmgkgMnirV的幅朦道地雄打大3刘至0.3mgkgmin,fl）0.2mgkgMnhV以上的剂未三B示Ie带来则田的好处心IMf：住血压.心动过0.传导电滞、外周温注不足的Stt神姓:头一、头.IIHh乏力、惇藻等呼吸：支气管点*.疗吸困难化：感心、*tt,法化不良、便的.口干，影FlS等不良辰由注射部位：炎靛反皿,表现为水龄、an.烧灼第、mtt性的脉类和外渗性皮肽坏死大多效不良段成为修度、一过性要的不负反应息任血压育使用艾司洛尔单纯控制心室率发生死亡的报遒分类钙通道阴滞利用药目的不第耐受B受体阻滞剂的主动昧夹层患者控制心率和降压禁忌证禁用于病毒案宫结综合征或二、三度房室传导阻滞（已安置心脏起SISS者除外）；低血压（收缩压v90mmHg）;心率50次min;充血住心衰;对地尔磴38过敬老用法和用量口眼,起始剂是30mg欣、4次/d,卷曲及睡的服药，每12天增加1次剖,直至获得最佳疗效平均别范BD为90360mg/d不良反应常见：浮肿、头痛、期心、眩擘、皮库、无力.罕见：心血苣：房空传导阻滞、心动过烦、束支传导阻滞、充血性心衰、心电图异常、低血压、心悸、呆酥、心动过速、室住早搜神蛭：安梦、遗忘、即郁、步态异常、幻觉、失岷、神及质、豚觉异常、性格改变、嗜睡、震颤消化：庆食、使秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体量增加，胃性咸酸酶、乳酸脱氢鲍、谷草随氢酷、谷丙转氨1»轻度升高皮肤：峨点、光敏感、瘙厚、尊麻疹16.乌拉地尔分类CI受体用总副用房目的用于主动除突UJB*K压边疗5单用或与B受益电需利收用时存在受体也需用装手或电以数分仲内格血压降至目标者.可优选1»豚应用乌拉地尔sea禁用于主动RM国蚊方限动IHk分灌密合（血流动力学无效的西析分治除外）乳期迅女用温0用就注力：娘睁除注酎IO-SOmg,魁为鱼用麦化.Ie珏效案JS在Smin内即DTB示,若效果不寓.用,用药樗域龄淌或使阳瑜派黑：脓注射后.为了将其峻压效果,QJ将爆峥海SflAB：行年人用的需il1M.初始例宜小务功能受接患者时用药时无H减,电中至度功能衰舞患者在长时间给药时或履少剂肝Ste不会废得应不少剋,将别在KvMQM时不良反由就见血压他任引航第酝时症状.如咬,0心、头S者在用“同应用府龄位,并产身血富血压.必时WIff药物注0度少见乏力、心力、峰不IfiRE立曳偃In压血压N金第低,可冶下雅,朴先由哲,学G过敏反应,必要切给不停药Ia优过谢疗17.硝普钠分类降压药用药目的用于主动脉夹层患者降压治疗.当使用B受体阻滞剂后未能充分降低收缩压时，可在B受体阻滞剂基础上联用禁忌证禁用于代偿性高血压如动脉分流或主动脉缩窄时用法和用房用前将硝普钠50mg溶于5ml5%葡萄糖，再稀存于250-1000ml5%葡萄糖,在避光输液瓶中静滴成人常用是：除滴，起始剃是每分钟按体重0.5gkg;根据治疗反应以每分钟05gkg递增,逐渐调整剂是,常用剂量为每分钟按体重3gkg,极量为每分钟按体重10gkg;总是为按体重3.5mg/kg老年人用星宜酌减肝肾功能不全患者应慎用,用量宜酌减不良反应短期应用适量不致发生不良反应；毒性反应来自其代谢产物机化物和硫凝酸盐；麻醉中控制隙压时突然停用硝苦钠，尤其血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高.以下3种情况易出现不良反应：1）血压降低过快过剧,出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤雁、神经紧张或焦虑，烦躁、国痛、反射性心动过速或心律失常一减呈给药或停止给药可好转2）破领酸盐中毒或超量时，可出现运动失洞、视力模糊、谑妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短一停止给药可好转3）靠化物中毒或超量时，可出现反射消失、窗迷、心音遥远、低血压、脉推消失'皮肤粉红色、呼吸浅、噬孔散大一应停止给药并对症治疗皮肤不良反应表现为光敏感,与疗程及剂呈有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间（12年）才渐退其他过敏性皮疹，停药后消退较快分类镇痛药用药目的心肌梗死患者和主动脉夹层患者的镇痛禁忌证禁用于呼吸抑制已显示紫绢;顽内压增高和助脑战伤；支气管睡喘;肺源住心脏病代偿失两；甲状腺功能减退；皮质功能不全；洞列腺肥大；排尿困难；严重肝功能不全；休克尚未纠正控制前；炎性肠梗阻；未成熟新生儿；妊娠期、哺丸期妇女等用法和用量皮下注射：成人常用金：5-15mg次，1040mg/d;极是：20mg次,60mg/d粉脉注射：成人镇痛时常用展为510mg口服：每次510mg,每天1560mg,每天36次，应个体化给药；缓程片每隔12小时按时服用1次，最初宜从卷12小时服用10mg或20mg开始，根据镇痛效果词整制品特殊人群用药：肾功能损伤使用更低的初始剂Ii,并减慢剂墨洛定的速度；肝功能损伤使用更低的初始剂墨,并减慢剂是滴定的速度,或延长给药间隔为正常给药间隔的l.S2(g;老年人宜使用最低制最不良反应连用3-5d即产生耐药性，1周以Jt可成磨,需慎用恶心、呕吐、呼吸抑制、唔睡、题晕、便秘、排尿困难、胆姣腐等偶见瘙痒、尊麻疹、皮肤水肿等过敏反应急性胸痛的急救原则日常护理：1、调整体位:采取舒适的体位减轻胸痛，如肺或胸膜病变所致的胸痛可采取患侧卧位，以减少胸壁与肺部的活动，从而达到减轻疼痛的目的。2、缓解疼痛：根据病情可选用疼痛部位的湿热敷、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。3、病情监测：心绞痛、心肌梗死患者应密切观察患者病情变化，如心电图、血压、氧饱和度、体温等，如有异常，需及时告知医生。药物护理：1、不可自行使用止痛药物，以防掩盖症状。2、观察止痛药物的效果，了解疼痛缓解程度和镇痛药物作用的持续时间。3、不能止痛时，通知医生调整药物，观察药物不良反应。饮食护理：疼痛停止后鼓励患者进食营养易消化食物，不宜进食具有刺激性的食物。心理护理：胸痛患者可能会出现精神过度紧张，家人应细心、耐心安慰，消除其紧张情绪，时刻陪伴，给予患者足够的安全感。