2024颅内动脉瘤介入栓塞术中动脉瘤破裂的围手术期麻醉管理（全文）.docx

2024颅内动脉瘤介入栓塞术中动脉瘤破裂的围手术期麻醉管理（全文）神经介入手术中动脉瘤破裂是麻醉医师面临的一大挑战，目前缺乏标准化的麻醉管理，围手术期如何管理才能降低不良预后仍然值得探索。现将首都医科大学附属北京天坛医院颅内动脉瘤介入栓塞术中动脉瘤破裂的病例进行汇总，结合文献，探索该类患者的围手术期管理要点。1资料与方法回顾分析2019年1月1日至2023年7月10日于首都医科大学附属北京天坛医院进行颅内动脉瘤栓塞术，术中动脉瘤破裂患者的医疗记录。收集患者人口统计学、术中及术后相关信息。人口统计学资料采集包括性别、年龄、身高、体重、既往史（高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、心律失常、心肌梗死个人史（吸烟、饮酒术前用药等。术中资料包括手术时长、麻醉时长、患者美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方法（静脉或吸入或静吸复合）、基础血压、破裂后血压、血压降至基线水平时间、血压变异性、动脉瘤大小、动脉瘤位置、动脉瘤破裂后处理方法、术毕呼吸及意识恢复情况等。收集术后患者住院时间、重症监护治疗病房（ICU）住院时间、保留气管插管时间、术后用药情况、术后并发症等。2结果2.1 一般情况白页内动脉瘤栓塞术中动脉瘤破裂的9例患者中，择期手术患者8例（动脉瘤未破裂）于术前服用抗血小板治疗药物，急诊患者1例（动脉瘤已破裂出血）术前未服用抗血小板治疗药物。5例（55.6%）患者存在既往高血压病史均口服降压药物治疗其中4例控制不理想高于130mmHg/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）02例（22.2%）患者既往存在冠心病、心肌梗死病史，已行冠状动脉支架术。1例患者既往心律失常史（频发室性期前收缩力见表1。2.2 围手术期麻醉管理根据患者病情评估ASA分级，11级4例，HI级5例。动脉瘤大小7.0mm×5.8mm（4.9mm×4.0mm,7.8mm×7.1mm工7例位于前循环，2例位于后循环。手术时长平均240min（最短180min,最长345min）,麻醉时长平均200min（最短135min,最长255min18例择期患者置入喉罩，1例急诊患者行气管插管。术中9例患者均突发造影剂溢出，判断为动脉瘤破裂。值得注意的是患者动脉瘤破裂时的循环波动情况。患者基础血压平均150mmHg/80mmHg（最低140mmHg/70mmHg,最高160mmHg/90mmHg）l动脉瘤破裂后血压平均200mmHg/100mmHg（最低160mmHg/90mmHg,最高220mmHg/100mmHg),收缩压变异系数20.2%(5.2%,26.5%3例患者在动脉瘤破裂后IOmin内将血压控制在麻醉维持期血压水平，其余6例控制血压时间在20min及以上。9例患者在动脉瘤破裂瞬间均出现心率减慢表现，随后出现心率加快。第9例为已经发生过1次破裂出血的急诊蛛网膜下腔出血患者，该患者术中动脉瘤发生第2次破裂出血，血压从150mmHg/80mmHg骤升至220mmHg/100mmHg,尽管及时行腰大池引流，患者血压仍在22.5min后才降至基线水平。2.3 术后情况术后8例患者转入ICU治疗,1例患者转入普通病房治疗。住院天数10d(8dJ5d)JCU住院天数9d(1d,14d1例拔除喉罩患者于ICU复插管，2例行气管切开术,带管天数3d(0.75d,6.00d最后6例患者康复出院进一步门诊治疗，1例患者转院后死于肺部感染，2例患者院内死亡，病死率33.3%o3讨论在本研究中，我们认为首先麻醉医师应加强对术中动脉瘤破裂的认知，提高警惕。对于颅内动脉瘤患者加强术前评估，评估动脉瘤大小、形态、位置，手术方式及术者经验等导致动脉瘤发生破裂的可能因素。因脑心综合征的发生直接影响预后，因此需要着重评估并做好相应的治疗预案。特别注意患者是否存在高血压及心律失常病史。对于否认既往高血压但入室血压高患者，除外紧张因素后，不能排除患者既往未体检，存在高血压但未治疗的情况。由病例3患者可以看出，患者否认既往高血压病史，但入室后血压较高，给予咪达嗖仑减缓焦虑后仍血压较高，该患者术中动脉瘤破裂后，由于高血压未得到控制，血管弹性差，即使积极给予降压治疗血压仍较难控制，术中出血量大，预后差。对于既往存在高血压病史患者，应评估血压控制情况，对于血压控制不佳患者综合考虑动脉瘤破裂风险后可以考虑延缓手术。此外，对于蛛网膜下腔出血的急诊患者，动脉瘤二次破裂出血风险高,予页后差，致残、致死率高，应做好抢救准备。即使择期手术患者，全麻后采用喉罩通气，仍应做好气管插管准备。其次，术前备好血管活性药物，有条件可以监测脑电双频指数（BIS对于术中动脉瘤发生破裂的情况，麻醉医师应该沉着冷静，第一时间控制血压，在神经介入科医师手术操作的同时，应给予降压治疗。BIS数值上升，心率升高较快，有体动倾向的患者应及时加深麻醉。对于出血量大的患者可以配合甘露醇脱水降颅内压及尼莫地平防治血管痉挛治疗。动脉瘤处理后可给予激素防治脑水肿。对于本研究收集的病历，我们认为，在动脉瘤破裂10min内控制血压至基线水平，能够减少患者颅内出血量，降低不良预后的风险。此外，出血后有条件应及时评估脑功能，术中外科评估出血量大的患者，可能出现高颅压，容易出现心律失常，通常以室性为主，即使积极行脑室穿刺或腰大池引流术，预后仍然欠佳。再次，术后全面评估呼吸功能，有效控制气道,评估颅内的情况及复插管风险。特别对于后循环动脉瘤破裂患者，觉醒及呼吸功能可能受到影响，应保留气管插管，防止误吸及呼吸道梗阻的发生。但同时保留气管插管可能增加术后ICU住院时间及术后并发症风险，如果术毕患者情况稳定，意识恢复，自主呼吸正常，尽早拔除气管导管有利于患者预后。术中或术后患者呕血可能与患者应激性溃疡及应用抗凝、抗血小板药物有关，可以预防性应用保护胃黏膜及抑酸药物。对于不能拔除气管导管患者，应警惕肺部感染，做好气道护理，及时吸痰，监测体温变化，发生感染后尽早抗感染治疗。此外，术后应及时复查下肢静脉超声，进行康复性训练，防治血栓形成。综上所述，本研究认为颅内动脉瘤术中破裂患者重残及死亡风险较高。术中动脉瘤破裂出血与手术操作、动脉瘤形态及术中血压波动有关。对于颅内动脉瘤栓塞术患者，麻醉医师应加强对术中动脉瘤破裂的认知，提高警惕。除急诊手术外，术前均应详细询问病史及查体，积极控制血压。术中一旦发生动脉瘤破裂，应第一时间控制血压，在最短时间将血压降低至基线水平，最大限度减少出血量，手术医师积极封堵破裂血管，应尽量在10min内处理完毕。根据出血量联合降颅压、防治脑水肿及血管痉挛措施。术毕，充分评估患者意识情况及呼吸情况，必要时更换气管导管。术后应早期预防各种并发症的发生。