13.ICU医院感染管理质量检查表.docx

XX医院ICU医院感染管理质量检查表科室：年月日实得分:检查项目检查内容分值检查方法评分细则评分记录扣分组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责有开展工作的登记或记录3.制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施,有对医院感染管理定期分析、评价。51051.现场查看资料2.现场考核两名医务人员。科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止（5分）；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止（10分）；每月组织医院感染知识学习不少于1次，提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分（5分）。无相关制度及措施，不得分：未进行分析、评价，扣0.5分；未落实，扣0.3分。环境管理卫生学监测（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分及标识2、环境清洁消毒；拖把分区使用、清洁消毒挂晾，及标识3、相关区域室内空气消毒4、使用中消毒剂5、手卫生设施6、床单位终末消毒3542421.现场查看环境布局和手卫生设施2 .测试使用中消毒剂浓度3 .查看管理记录清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格扣1分，扣完为止（3分）；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分（5分）：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣2分（4分）；使用中消毒剂有效浓度及监测记录不符合要求扣2分（2分）；手卫生设施不完善每项扣1分（洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂）（4分）；病人出院或死亡后床单位未进行终末消毒及记录扣2分（2分）。标准预防（10分）1、工作人员工作时穿戴及防护用品选用、安全注射。2、手卫生。3、不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。4、职业暴露的防护和暴露后的处置2231 .观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本2 .查看两名医务人员手卫生工作时未穿工作服及未根据预期可能的暴露选用防护用品（手套，口罩，护目镜，防护面罩，隔离衣，防水围裙，防护服）扣1分，未实行安全注射扣1分（2分）；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分（2分）；提问两名医务人员3、4条内容相关知识，不措施。33.现场考核两名医护人员。知晓不得分，回答不准确每一处扣1分（6分）。医院感染病例监测（20分）1、医院感染病例上报、原因分析、控制措施。2、医院感染诊断标准掌握程度。3、感染病例的诊断学检查（其中病原学检查，有样必采）。4,制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。55551 .抽查在架病历2 .查看医院感染病例登记本、医院感染病人感染原因分析记录3.现场考核两名医生。1 .发现医院感染病例漏报一例不得分，缓报一例扣2分（节假日可延长）。未及时采取措施扣2分；未完善一例感染病例的诊断学检查扣2分；提问两名医生，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。2 .无明确的质量与安全指标，不得分：无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。消毒隔离与多重耐药菌控制（20分）1、消毒隔离制度和无菌操作规程执行情况2、对感染与非感染病人的安置、诊疗护理活动的实施3、对多重耐药或泛耐药菌定植或感染患者（MRSA、VREs产ESB1.S菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单泡菌等）的隔离4、各种医用物品存放、使用情况55281 .现场查看2 .查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况3 .查看多重耐药或泛耐药细菌定植、感染病人的隔离控制记录进入病区者未更换衣帽、拖鞋或套鞋套扣2分，查看两名医务人员无菌操作过程，每项不合格扣1分（5分）；需隔离的患者隔离措施未落实不得分，落实不完善每缺一项扣1分（5分）；未开具和执行隔离医嘱不得分（2分）；各种物品存放不合理每一项扣1分：有过期物品扣1分，启封后的无菌稀释液超过保存期仍在使用扣1分；无菌干罐未按规定使用扣1分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按规定使用扣1分；一次性使用的医疗器械未按规定使用扣1分；接触病人皮肤粘膜的诊疗用品未按规定使用扣1分，湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品未按规定使用扣1分（8分）。医疗废物管理（10分）1、医疗废物包装物、容器2、医疗废物放置、暂存3、医疗废物外包装标签及项目填写。4、医疗废物交接资料°2233现场查看医疗废物包装物与容器不符合规定要求扣2分（2分）；医疗废物未按规定分类放置扣1分，未密闭暂存、运送，封口不符合要求扣1分（2分）；医疗废物外包装未张贴标签扣2分，标签项目未填写完整扣1分（3分）；医疗废物交接登记内容不完善扣2分，资料不齐全扣1分（3分）。检查者:被查科室签字:注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系;2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。