上消化道出血临床路径（2024年版）.docx
上消化道出血临床路径（2024年版）上消化道出血临床路径（2024年版）一、上消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为上消化道出血（ICDT0：K92.204）O（二）诊断依据。依据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识看法（AnnInternMed,2024,152（2）:101113、胃肠病学杂志译文，2024,15（6）：34852）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2024,26（9）44952）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2024,杭州）（内科理论与实践2024,4:152158）。1 .有呕血和/或黑便。2 .有心悸、恶心、懦弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。3 .胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。（三）治疗方案的选择。依据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识看法（AnnInternMed,2024,152（2）:101113、胃肠病学杂志译文，2024,15（6）：34852）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（中华消化内镜杂志2024,26（9）44952）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2024,杭州）（内科理论与实践2024,4:152158）。1 .维持生命体征平稳，必要时输血。2 .应用各种止血药物、抑酸药物。3 .内镜等检查明确病因后，实行相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。（四）标准住院日为34日。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必需符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。2 .有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不须要特别处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1 .必需的检查项目：（D血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查。2 .依据患者病情可选择的检查项目：（1）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；（2）DlC相关检查；（3）超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。1 .依据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白改变状况估计病情严峻程度。2 .建立快速静脉通道，补充血容量。3 .对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。4 .输血指征：（1）收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低30mmHg,或心率120次/分。（2）血红蛋白70g1.,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5 .抑酸药物：（D质子泵抑制剂（PPD是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。6 .生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。7 .必要时可以选用止血药。8 .内镜检查：（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后2448小时内进行。(2)应主动稳定循环和神志状况，为内镜治疗创建条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。（八）出院标准。经内镜检查发觉出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身状况允许时可出院接着视察。1 .生命体征平稳，尿量正常。2 .复原饮食，无再出血表现。(九)变异及缘由分析。1 .因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸)，造成住院时间延长。2 .因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。3 .重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能须要特别治疗手段。4 .通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5 .入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。二、上消化道出血临床路径表单适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10：K92.204)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：34日日期住院第1天口询问病史及体格检查口完成病历书写口支配入院常规检查上级医师查房及病情评估依据病情确定是否输血口签署输血、内镜和抢救同意书口仍有活动性出血，无法限制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程长期医嘱：内科护理常规口一级/特级护理病重/病危口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者状况而定）口静脉抑酸药临时医嘱：生长抑素/垂体后叶素（必要时）口抗生素（必要时）口止血药（必要时）口输血医嘱（必要时）口心电监护（必要时）吸氧（必要时）口监测中心静脉压（必要时）口保留胃管记量（必要时）口血常规、尿常规、大便常规+潜血口肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）口胸片、心电图、腹部超声口胃镜检查前感染筛查项目口建立静脉通路，必要时插中心静脉导管血气分析口吸氧（必要时）主要护理工作口无口有，缘:1.2.住院第2天主要诊疗工作上级医师查房完成入院检查口依据病情确定是否输血口完成上级医师查房记录等病历书写口完成内镜检查，必要时内镜下止血口仍有活动性出血，无法限制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规口一级/特级护理病重口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者状况而定）口静脉抑酸药临时医嘱： 抗生素（必要时）口止血药（必要时）口吸氧（必要时）口血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 输血医嘱（必要时）口保留胃管记量（必要时）口心电监护（必要时）口监测中心静脉（必要时）口胃镜检查，必要时内镜下止血口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估宣教（消化道出血和胃镜检查的学问）病情变异记录口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名日期住院第34天（出院日）主要诊疗工作口已经完成内镜检查，病因已经明确，依据病因进入相关流程口视察有无胃镜检查并发症口上级医师查房，确定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案口住院医师完成病程记录口确定能否拔除胃管，允许患者进流食口接着监测重要脏器功能口仍有活动性出血，无法限制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：内科护理常规口一级/特级护理口病重口静脉抑酸药口既往用药口起先进流食（出血已止者）口静脉输液（出血已止者可适当削减输液量）临时医嘱：针对上消化道出血的病因治疗（必要时）口止血药（必要时）口抗生素（必要时）口心电监护（必要时）口血常规、肝肾功、电解质口记24小时出入量口上腹部CT（必要时）口吸氧（必要时）口视察患者病情改变口心理与生活护理口指导患者饮食主要护理工作病情变异记录口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名
