不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单.docx

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：120.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年一月日标准住院日7T4天发病时间：年_月_日_时_分到达急诊科时间：年_月_日_时时间到达急诊科（O-IO分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动口完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图口明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷（有禁忌除外）口开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱：口重症监护口持续心电、血压和血氧饱和度监测等口吸氧临时医嘱：口描记“18导联”心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血口血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱长期医霖： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口记24小时出入量口卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血不稳定性心绞痛护理常规特级护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异记录1.2.1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：口向患者及家属交待病情和治疗措施口签署“手术知情同意书”口行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯毗咯雷）口术前水化（肾功能不全者） 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建口完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况口观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高口上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症口预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口卧床口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口记24小时出入量口镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱：口备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染口足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯毗格雷）长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食口重症监护（持续心电、血压和血氧饱利度监测等） 保持大使通畅 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEK如无禁忌症:低血压、肺淤血或1.VEFWO.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：口心电图动态监测心肌损伤标志物口床旁胸片、口床旁超声心动图主要护理工作不稳定性心绞痛护理常规口特级护理疾病恢复期心理与生活护理口根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护±签名医师签名时间住院第2天(CCU)住院第3天(CCU)主要诊疗工作 继续重症监护口观察穿刺点及周围情况口观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案口完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治 继续重症监护 心电监测口上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录口继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗时后出院。口转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口卧床口床旁活动 半流食或低盐低脂普食口持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用口术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：口心电图 心肌损伤标志物长期医嘱： 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理口卧床口床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嘱：口心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和诊疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者由CCU转至普通病房 配合医疗工作 生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项口如果患者不能转出CCU：记录原因病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护土签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作口上级医师查房：心功能和治疗效果评估口确定下一步治疗方案口完成上级医师查房记录口完成“转科记录”口完成上级医师查房记录口血运重建术（PCT或CABG）患者术后治疗口预防手术并发症口上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症口再次血运重建治疗评估，包括PCECABG 完成择期PCI 心功能再评价口治疗效果、预后和出院评估口确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院：口通知出院处口通知患者及其家属出院口向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期口将“出院总结”交给患者口如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：口不稳定性心绞痛护理常规二级护理口床旁活动 低盐低脂普食 B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物口阿司匹林+氯此格雷联用口术后应用低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物长期医嗝： 不稳定性心绞痛护理常规口二级护理口室内或室外活动 低盐低脂普食 B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）口ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯毗格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物口钙拮抗剂（酌情）临时医嗝:口心电图 心脏超声口胸片口肝肾功能、电解质口血常规、尿常规、大便常规口凝血功能出院医嘱：口低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）口控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因索口出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、B阻滞剂、ACEK钙拮抗剂等定期复查钙拮抗剂（酌情）主要护理工作口疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动二级预防教育 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动 二级预防教育 出院准备指导口帮助患者办理出院手续、交费等事项口出院指导病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.护士签名医师签名