2、腰椎管狭窄症_0.docx

2、腰椎管狭窄症2、腰椎管狭窄症其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866入院记录姓名：杨耀忠性别：男年龄：57岁婚否：已婚籍贯：上海市民族：汉工作单位和职业：职工家庭地址：闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号入院日期：2006-08-0111:00病史采集日期：2006-08-0111:10病史记录日期：2006-08-0111:50病情陈述者：患者本人主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。现病史:患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为腰椎滑脱，未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重，近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄，后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。既往史：既往体健，否认肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病病史，否认有心脏病、糖尿病、哮喘、支气管炎等病史。否认食物过敏以及中毒史，否认手术史，预防接种史不详。个人史：生于并久居原籍，无长期外地久居史，否认有疫区、疫22222222223333333333334444444444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。已婚，爱人及孩子体健，无烟酒等特别生活嗜好。家族史：家人均体健，无类似病史，否认有家族性遗传病和类似病史。体格检查体温36.4脉搏85次/分呼吸20次/分血压105/60mmHg神志清晰，精神好，发育正常，养分中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布匀称。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异样分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绢，牙龈无红肿以及异样分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无反抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆、松软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异样包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异样。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。最终诊断：（2006-08-01）1、腰4椎体向前滑脱I度3、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出症其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866首次病程记录2006-08-0119：00患者杨耀忠，男，57岁，因外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。入院。分析病史特点如下：1、患者老年男性，病史长，症状进行性加重。2、患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为腰椎滑脱，未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重，近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRl检查示：腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄，后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。3、专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、蹲长屈肌肌力V级。左侧膝反射.、跟腱反射减弱、右侧膝反射，跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。4、协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示:1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本解除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚,患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。诊疗安排：1、完善术前血生化、常规、心脏彩超、胸片、心电图等各项必要协助检查，了解全身状况；2、请示上级医师，制定下一步治疗安排；3、如无明显手术禁忌症，择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。2006-08-0208：30刘铁龙主治医生查房记录患者入院后一般状况可。刘铁龙主治医师查房，体检及临床查体后看法如下：依据患者主诉：因外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。入院，专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848662006-08-039：00苟三怀主任医师查房记录患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图，胸片，B超等检查。今日苟三怀主任医师查房，听取病史汇报，阅片后认为：1、主诉：外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、症状：患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为腰椎滑脱，未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重，近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRl检查示：腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄，后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。3、专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、蹲长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。4、协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示:1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。三、鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本解除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚,患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。四、诊疗安排及治疗留意事项：其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848661、完善各项检查，主动术前打算。2、明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术手术治疗。3、治疗应留意：1、术前细致定位，术中细致操作；2、减压复位应彻底，但也不要作过多的无谓的减压，避开术后发生腰椎进一步不稳，术中尽量取尽突出的髓核组织；3、术后细心护理。2006-08-0316:00患者精神饮食可，一般状况较好，术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图，胸片，B超等检查均未见明显异样。患者打算明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术，术前打算已执行。有关患者病情及手术中、后可能出现的状况以向病人及家属交代，取得理解，同意手术。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866术前小结与探讨一、术前小结诊断依据：1、外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。3、协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。手术指征：1、诊断明确，病史长，症状重，影响日常生活,保持治疗无效。2、患者及其家属要求。3、术前检查未发觉手术禁忌证。拟施手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术拟手术时间：2006-08-04术前特别打算：备皮、备血、备手术器械、术前谈话。二、术前探讨探讨主持人及参与人员：苟三怀教授、刘铁龙、叶添文、李松凯等。探讨结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术术中困难估计：手术并发症：1、术中损伤大血管，出血休克，甚至死亡。2、术中损伤硬脊膜致脑脊液漏。损伤神经根至下肢麻木及活动障碍.3、术后并发其它器官衰竭,下肢深静脉栓塞、脉管炎。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848664、内固定松动、脱落、断裂。5、术后症状加重等。防范措施：操作细致、动作温柔。安装内固定时要力争一次胜利，避开反复，保内固定强度。术后细心护理。填写人:上级医师:填写日期：2006-08-03日期：2006-08-03手术知情同意书拟施手术名称：腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。拟行麻醉方法：全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1 .麻醉意外，严峻者可能造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡。2 .术中、术后大出血致休克、死亡。3 .手术中、术后输血、输液反应。术后肺炎、褥疮、下肢静脉栓塞等并发症可能。4 .术中损伤脊髓、神经根，双下肢麻木、瘫痪，可能大小便功能障碍；损伤硬膜，脑脊液漏。二期修补可能。5 .术中、术后可能发生心、脑血管意外或发生喉头痉挛致呼吸障碍，严峻者猝死。6 .术后出现肺部、泌尿、消化系感染、应激性溃疡、脂肪栓塞等致多器官衰竭。7 .术后症状及体征可能改善不明显，甚至因脊髓、神经根水肿或其它缘由出现症状加重，手术后症状可能复发二次手术可能。术后腰椎稳定不能完全复原，功能部分受限。8 .手术后切口感染、继发出血、椎管内继发感染、切口延迟愈合、不愈合。术后硬膜外血肿，需二次手术清除;。9 .内固定松动、断钉、脱落、移位；植骨不融合。10 .术中因病情须要而变更手术方案或放弃手术；11.术中术后输血、输液反应，过敏等意外，严峻者可危及生命；12.其他未可预知的并发症和意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们具体阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866患者（代理人）签名：年月日谈话医师签名：年月日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书昂贵诊治告知书其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866手术记录术前诊断：1、腰4椎体滑脱I度2、3、腰椎管狭窄症手术日期：2004-05-26起先时间：08：50完成时间：12：30术后诊断：1、腰4椎体滑脱I度2、3、腰椎管狭窄手术方式：腰椎后路椎管减压、1.3、1.4、1.5,XIA推弓根螺钉内固定,1.45椎间盘髓核摘除术手术者:倪斌助手：沈康平、王健李超麻醉方式：全麻麻醉者：吉玉龙操作步骤及病理变更：麻醉胜利后，患者取常规俯卧位，碘尔康消毒术区皮肤，铺无菌手术巾单。帖薄膜巾，取1.3-1.5棘突间为中心作一长约12CM后正中切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，沿双侧椎板行骨膜下剥离，暴露1.3、4、5双侧推板及小关节，清除残留肌肉组织，用自动拉钩撑开皮肤及软组织。见两侧关节突关节骨质增生，1.3/4明显不稳，以横突中点与上关节突外侧缘交点为进针点，在1.3置入45mm长，直径6.5mm的XIA椎弓根螺钉两枚，在1.4置入45mm长，直径6.5mm的XIA椎弓根螺钉两枚,1.5置入45mm长，直径6.5mm的椎弓根螺钉两枚,透视见位置佳。预弯两枚纵杆，装上两侧纵杆.先将1.4、5螺母锁紧。撑开1.3/4间隙，再锁紧1.3螺母，再次透视，见复位良好。以脊突钳及椎板钳咬除1.3、4、5,脊突及全椎板减压，充分减压后探查上下椎管通畅无狭窄。见1.4/5脊髓有明显压迹，用神经钩将硬膜囊及右侧神经根拉向左侧，见明显的椎间盘突出，髓核钳取出髓核，送病理检查，神经探子探查神经根管通畅，神经根活动度达1公分。生理盐水冲洗创口，细致止血，明胶海绵覆盖硬膜囊，将切除的碎骨块及人工骨植于小关节其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866外侧及纵杆四周。打入两支几丁糖预防粘连，另切一小口引入负压引流管一根，逐层缝合切口，术毕。手术顺当，麻醉满足，术中出血约2200ml,输全血1400ml,血浆600mlo麻醉醒悟后安返病房。术后病程记录2004-05-2613:15患者今为术后第一天，沈康平主治医生查房，患者诉腰部创口难受。查体：体温37切口敷料少量渗血，负压引流出血液200mlo双下肢感觉、活动、血供正常，拟明日拔除创口引流管和留置导尿管。继防感染、止血、利尿等对症治疗，多观患者生命体征，嘱患者卧床休息。2004-05-288：30倪斌教授查房记录患者今日为术后其次天，患者诉腰部创口难受,余无特别主诉。查体:体温37.4,切口引流出血性液体约30ml,今予换药,拨切口负压引流管及导尿管。倪斌教授查看病人及体检后分析，患者腰椎滑脱予后路减压复位植骨融合内固定术效果佳，术后应留意功能熬炼，防止神经根粘连。予抗感染对症治疗。另近日可申请拍片视察内固定状况。遵嘱执行。2004-05-2908：30其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866患者今日为术后第三天，仍诉切口稍痛。但较前稍改善。体征：体温37o双侧直腿抬高试验(一)o切口皮肤无红肿，今予换药。今复查常规及电解质，继予抗感染等对症处理,继观。2004-05-319:00出院记录出院医嘱：1.留意休息，腰围外固定爱护2.三月内禁止负重，倪斌教授专家门诊随访。3.坚持腰背肌功能熬炼。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866出院小结经治医师：倪斌/2004年05月31日医院地址：上海市凤阳路415号电话：63610109其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866上海长征医院出院证2004年05月31日