2例长期意识障碍患者的康复护理.docx

2例长期意识障碍患者的康复护理.doc2例长期意识障碍患者的康复护理摘要：目的视察实施新型康复护理程序对改善长期意识障碍患者生活质量（Qualityoflife,QOD的效果，为制定长期意识障碍患者有效的康复护理措施供应参考依据。方法将2例长期意识障碍患者作为探讨对象，实施新康复护理方案，意识、关节痉挛等方面的QO1.来评价该护理程序的效果。结果该2例长期意识障碍患者上，下肢关节挛缩有所改善，可经口摄食，回家与家人一起生活等好的效果。结论对意识障碍患者实施适合综合康复护理，有利于改善患者的QO1.o关键词：康复护理；长期意识障碍；生活质量我国约有15万以上的长期意识障碍患者。由于高龄社会的加速及交通工具的发达，预料今后患者人数将接着增加。近年来，由于受平均住院日缩短的影响，长期意识障碍患者也走上了在家疗养之途。由于大量的生活护理，给患者家属带来精神、体力和经济上的负担。目前尽管对意识障碍的原发性疾病能赐予主动的治疗，但对长期意识障碍患者的治疗和护理措施，尚未完善。主要是采纳综合的治疗方法，包括神经电刺激法(DOrSalCOiUmnstimulation,DCS)1-4,针灸5-7,高压氧(HBO)8-9,药物治疗10-11,康复训练12等，但效果不显著。因为长期意识障碍患者失去生活行动实力，所以护理工作应当在维系生命及调整机体功能方面发挥重要作用13-16o目前临床护理工作的重要任务是如何维护意识障碍患者的生命的尊严，发挥残存的生活行动实力，为达到以高质量的生活回来社会的目的，选择有效的护理措施。对意识障碍患者的康复护理，寄希望与其能发挥脑天生的学习性，可塑性和代偿性。供应适合患者状态的刺激，使其提高接受实力，可获得生活行动实力。分析阻碍长期意识障碍患者的意识复原和生活水平的缘由，归纳为以下两个问题：脑神经机能的问题，运动系统的机能障碍问题。全身关节挛缩不仅会阻碍患者的运动机能，也是使患者家属看护困难的主要缘由。从而导致长期意识障碍患者本身及其家属QO1.的下降。长期意识障碍患者假如想重新获得生活行动实力须要高质量的支援护理，同时也须要复原实力方面的进一步的康复护理程序和方法。我们多年以来，在日本独自开发改善长期意识障碍的护理技术,不断补充改进不足之处为患者的康复做贡献。我们协作现有的康复护理程序，组合反射性诱发及背部稍微振动的两种护理手法，开发出新的康复护理程序，并经实施得到了较好的效果。本文将2例长期意识障碍患者作为探讨对象，应用新型综合康复护理程序进行康复训练，获得了较好的效果，现报道如下。1资料与方法1.l一般资料2008年1月2009年10月选择在日本茨城县内的医院住院部接受治疗的长期意识障碍患者2例。长期意识障碍患者的诊断标准依据在日本通用的1976年冷木和儿玉提出的？断标准17。患者1：女性，26岁，长期意识障碍（15年），上，下肢关节挛缩，腰臀部侧弯。11岁时因交通事故脑内出血，意识障碍住院3年。其后父母将之接回家护理。居家护理期间12年。家属们和家庭医生表示：不要期盼在意识上有所复原，但身为父母不忍见孩子苦痛的姿态，希望能改善她身体的挛缩状态。患者2：女性，10岁，意识障碍（2个月），去大脑强直（Decerebraterigidity),脑高级功能障碍(higherbraindysfunction)。在学校体育课跑马拉松时心跳呼吸骤停（约8min）,缺氧性脑病。神经放射线学的所见：MRI：双侧枕叶和顶叶可见高频信号。双侧大脑基底节的尾状核可见高频信号。SPECT：双侧枕叶和顶叶可见光范围的血流量低下。上，下肢的关节挛缩。意识状态：沟通困难，会话时对不上视线。日常生活：全依靠家属的看护；饮食：经管喂养；清洁：在床上；排泄：用尿布（大小便失禁）。1.2 伦理考量探讨对象是经由主治医师托付我们进行护理诊断的患者。跟主治医师一起充分的说明本康复护理程序的实施目的，预期效果及危急性的有无之后，征求患者家属同意实施本护理程序，并可以总结发表相关学术报告。本护理程序将于取得患者住院医院负责人的同意及该医院伦理委员会的审核批准后实施。1.3 护理方法1.3.1构建康复护理程序独自构建能解除长期意识障碍患者的关节挛缩，并提高其QO1.的护理程序。新康复护理程序包括温浴刺激疗法，背部及臀部稍微振动，运动训练等3种康复护理措施。1.3.2 制定护理安排依据康复护理目的，建立以下康复护理安排，依据安排对长期意识障碍患者进行4个阶段康复护理，见表1。1.3.3 一般护理在意识障碍的急性期，应首先限制原发疾病。同时，护理工作在刚好预见患者疾病转归的基础上，按部就班地绽开。急性期康复护理目标主要是：保持，改善心肺功能；保持，改善养分状况；建立生活节律（夜间持续维持睡眠，日间觉醒状态，依据患病前的习惯，供应饮食，排便护理）；预防颜面肌肉及四肢的挛缩；预防褥疮，肺炎,抽搐等合并症。1.3.4 康复护理依据患者患病之前的习惯，确定患者固有的生活节律。留意预防四肢肌肉及颜面部肌肉的萎缩和各关节的挛缩。因为意识的复原中肢体先于语言复原：患者利用表情变更和肢体动作来表达自己的情感和意愿，是给家属或护理人员的语言信号。康复护理过程中，必需做好肺炎，褥疮等合并症的预防工作，因感染可干脆对脑部引起损害造成抽搐。患者的病情稳定后，全身状态也趋于平稳，此时为了尽快复原患者的生活行动实力，应进一步实施新康复护理程序。1.3.5 新型综合康复护理程序的实施将患者浸泡在温度38。C40C的温水中，实施股，膝，脚关节及肩，肘，手，手指等处的ROM（关节活动范围）的扩大，进行约7-10mi11o目的：ROM的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，难受的阈值的变更，皮肤感觉的改善等。给患者补充水分并休息15rnino让患者腹卧位，护理人员用双手手掌以股关节为中心稍微振动患者的背部，进行约10-15mino目的：解除上下肢的挛缩。实施诱发上下肢屈曲反射的新方法，进行约15rni11o目的：解除上，下肢的挛缩。让患者休息15mino实施座位平衡训练的方案，进行约15mine目的：取得平衡感，取得稳定坐姿，强化腹肌和背肌，改善股，膝关节的挛缩。让患者坐在床上，护理人员招呼患者，视察患者有无表情变更,是否发声，是否有透过睁眼，闭眼，手指动作进行沟通的迹象。实施新康复护理程序前后，由医师，物理治疗师，作业治疗师，及言语治疗师共同进行效果评估。依据评估结果修改护理程序的内容，并确认训练方法以后，进行新康复护理程序。1次d,5次/w。2结果患者1：因患者居住比较偏远，故笔者只能每月前往其居住地2次，实施新康复护理程序。经实施9次，3个月以后，腰臀部的侧弯解除，患者发出声音。因脑波确认到意识复原的征兆，所以更进一步实施为期6w的住院集中康复护理。结果，患者有了表情变更，发出笑声，能丰富地表现感情。并且能以声音，睁闭眼来表达自己的意思。此外，在实施固定饮水时间和饮水量来限制排尿的方案（时间间隔采尿）后，患者能表达尿意，因此停止尿布的运用。经训练后在能运用下肢矫形器保持60倾斜站位的立位时，再度回家后由于从床上摔下而进行了大腿股骨头骨折手术，手术后发生肠闭塞，反复出入院，身体状况渐渐恶化，而再度实施为期4周期的住院新康复护理程序，结果，不需服药灌肠，即可胜利地限制排便。另外，上，下肢的关节挛缩也解除，在他人支持下，可步行数公尺。患者2：发病2个月起先住院集中护理。首先依据意识障碍患者护理安排进行残存功能评估。仅有对刺激的睁眼反射和稍微的表情变更，起先进行包括温浴刺激，背部稍微振动，运动训练的新康复护理程序。经过2W的新康复护理训练，起先复原了睡眠和觉醒的规律。经过6w的新康复护理训练，可以利用倾斜床保持站立，并饶有爱好地向四周张望，表现出认知状态的改善。然后进入第三阶段。以复原自理实力为目标，实施护理措施。经过10w的新康复护理训练及饮食训练，可用吸管喝奶茶，并下咽功能良好，达到饮食独立，并且可进行意识的沟通。最终第四阶段，经过13w的新康复护理训练及进行以本人的意愿完成生活行为的综合性训练，达到了排便独立和语言功能的复原。实施16w的新康复护理程序的结果：重新返校，基本上能跟上各课程，身体状况良好，可参与滑雪运动，重回芭蕾舞课，吹奏乐部。患者在患病6个月以后重新回来社会。3探讨新构建的长期意识障碍患者康复护理程序，对过去被认为是无法解除的去大脑僵直及严峻关节挛缩的改善效果，比现行的新康复护理程序的物理疗法训练来的显著。其理由可能是温浴促进关节四周的血流，使关节活动度简单扩大。温水刺激护理疗法(38°C40°C)起ROM的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，难受的阈值的变更，皮肤感觉的改善等作用。而趴躺的反射性诱发及背部稍微振动的组合可能提升难受的阈值，促进放松的效果。再者，患者各部分的关节挛缩经解除和改善后，表达手段也随之增加，促进了沟通等生活行为的复原。另外，被评价为最难复原的脑缺氧患者经实施新康复护理程序后，改善到能重新返校的程度，由此可知，患者年龄越小效果越好是众所周知的，但发病后早期实施制订好目标的康复护理措施，并主动预防急性期的上，下肢挛缩是相当重要。本文论述了某种程度上实现意识障碍患者的意识复原，特殊是生活行动实力复原的基本思路，并同时带给患者护理支持上的效果，即护理工作也能发挥的治疗作用。在长期意识障碍患者的护理过程中，医师对于意识障碍预后的推断经常影响护理工作的方向，亲密视察好像毫无改善的意识障碍患者的状态，就会发觉患者的病情都在不停地发生变更。做好患者的微小的病情变更以及他们的各种反应的评估，在正确推断患者残存的生活实力，同时假如能以患者患病前生活习惯为基础，供应相宜的护理救济的话，我们深信意识障碍患者的意识和生活行动实力能得到很大复原。以上实践证明：在长期意识障碍患者的护理工作中，只要不忽视护理人员在生活支持救济方面的重要作用，就会不拘泥于医师对于意识障碍预后的推断，通过克服生活行动实力障碍的过程，充分发挥护理工作的主体性和独立性。今后我们还要进一步科学地分析构成生命和生活的各种相关因素，护理工作的视野扩大到社会，伦理，心理及文化范畴，以求达到进一步调整，指导患者的生活，完善长期意识障碍患者护理的理论和护理技术。长期意识障碍患者的护理，对于社会，护理人员及家属来说,的确是一个难题。但也应当说是具有挑战，探讨和实践价值的课题之一。参考文献：1CooperE,KannoT.Electricaltreatmentofcoma.In：CarrionJ,vonWildK,ZitnayG(eds)Braininjurytreatment：theoriesandpracticesM.PsychologyPress,NewYork,2005.2MoritalMW.KeithMW,KannoT.ReconstructionofupperlimbmatorfunctionusingfunctionalelectricalstimulationJ.ActaNeurochirSppl,2007,97(1)：455-459.31.ombardiF,TariccoM,DeTantiA,etal.Sensorystimulationofbrain-injuredindividualsincomaorvegetativestate：resultsofaCochranesystematicreviewJ.ClinRehabil,2002,16：464-472.4谢瑛，尤欣，陈渊，等.正中神经电刺激对脑损伤后昏迷患者脑血流速度及神经电生理的影响J1.中国医药导报，2011,8(9)：23-25.5朱崇田，石娜.醒脑开窍针法治疗持续植物状态疗效视察J上海针灸杂志，2008,27(9)：15-16.6孙远标，向宪文，孙宝民，等.五联神经康复技术治疗持续植物状态的初步临床探讨J.社区医学杂志,2007,5(1)：4-5.7陈丽萍，申永涛，文U娟.电项针协作醒脑开窍针法促醒持续植物状态30例疗效视察J.中国医药指南，2008,6(2)：207220.8GoldenZ1.,NeubauerR,GoIdenCJ,etal.ImprovementincerebralmetabolisminchronicbraininjuryafterhyperbaricoxygenthempyJ.IntJNeurosci,2002,112(2)119-131.9李璋，郭昆华.高压氧综合疗法对持续植物状态的疗效J.中国康复，2003,18(1)：33-34.10潘向荣，周凯，韦敏强.中医药为主治疗脑外伤后持续植物态2例J.四川中医,2003,21(4)：39-40.11田世文，赵正阳.脑外伤后持续植物状态的治疗进展J.中国综合临床,2005,21(11)：1051.12谢瑛.颅脑损伤后持续植物状态的促醒康复治疗J临床和试验医学杂志,2007,6：25-25.13MateenFJ,NiuJW,GaoS,etal.CausesandOutcomesofPersistentVegetativeStateinaChineseVersusAmericanReferralHospitalJ.NeurocritCare,2012,26.14HorneM.ArepeopleinapersistentvegetativestateconsciousJ.MonashBioethRev,2009,28(2)：12-1-12.15MachadoC,EstvezM,RodrguezR,etal.CubanperspectiveonmanagementofpersistentvegetativestateJ.MEDICCRev,2012,14(1)：44-48.16GuanJ,YouC,1.iuY,etal.CharacteristicsofinfradianandcircadianrhythmsinthepersistentvegetativestateJ.JIntMedRes,2011,39(6)：2281-2287.17?木二郎，？褂衲虾P郑?坂本哲也，他.植物状?B患者，神?U探讨O?M?i.1976,20：901-903.编辑/肖慧