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中国慢性腰背痛诊疗指南诊断和治疗方案2024腰背痛已成为全球致残的首要原因，是一个重大的全球公共卫生问题。为提升腰背痛诊疗服务能力，满足临床诊疗需求，本文将依据新发布的中国慢性腰背痛诊疗指南（2024版），整理出腰背痛的定义、分类、诊断标准以及治疗方案，以供学习和参考。C1.BP定义及分类一、定义慢性腰背痛（C1.BP）主要是指病程至少持续12周，低位肋骨边缘以下、臀横纹（水平臀肌折纹）以上及两侧腋中线之间区域发生的疼痛症候群，通常可伴有一侧或双侧下肢的疼痛症状。二、分类C1.BP根据病因可分为慢性特异性腰背痛（CS1.BP）和慢性非特异性腰背痛（CNS1.BP）两大类，其中CNS1.BP占85%左右。CS1.BP:有明确病因的腰背痛，主要包括脊柱特异性疾病、神经疾病、内脏系统疾病、心因性疾病及其他原因6大类。CNS1.BP:指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的C1.BP,如椎间盘源性腰背痛等。三、危险因素工作方式、腰背痛病史、女性、超重和肥胖、抑郁症状、年龄、生活方式等是C1.BP发生的常见危险因素。临床表现（CNS1.BP）一、症状主要表现为肋缘以下、两侧腋中线之间及臀横纹以上区域的疼痛、不适感，部分伴随着臀部、腿部的疼痛，但不属于放射性疼痛。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降。二、体征疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点（扳机点）O临床上检查神经根性体征多为阴性。三、诱发因素疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重，经保守治疗后疼痛症状多可暂时缓解。CNS1.BP的诊断详细询问病史和仔细体格检查对C1.BP诊断相当关键。特别注意识别有无红旗征、黄旗征危险信号存在，红旗征表明患者有其他严重疾病,需要对其进一步评估，黄旗征是影响疾病发展的危险因素。疾病要点肿痛、身体创伤、高龄：50岁（癌症风险）；70岁（骨折风险）、体重减轻、免疫缺陷.骨质统松症红旗征用药史静脉药物滥用、使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物高热（N38。、休息时或夜间疼痛最严重、鞍麻、下肢无力、膀体征和症状胱或肠道功能障碍（例如,满溢性尿失禁和尿潴留）、步态障碍、突然不明原因的体重减轻、盗汗、炎性腰背痛严重的疼痛和残疾、社会经济地位、睡眠问题、与般健康方式相关（如阿片黄旗征类抑郁症药物使用和久坐不动的生活方式）、焦虑症、恐惧回避感、性痛恶化、易怒、工作不满意、不健康人际关系,社会支持差、对自己生活的控制感降低一、CNS1.BP诊断标准 腰部、臀后部、股前后及髓部等部位疼痛，活动、久坐、久站后加重，症状反复发作，时间12周。 可见腰部局限性压痛点，直腿抬高试验阴性、无神经根性体征。 腰部X线和CT检查均无异常，MRI检查正常或腰椎间盘黑盘征或纤维环后缘高信号区（HlZ）、MOdiC征。二、CNS1.BP鉴别诊断常见CNS1.BP鉴别诊断要点如下图:CNS1.BP果椎网代源性性痛小关节紊乱除合征修保关节奏;皆肌筋终)保合征9V1.IV为4：发双.也可见*躯.aK.M».大前RlI痛.俱有摩以卜的KB.假及*为1.IR少出现关节以卜病癌以证付第，即或MH114*m需.MlBKH的广泛绶交纪.3球匕襄院为多IW形式.Cc三fu<l<用r.，理.大近便及a股沟M密RffftFfiftl.断网及Klr盯择位不明的区城性殿0.K的附ItZUfcV1.上布网定算X及球点痛痛性质酸啸.KU.彼!为E盛享性痛惋，为弥襟性愧.校抵点时科£!的点状终Ma*久第.久坐.久行.«*.履加和9时鹿m*长时间1t久站.久里.久6F.运动.负.也可受天气交化、«1.受束等倩发或加，终病、天气受化的犬.制阚美及的«0痕状加重缓解因ItEHQ体以后MflW雄动后叫*最活动件Im肉或IliR在射伤叫爽体t<.便为长R经制卓探常力Rtt根为肌肉重幺健.植“宽为*霰.&小关句局常性帚笈.邛击或*”保犬H会引心#描受累“彻立珍改借代Je特点0部及大馋神经假定佗不19.不伴有卜膝故te和神经楹性体统"认为小美苗痛奉修.。胃豌微的利修迪无大开始可为或时性.以。逐“宣力持续性.««4«.仲曜那俊国病痛余有<3min的M来性IWfl切上0点.按Hi:直明发WS4lttH:触建N径乐点可触及过度«WTV有废IUe量#常Tt无无有N健仅惠觉片翕或麻木.而不修件,辅助检表MfWHf1.ti1.tl(*fttt.检网£吸水亚度，ZHiZii.椎间鱼行金奸缰环出咸高信mn*90%,JScfMnortfAW.UMJ多，4M<×Sctf.20-50fffrftCT.X城校看金休度HktMRIIIQ.出现匕述怆我常件方Wh椎间a近影徐发有试发“椎儡位X线片：C俯.UH角和椎角均有地大小大6造影大修叫时关节松生的改堂CTfl*无阳住所姑Xn平片上B不IHl关力遒安,以增牛及钟M力匕CToxn<tne<.塘干硬化.犬节内M2空气低活动外低保大犷炙MR”.*C骨卜骨中期存在IHi水龄Xit平片.CT.MR1.Il电盅及超点怆A通常用得修瓢解件"第HftHUNH外招成像冷/纣本雉合收的修撕的定叁考又»»IQ及大IfM缭根比信不符.他需lttHM>6tn.k>4个H的保守治疗无效；20像学除去提小无明R神经根及庄.无力技性不e征象以及AJC侑啊，兹”的疾5.3搐间建造件水槽间微迪宣SMT送发MtMMnuttmn.旦个阴性财到间叁xvmx注野打”30解或消失却实建断小关廿近上用性*金fcutc险女叫持阵共他疾娴评，的病史、往病史、全Ie豺体怖Wftixaa，的影假学舲女W缰阴找史.全面立体梏怜A以及进T豺舒伊学冷饯的时于4球冷断金标4除外KWMG.用”麻篇痛点注射.寤而火15可，I修篇临床评估临床评估一方面可以协助医生制定个体化治疗方案，另一方面可以评价治疗效果，调整优化治疗方案，也有助于判断预后。如果治疗效果差，需重新考虑是否存在其他病因。应用视觉模拟评分量&(VAS).数字愕定量&(NRS),简明锋需尔(占IR表(BM)等H式迸行C1.BP的终篇评估.应用OSWeStry残疾指数(l).RoiandM<xris功能障砰洞代表(RMDQ).H本什科侨会(JOA)稗怙治疗界分等表进行功倍障碍泞估.应用SF-36健束调代R盘.欧洲五维健串餐&(EQ-5D)等进行生活质量许佑.应用抑修例虚JK力衣.抑郁-急电-尔力瑞表DASs21.Beck抑郁H(BDl).(FABQ)等进行心理健MtW估.以除合济估病情.tdHM三MfnGttMttK4CH.，8WW秋夕M09<MMS90J-0Sfnd""”。18*iIIftJOOJOO.4jfRAaeMs<0FmiflRH*VtOO:<NVASff!XKf4M<tWeKI04u<llVVGMtS<kW.O(XRllBflMRMOOa1IM1<2<1化岭®(B2Q5fRX>m4N.(XxalVEtoo-a*.ARMDQftBi1.fQ<»»4A<tt<MS>04fHGam*OMHKfWr<PM09.44<tA*fcfO4疗效W价场准:(如右图)SEMG是通过&面电极将中枢神经系统支配机内活动时伴随的生物电信号.从运动fl表寓引存记录并施以分析,对种经肌肉功他状态和活动水平作出评价.C1.BP的治疗CS1.BP首先应针对病因进行治疗（主要为CNS1.BP的治疗）。治疗方法主要有一般治疗、物理治疗、中医治疗、药物治疗、心理治疗、数字医疗、微创介入治疗及手术治疗。缓解疼痛是患者选择治疗的最重要因素，非手术治疗是大多数患者的一线选择。一、一般治疗一般治疗是C1.BP的基础治疗，包括健康教育、自我管理等，主要是针对C1.BP患者生活方式的调整和改变，特别是基于健康教育内容进行针对性的自我管理，涉及饮食、运动、情绪管理、医疗辅助等多个方面。二、物理治疗1、物理因子治疗物理因子治疗有高/低能量激光治疗、经皮神经电刺激疗法、干扰电流、治疗性超声、脉冲电磁场、温泉水疗、体外冲击波疗法（ESWT）等，已经广泛应用于C1.BP的临床治疗。目前临床上常用的是ESWT,其对C1.BP疗效显著，有时可即时显效。不同物理因子治疗的组合，可提高临床疗效。2、运动疗法运动疗法已被广泛用于治疗C1.BP,常见的运动疗法有普拉提、瑜伽、有氧训练、水上运动、运动控制练习、阻力训练、吊带练习、中国传统运动、步行等。鼓励患者进行自己喜欢的运动，以提高依从性。 普拉提、麦肯基疗法和功能重建在减轻疼痛强度和功能限制方面比其他类型的运动疗法更有效。 减轻疼痛最有效的干预措施是普拉提、身心锻炼和基于核心肌肉的锻炼； 减少残疾的最有效干预措施是普拉提、力量训练和基于核心肌肉的锻炼。三、中医治疗C1.BP中医治疗主要有中医外治法（针刺、拔罐、艾灸、熏蒸、刮瘩、推拿、正骨、针刀、内热针、银质针等）、中医内治法（草药和中成药）。临床上还有一些中西医结合的治疗方法，比如红外光灸等，都有很好的治疗效果。四、药物治疗药物是C1.BP治疗的一种主要治疗手段，也是最常推荐的治疗方法。应用于C1.BP治疗的药物主要有非俗体抗炎药（NSAlDs）、对乙酰氨基酚、肌肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药、曲马多、阿片类药物、中成药等。NSAIDs和度洛西汀可改善C1.BP患者的疼痛和残疾水平。药物类型药物名称使用注意NSAIDsNSAIDsNSAIDS是治疗C1.BP最常推荐的线药物.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚和其他抗抑郁药是治疗C1.BP的线药物，不建议使用苯二包町乙帆母彩时卓类药物和抗生素治疗C1.BP.肌肉松弛药普扎尼定NSAlDS与肌肉松弛药（如替扎尼定等）的联合、NSAIDs（如右属洛芬氨丁乙哌立松三静注射液等）与阿片类药物的联合，临床用于1.BP的治疗.抗抑郁药度洛西汀度洛西汀是治疗C1.BP安全有效的线用药.落黑干阿片类药物不建议用Fc1.BP的初始治疗,长期使用阿片类药物在改善疼痛阿片类药物I黑臀或残疾方面并不优于非阿片类药物，但羟吗啡阴、他喷他多和芬太尼在”1'荒蠲F试背痛方面显示出很好的疗效，是有效治疗C1.BP的阿片类药物.曲马多-对乙酰氨基酚合剂氨酚曲马多曲马多对乙酰氨基酚合剂可有效降低腰捕强度.抗惊厥药工黑区普瑞巴林联合塞来昔布或阿片类药物，被证明比其中一种单一疗法更有效.汉防己甲素汉防己甲素片一中成药痹祺胶囊、腰肾膏、仙灵骨葆胶囊、风湿计痛胶囊、通络祛痛膏、祛风骨痛凝胶膏、丹鹿通督片、盘龙七片、活血止痛软胶囊、骨通贴膏，广泛应用于C1.BP的临床治疗.图：常用治疗C1.BP的药物五、心理治疗认知疗法（CT）、正念冥想（MM）和基于正念的认知疗法（MBCT）是治疗C1.BP最常用的3种心理治疗方法，能够缓解疼痛强度，改善残疾情况，提高生活质量，减少恐惧六、数字医疗数字医疗可以协助C1.BP患者进行健康教育、自我管理，改善C1.BP患者的疼痛和残疾，提高临床疗效。数字疗法（DTX）是由软件程序驱动，以循证医学为基础的干预方案，用以治疗、管理或预防疾病。DTX可以单独使用，也可以与药物、医疗器械或其他疗法配合使用。DTX在C1.BP的治疗策略中被美国医师协会认为是非药物治疗的一线选择，显著降低C1.BP患者疼痛强度和运动恐惧症，最大限度地减少对阿片类药物的需求。七、微创介入治疗C1.BP微创介入治疗方法包括注射治疗、脊柱微创介入治疗和神经调控治疗（如下图）。在一些C1.BP介入治疗指南中，推荐数量最多的治疗方法是射频热凝术和小关节手术。硬膜外注射（腰椎小关节注射）.治椎间盘内注射疗艇解关节注射）方法神经调控治疗u脊儡电刺激'外周神经电刺激-脊神经内侧支电刺激外周神经区域刺激八、手术治疗对于部分反复发作的C1.BP患者，可行外科手术治疗，如腰椎内固定术、减压手术等。预防与康复预防在C1.BP的治疗策略中占据非常重要的位置，形成正确疾病预防观念、优化生活方式、避免C1.BP的发病危险因素，可以有效减少C1.BP的发病率，降低疾病的严重程度。保持健康的体重可预防C1.BP发生；闲暇时间的体育活动可将C1.BP的风险降低ll%-6%;运动与健康教育相结合更有利预防腰痛。参考文献：国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组，程志祥，刘先国,等.中国慢性腰背痛诊疗指南（2024版）.中华疼痛学杂志，2024,20(01):4-22.DOI:10.3760l01658-20240215-00017