中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版).docx

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版）中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版）神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各获得性感染总体发生率约为6%12%,主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI）,此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%15%;清洁手术感染率为2.6%5%°在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年及联合发表了神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012),2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。一、中枢神经系统感染一)流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%30%o中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60%左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。二、危险因素及诊断标准1.危险因素：手术时间超过4小时、脑脊液漏、高龄、开放性伤口、近期接受化疗或免疫抑制剂治疗、大剂量糖皮质激素应用、颅内或腰池引流管放置超过72小时、糖尿病或血糖控制不良、术中大量失血。2.诊断标准：病原学诊断标准：符合以下1-5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1-4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。1 .临床表现：意识及精神状态改变：患者新发的谙妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。颅内压增高症状：头痛、呕吐、水肿等典型的颅内压增高三联征。脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征(+)以及布氏征(十)。伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。全身感染症状：患者表现为体温异常（体温超过38或低于36）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。2 .临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。3 .血液检查：血常规白细胞高于IOXlO9/1.,或中性粒细胞比例超过80%o4 .腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验：腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力超过20OmmH20。脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状。脑脊液白细胞总数超过100-1.oooXlO6/1.,多核白细胞数超过70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值白细胞（血液）x红细胞（脑脊液）/红细胞（白细胞）x106.1）脑脓肿、脑脓肿周围炎、脑脓肿合并脑积水、脑膜炎合并脑积水、脑膜炎合并脑脓肿等需要外科干预治疗的患者，应及时行手术治疗，包括外科手术和神经内镜技术等。（2）颅内压增高的患者，应及时行脑室引流或者脑膜外引流等手术治疗。手术治疗后应及时进行抗菌药物治疗，根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。（4）手术治疗后应注意术后并发症的防治，如颅内感染、脑膜炎、脑积水等。治疗中枢神经系统感染的方法主要包括抗菌药物治疗和外科干预治疗。抗菌药物治疗的原则是在怀疑中枢感染时，应及时留取相关标本进行细菌涂片或培养，然后开始经验性抗菌药物治疗。选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头抱菌素类、-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝嗖等，治疗途径推荐采用静脉途径。经验性抗菌药物治疗72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。外科干预治疗主要适用于脑脓肿、脑脓肿周围炎、脑脓肿合并脑积水、脑膜炎合并脑积水、脑膜炎合并脑脓肿等需要外科干预治疗的患者，应及时行手术治疗，包括外科手术和神经内镜技术等。治疗后应注意术后并发症的防治，如颅内感染、脑膜炎、脑积水等。在确诊感染后，必须进行必要的病灶控制，如脑室外引流、外科清创和人工植入物取出等。如果感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，需要去除骨瓣和人工植入物。脑积水或顽固性颅内压增高也需要进行脑室外引流。控制颅内压是主要治疗方法，包括引流和渗透性脱水。相关指南或共识可以提供颅内压控制方面的参考。中枢神经系统感染易导致癫痫发作，需要预防治疗。可以参考癫痫控制相关指南或共识的药物使用细贝人疗效评判标准包括多个方面，如脑脊液细菌培养、白细胞数量、生化糖含量、临床体征、体温和血液白细胞等。治疗时程通常为4-8周，治愈后仍需继续抗菌药物治疗1-2周。中枢神经系统感染的预防措施包括加强卫生管理、预防病原体感染、合理使用抗生素和加强免疫等方面。神经重症患者往往容易发生院内感染，其中肺部感染是最常见的类型。根据国外文献，神经外科重症患者肺炎的发生率超过30%。而国内资料显示，神经重症患者HAP的发生率在11.7%30.9%之间，病死率为10.4%35.3%,占ICU所有感染患者的25%,占医院感染的48.3%。如果患者同时存在肺部基础疾病，例如支气管扩张、肺气肿等，那么更容易并发HAP,其中90%为VAP。据我国学者的研究结果显示，VAP发病率在每100O次机械通气中，达到了8.449.3次，而重症监护病房的发病率则更高。一旦神经重症患者合并呼吸道感染,其死亡率也会明显增加，根据2016年IDSA/ATS指南，VAP的直接病死率为13%o在病原学特点方面，神经重症患者的呼吸道感染往往由耐药菌引起。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。目前国内缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，因此不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。神经重症患者呼吸道感染的危险因素比一般患者更为复杂。这些危险因素可以分为三个方面：患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、以及治疗干预措施相关因素。例如，意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应等都是神经重症患者呼吸道感染的危险因素。此外，高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变也会增加患者感染的风险。最后，体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等治疗干预措施也可能成为神经重症患者呼吸道感染的危险因素。神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入、外源性细菌的接触传播、接触性治疗措施时细菌侵入以及血行播散等。HAP和（或）VAP的诊断主要基于临床表现、影像学改变和病原学结果，并结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分(CPIS)35,36。临床诊断标准包括肺内出现新的或进展的浸润影，并同时出现发热、中性粒细胞增多(>10xl091.)或减少(<4xlO91.)脓性痰等症状，需排除其他肺部疾病。病原学诊断标准强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，并推荐非侵袭性样本的半定量培养作为诊断VAP的首选方法。生物标志物的检查和评估，包括CPIS评分,对于评估抗菌药物的使用效果和疗程非常有意义。在肺部感染的治疗方面，抗菌药物是主要的治疗方法。选择抗菌药物需要考虑病原菌的类型、药物的抗菌谱和毒副作用等因素。同时，需要根据患者的临床表现和病原学结果进行个体化治疗，避免滥用抗菌药物导致耐药菌株的出现。2 .支持性治疗：肺部感染患者需要进行支持性治疗，包括氧疗、机械通气、液体管理等。在治疗过程中，需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。3 .其他治疗：对于严重的肺部感染患者，可能需要进行其他治疗，如肺泡灌洗、体外膜氧合等。这些治疗方法需要在专业医生的指导下进行，避免不必要的风险。治疗原则：一旦高度怀疑或诊断为HAP和（或）VAP,应立即开始初始经验治疗。选择初始经验性抗菌药物应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，并在治疗前收集下呼吸道分泌物进行细菌培养。在治疗第2、3天时，应根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，以为HAP和（或）VAP的经验性治疗提供病原学数据。经验性抗菌药物治疗：在制定经验性治疗方案时，应首先考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药（MDR）菌感染是导致HAP和（或）VAP患者死亡的重要原因。因此，应根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和（或）VAP进行分层或分级,以指导经验性抗菌药物治疗。高危因素具体见表3、4.2016IDSA建议根据自己医院HAP和（或）VAP病原谱和药敏数据制定抗感染策略，并更侧重于高危因素选择经验性抗感染药物。对于HAP和（或）VAP的经验性治疗，既要保证患者得到充分的抗菌治疗，又要避免抗菌药物的过度滥用。不推荐氨基糖昔类药物单用。对于VAP的经验性治疗，不特别推荐碳青霉烯类，因为使用碳青霉烯类会增加耐药菌感染风险，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。目标性抗菌药物治疗：经验性抗感染治疗4872h后，应根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估。若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR,则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。非发酵菌感染引起的HAP和（或）VAP已成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗。对于铜绿假单胞菌的HAP和（或）VAP患者，在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌的抗感染治疗应根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。神经重症肺部感染是神经外科重症患者常见的并发症之一,治疗过程中需要采取多种措施。下面将介绍治疗和预防措施。治疗措施:1.经验性抗菌药物治疗:对于非VAP的HAP,可以采用表3中的经验性抗菌药物治疗方案。对于VAP,可以采用表4中的经验性抗菌药物治疗方案。对于肺部炎症的目标性抗菌药物治疗，可以采用表5中的治疗方案。2 .其他治疗：1) 一般护理及治疗：应做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施。对于意识障碍及吞咽困难患者，可以留置胃管或胃造樱，对于反流误吸高风险者，可以采用鼻肠管。应保持床头抬高30。45。体位，单纯吞咽功能障碍者应尽可能保持侧卧位。要保持气道通畅、雾化、稀释痰液、按需吸痰、清除气道分泌物。2)气管切开和机械通气：神经外科重症患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU住院时间、降低抗菌药物和镇静药物的使用；晚期气管切开虽对死亡率无影响，但明显增加了肺炎的发生。合理实施机械通气策略，控制机械通气时间，掌握撤机原则，避免呼吸机相关性肺炎的发生和加重。3）物理治疗：包括体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入及纤维支镜肺灌洗等。虽然无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但对于神经外科重症患者，应该能减少气道分泌物淤滞，改善肺功能，且早期物理治疗可能有助于神经重症患者的早期康复。4）营养支持治疗：重视内环境和系统脏器功能的稳定，避免低蛋白血症和营养不良，必要时采用免疫调节等辅助治疗;全身炎症反应重时，可联合清除炎症介质的药物治疗。3 .疗效评判标准及治疗时程：1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般714d,功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和（或）VAP推荐疗程78d,有MDR菌感染风险的推荐至少14d左右的疗程。预防措施：神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、与治疗措施相关的和集束化预防策略。1.与器械相关的预防：减少外源性污染，包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。常见的感染类型包括细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染（CRBSI）。CRBSl是指48小时内带有血管内导管或拔除血管内导管的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。为预防CRBSI,应严格掌握中心静脉导管的使用指征，选择置管部位，避免常规更换中心静脉导管，严格遵守无菌操作流程，做好置管后的护理与维护。治疗方面，感染发生后要及早拔除可能存在感染的导管，并留取导管尖端5cm做细菌培养，并同时在对侧（或其他不同部位）抽取外周血培养，并应立即行抗菌药物治疗。单纯外科伤口感染仅涉及皮肤伤口的感染，危险因素包括高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等，金黄色葡萄球菌感染多见。为预防此类感染，应进行手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。一旦怀疑伤口感染，应送检伤口分泌物进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得培养药敏结果后调整用药，必要时手术清除伤口的坏死组织或者去除局部人工植入物。如果伤口缺损较大或有颅骨和（或）硬膜暴露，可在其他专科协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。