病史采集模版.docx

病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等（）伴随症状：与主诉相关系统症状诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效）（）一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1 .其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2 .有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结1 .疼痛:2 .咳嗽:3 .咳痰:4 .腹泻:5 .便秘:6 .水肿:7 .黄疸:8 .发热:9 .尿急:部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素大便的次数、大便的次数、部位、顺序、发生的部位、时间、缓急、量、形态，加重或缓解因素量、形态，加重或缓解因索，与腹泻的关系速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.程度有无排尿困难、溢尿诱因、程度、热型、加重及缓解因素10 .尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11 .尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12 .咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13 .血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14 .呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15 .黑便：次数、量、具体性状16 .皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17 .消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18 .无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19 .多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20 .意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍