碘-131治疗Graves甲亢专家共识(2024年).docx

碘/31治疗Graves甲亢专家共识（2024年）前言甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）以Graves甲亢最多见,我国人群患病率约1.2%1°Graves甲亢的主要治疗方法为抗甲状腺药物和碘.131治疗。近年来,用碘131治疗Graves甲亢的患者呈增多趋势,为了进一步规范碘/31治疗,由多位核医学专家经多次共同商讨,数易其稿,历时2年,就有关碘/31治疗Graves甲亢临床相关问题形成此共识。本共识立足甲状腺核医学,参考相关文献和临床应用状况,遵循先进性、好用性、公认性和时效性原则,重点阐述碘131治疗GraVeS甲亢相关问题,对Graves甲亢的临床表现、试验室检查、甲亢危象处理和抗甲状腺药物治疗等内容予以简述3。碘131治疗GraVeS甲亢临床基础一、定义与病因甲亢是甲状腺腺体功能失调,生成过多甲状腺激素并释放到血循环中,作用于全身的组织和器官,导致机体以高代谢和神经精神兴奋性增高为主要表现的临床综合征。引起甲亢的病因主要包括:GraVeS甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、自主功能亢进性甲状腺腺瘤（PIUmmerdisease）,各类甲状腺炎的甲亢期和其他特殊类型的甲亢等。其中以Graves甲亢最为常见,约占全部甲亢的85%2o本共识仅针对Graves甲亢。Graves甲亢是一种以甲状腺激素分泌异样增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病,其发病是遗传和环境因素共同作用的结果4。二、临床表现Graves甲亢随病程进展其临床表现呈多样化,可表现为以单一系统为主的异样兴奋或代谢亢进症,也可表现为多系统异样兴奋或代谢变更。典型症状包括易激烈或烦躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀有等。其他临床表现还可有畏光、流泪、视力模糊和下降、突眼,皮肤发红或瘙痒,下肢肿胀,近端肌肉进行性无力甚至萎缩或周期性麻痹等。少数患者尤其老年患者的症状和体征可不典型,表现为乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻(淡漠型甲亢)。其他少见的首发临床表现可有发烧、颈部肿痛或不明缘由晕厥等。GraVeS甲亢的体征差异较大。多数患者有不同程度甲状腺肿大,特点为充满性,质地中等(病程长或食用含碘食物较多者可转为坚韧),无压痛,腺体上下极可触及震颤,听诊可闻及血管2/12杂音。甲亢病程较长者可出现颈部血管粗大、血管搏动明显等。有合并症者则有相应的合并症体征56。黑龙江甲亢哈尔滨甲亢三、试验室检查和影像学检查1.甲状腺激素和促甲状腺激素。血清甲状腺激素成分包括总甲状腺素(totalthyroxine,4)TT>游离甲状腺素(freethyroxine,4)FT、总三碘甲状腺原氨酸(totaltriiodothyronine,3)TT和游离三碘甲状腺原氨酸(free测定这些指标能精确反映甲状腺功能状态。高灵敏血清促甲状腺激素,triiodothyronine,3)FT水平是目前国际公认的诊断甲亢的首选指标,且可作为筛选甲亢的单一指标2。分析TSH检测结果需解除一些干扰因素7。2 .甲状腺自身抗体。甲状腺自身抗体对于甲亢病因学诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后推断均有指导意义。目前临床常规检测的甲状腺自身抗体有:甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体(anti和促甲状腺素受体抗体(thyroidstimulatinghormonereceptorantibodies,TRAb)OGraves甲亢患者这些抗体均可表达为阳性,其中TRAb阳性更具临床意义。3 .甲状腺摄碘131功能试验。甲状腺摄碘131率增高是Graves甲亢诊断和鉴别诊断的重要参考指标,也是计算碘/31治疗剂量的主要依据之一3o4 .甲状腺核素显像和超声检查。采纳甲状腺核素显像或甲状腺超声检查可用于估算甲状腺质量,以此计算碘131治疗剂量。甲状腺核素显像可帮助判定甲状腺结节性质,对Graves甲亢合并结节性甲状腺肿的诊断和鉴别诊断意义较大。甲状腺超声检查可以较精确显示Graves甲亢患者的甲状腺组织形态、大小、血流变更等,并可发觉是否合并有甲状腺结节,了解颈部淋巴结状况等。四、诊断Graves甲亢的诊断标准:(1)临床常见的甲亢症状和体征;(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺充满性肿大(少数病例可无明显甲状腺肿大);(3)血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平上升;(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;(6)TRAb或甲状腺刺激抗体阳性;(7)甲状腺摄碘131率增高。以上标准中,(1)(2)(3)是诊断必备条件,而(4)(5)(6)项为诊断协助条件,可进一步明确诊断24o以上不包括亚临床甲亢。少数甲亢患者临床表现不典型,如以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等特征表现,临床可能误诊,结合血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断。，五、鉴别诊断1.Graves甲亢与甲状腺炎致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症相鉴别。两者均有临床甲状腺毒症、甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平上升表现。鉴别诊断主要依靠病史、特殊体征3/12甲状腺摄碘131率和血清TRAb检测等。2.Graves甲亢与自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性毒性甲状腺肿鉴别。如伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿者,Graves甲亢可能性大;如有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大。甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依据,后两者在甲状腺核素显像中呈”热''结节表现,四周和对侧甲状腺组织显影淡或不显影。3.Graves甲亢与桥本甲亢（HaShitOXiCOSiS）的鉴别。桥本甲亢是指桥本甲状腺炎（也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎）合并Graves甲亢,甲状腺穿剌活组织检查可见两种病变同时存在。该病有典型的甲亢临床表现和试验室检查结果,血清TgAb和TPOAb都异样上升。在TSAb占优势时表现为Graves甲亢,而TPoAb占优势时则表现为桥本甲状腺炎。少数桥本甲状腺炎患者早期因炎症破坏滤泡,甲状腺激素漏出而引发一过性甲状腺毒症,可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症O此类患者虽有甲状腺毒症症状4和4TT上升,但摄碘131率低,甲状腺毒症表现通常在短期内自行消退,甲状腺穿剌活组织检查可见典型桥本甲状腺炎变更。4.与其他缘由引起的3TT、4,FTTT上升和（或）TSH降低的状况鉴别。如甲状腺激素反抗综合征、严峻全身性疾病、垂体病变及运用雌激素或糖皮质激素后的甲状腺激素上升变更2。六、碘131治疗GraVeS甲亢的基本原理/ISymPOrter,+碘是合成甲状腺激素的原料之一,甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体(NaNIS)摄取碘131。Graves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NlS过度表达,因此,患者的摄碘131率明显增高。碘/31在甲状腺内有效半衰期约为3.54.5d,一次治疗剂量的碘/31对甲状腺的持续作用时间可达3060d,甚至更长。碘131在衰变过程中释放射线,其在生物组织中的平均射程约为0.8mm,进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织汲取。射线具较强的电离辐射实力,致使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素的合成分泌削减,甲状腺体积也随之缩小,以此达到治疗甲亢的目的。碘/31在甲状腺外组织中分布少,滞留时间短,所以常规治疗甲亢的碘/31用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低。七、碘/31治疗GraVeS甲亢的特点碘131治疗Graves甲亢具有以下特点:(1)方法简便,患者简洁接受;(2)疗效确定,治愈率高,复发率低,甲状腺体积明显缩小;(3)平安无创伤,无明显不良反应;(4)治疗费用较低,效益高9,10。八、碘131治疗GraVeS甲亢的适应证和禁忌证适应证:GraVeS甲亢患者均适用碘/31治疗。尤其适合下列情形:抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板削减;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢。4/12禁忌证:妊娠和哺乳期患者。碘/31治疗GraVeS甲亢方法一、治疗前诊断和相关检查Graves甲亢的临床诊断参阅上述临床基础部分的诊断标准。初诊主要依靠典型的甲亢症状和体征。举荐基本检查项目:血清FT4、FT3和TSH测定、甲状腺摄碘/31率、血常规、肝功能、心电图、甲状腺核素显像和(或)甲状腺超声检查。举荐针对性的检查项目：TT3、TT4、甲状腺自身免疫功能指标,如TRAb、TPoAb和TgAb等,肾功能、血电解质、血糖和心功能等。必要时可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。如有合并症或有伴随性疾患,则需其他针对性检查,对合并症或伴随性疾病进行鉴别诊断,并对病情的严峻程度进行评估。对育龄妇女要留意解除妊娠。二、碘/31治疗剂量确定确定治疗Graves甲亢的碘/31剂量方法有3种:计算剂量法或个体化剂量方案、半固定剂量法和固定剂量法。1.计算剂量法或个体化剂量方案:依据甲状腺质量和甲状腺摄碘/31率进行计算。通常每克甲状腺组织的剂量范围为2.59o口服剂量(MBq)二甲状腺质量()g每克甲状腺组织期望赐予的剂量(MBq)/甲状腺(或24,4.443llMBqh)最高摄碘/31率()2 .半固定剂量法:基于估算甲状腺质量基础上进行计算。较小甲状腺(30g以内)剂量为185MBq,中等大小甲状腺(3050g)剂量为370MBq,较大甲状腺(50g以上)剂量为555MBqo3 .固定剂量法:赐予固定的剂量,即碘131370740MBqo此方法简洁,一次治愈率高,但甲状腺功能减退症(简称甲减)发生率也高。无论采纳哪种剂量法,治疗前可参考下列因素进行剂量调整。增加剂量的因素有：(1)甲状腺较大和质地较硬者;(2)年龄大、病程较长、长期抗甲状腺药物治疗效果不佳者;(3)有效半衰期较短者口2;(4)首次治疗疗效差或无效者;(5)伴有甲亢性心脏病、甲亢性肌病等严峻合并症者等。削减剂量的因素有:(1)年龄小、病程短、甲状腺较小者;(2)未进行任何治疗或术后复发者;(3)经1次碘131治疗后疗效明显,但未痊愈者;(4)有效半衰期较长者13o三、给药方法一般采纳1次口服法(即一次性治疗)。留意给药前核实患者姓名、性别及年龄,核定碘/31治疗剂量。口服碘-131前至少禁食2ho特殊留意碘/31治疗前的常规打算和对患者的治疗指导,以5/12及治疗后的随访指导,有合并症的患者要进行相应的治疗。四、治疗前常规打算和治疗指导首先确定打算接受治疗的患者是否存在影响摄取碘/31的因素,是否接受过或正在接受抗甲状腺药物治疗和中药治疗(中药成分中是否有含碘成分,如海藻等)。一般状况下嘱患者停服甲筑咪理27d,丙基硫氧嗒咤(propylthiouracil,PTU)24周,特殊状况(如严峻高代谢症状)需作针对性处理。嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。治疗前须对患者介绍碘/31治疗GraVeS甲亢的特点和碘.131治疗相关留意事项,告知患者和(或)家属其疗效及可能出现的近期和远期并发症。让患者签署知情同意书。与患者治疗前沟通的要点为：(1)碘/31治疗后的自我管理,如近期有恶心呕吐或预期口服碘131后会马上呕吐者,拟先服止吐药。服碘131后2h内禁食（可适量饮水）。治疗后2d内,宜适量增加饮水,刚好排尿,排便时避开尿液飞溅,便后即刻冲洗。（2）嘱患者留意休息,避开劳累和精神刺激,不要常常按压颈部,留意保温煦预防感染。（3）告知碘131治疗后可能出现的不良反应及应对措施,如碘-131治疗后短期内病情可能加重,尽管治疗后甲亢危象及心脏突发事务的发生率低,但需留意预防并刚好进行相应处理。（4）如出现大汗或发热（体温38°C）;严峻呕吐和（或）腹泻;烦躁且用一般冷静剂无效、严峻心悸（心率140次min）,用受体阻滞剂无效。（5）其他特殊情形者应刚好到医院就诊。（6）碘131治疗见效时间为23周后。（7）治疗后较短时间内出现疲乏、嗜睡、体重增加、怕冷、抽搐、女性月经量增加和便秘等,提示有早发甲减的可能,应刚好复查。碘131治疗后的远期甲减发生状况及处理方法。131I治疗后1周内应避开与他人近距离、长时间接触（1m之内，3h以上）。治疗后2周内避开与婴幼儿和孕妇亲密接触,避开与他人共用餐具。育龄男女应在碘131治疗后6个月内避孕。（8）131I治疗前患者病情比较重或有合并症或并发症者,应依据病情特点和合并症状况在碘/31治疗同时予以相应处理（参阅下述GraVeS甲亢合并症的处理）。五、治疗后的早期反应及处理原则部分GraVeS甲亢患者在服碘/31后几天内可出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等反应。多数在12周后渐渐减缓,无须特殊用药,必要时可对症处理。六、治疗后的特殊状况处理1 .重症GraVeS甲亢。这类患者碘.131治疗后可能存在较高的风险,可考虑先用抗甲状腺药物短程治疗,病情缓解后再行碘-131治疗。也可在赐予碘/31后48h加抗甲状腺药物短程治疗。建议对重症甲亢患者实行住院治疗或亲密随访,对碘131治疗后病情加重或并发感染等应刚好处理14。2 .甲亢危象(参照中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南2)o甲亢危象主要表现为甲亢相关症状的急骤加重或恶化,可发生于重度甲亢未予治疗或治疗不充分的6/12状况下。碘131治疗后诱发或并发甲亢危象虽属罕见,但临床需警惕。为防止甲亢危象发生,对重症甲亢者可考虑先行抗甲状腺药物治疗,并对症处理,病情缓解后再予碘/31治疗。如碘131治疗后出现类似甲亢危象情形,需刚好处理。甲亢患者出现下列情形要考虑甲亢危象可能:高热或过高热,大汗,心动过速(>140次min),烦躁和焦虑甚至出现澹妄,重度呕吐或腹泻,或出现心力衰竭、休克及昏迷15。甲亢危象处理原则:(1)去除各种诱因,应留意抗感染;(2)刚好补充体液,保证电解质平衡。对高热者主动降温(必要时行人工冬眠)；(3)合并心力衰竭者,实行强心治疗,如用洋地黄及利尿剂等;(4)运用抗甲状腺药物并赐予碘剂。抗甲状腺药物优先运用PTU,初始剂量可加大,危象限制后逐步减量。运用抗甲状腺药物后再予静脉滴注或口服碘剂(复方碘溶液);(5)用糖皮质激素,地塞米松或氢化可的松静脉滴注。治疗有效者,病情在12d内起先缓解周左右明显缓解。此时要渐渐削减碘剂和糖皮质激素用量,直至停药。上述常规治疗无效者,拟选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施,以快速降低血浆甲状腺激素浓度2。3.甲减。GraVeS甲亢经碘131治疗后发生甲减的机制尚不清晰。碘131治疗后的甲减可分为早发甲减和晚发甲减。早发甲减是指碘/31治疗后1年内出现甲减,可能与患者甲状腺对射线较敏感、碘/31治疗剂量过大等因素有关。部分早发甲减患者（尤其年轻患者）甲状腺功能可自行复原。目前临床对早发甲减的发生尚无法精确预料。降低碘131治疗剂量可降低早发甲减的发生率,但这样一次性碘/31临床治愈率会降低。晚发甲减指碘/31治疗1年后发生的甲减。晚发甲减呈逐年递增（每年以2%3%的比例增加）,可能主要与患者自身免疫功能异样有关,与碘/31剂量无关16,17。碘131治疗后甲减在临床上简洁诊断与治疗,只有长期未治且甲减渐渐加重者才会出现严峻的甲减并发症。处理甲减的关键在于早发觉,刚好进行甲状腺激素替代治疗。碘31治疗GraVeS甲亢疗效评价、随访和平安性治疗GraVeS甲亢的疗效一次性治疗缓解率约为50%,依据国内外循证医学证据和多家治疗中心统计碘/3180%,总有效率达95%以上。治疗后复发率为1%4%,无效率约2%-4%18o与其他治疗方法相比碘-131治疗GraVeS甲亢的整体有效率较高,同时碘/31治疗的价格效益比较高19。,一、碘/31治疗甲亢的疗效评价口服碘/31后,一般在23周后渐渐显效,症状缓解,甲状腺体积缩小,体重增加。随后症状渐渐消逝,甲状腺体积明显缩小,达到痊愈。Graves甲亢碘/31治疗疗效较好,治愈率较高。结节性7/12甲状腺肿或甲状腺过大过硬者,需多次治疗才能痊愈。碘-131剂量越大,一次性治愈率越高,但早发甲减发生率也越高。评价疗效的标准如下:(1)临床治愈:随访半年以上,患者甲亢症状和体征完全消逝,血清3TT、4TT、3FT、4FT复原正常;(2)好转:甲亢症状减轻,体征部分消逝,血清3TT.4TT、3FT、4FT明显降低,但未降至正常水平;(3)无效:患者的症状和体征均无改善或反而加重,血清3TT.4TT、3FT、4FT无明显降低;(4)复发:碘131治疗达痊愈标准之后,再次出现甲亢症状和体征,血清甲状腺激素水平再次上升;(5)甲减:碘/31治疗后出现甲减症状和体征,血清甲状腺激素水平低于正常,TSH高于正常。二、随访随访是碘/31治疗Graves甲亢特别重要的环节,对不同患者随访的要求也有所不同。轻中度Graves甲亢且无严峻合并症者,可在治疗后13个月内复诊,以初步评价疗效。治疗后6个月再复诊,如确定已临床治愈,随访间隔时间可延长,每年随访复查1次。随访内容：(1)患者症状和体征;(2)试验室检查:3FT、4FT、TSH泌要时可以检测3TT、4TT、TPOAb>TgAb和TRAb等。碘/31治疗后6周左右,甲状腺体积明显缩小为碘131治疗显效的牢靠征象。治疗前原有症状应起先明显缓解,但血清甲状腺激素可仍处于高水平,TSH仍呈低水平。如碘131治疗后出现疲乏、嗜睡、体重增加、怕冷、抽搐、中青年女性月经量增加和便秘等,提示有早发甲减的可能,应刚好随访复查。如仅甲状腺激素水平低于正常范围,即使TSH仍处于受抑状态,应考虑早发甲减。发生甲减,可用左甲状腺素钠或甲状腺片进行替代治疗,在医师指导下调整用量,使甲状腺激素水平调至正常。在左甲状腺素钠或甲状腺片替代治疗期间应定期随访复查。对于碘.131治疗36个月后随访证明未痊愈或疗效差的患者,依据病情须要可考虑进行再次碘131治疗,建议与初次治疗时间间隔36个月。再次治疗时,对无效或加重的患者适当增加碘-131剂量;对有好转而未痊愈的患者应适当削减剂量20。少数甲状腺质量较大、质地较硬的患者需经多次碘131治疗后才能达到临床痊愈。三、碘/31治疗GraVeS甲亢的平安性大量探讨结果显示碘/31治疗GraVeS甲亢的平安性好,不影响生育实力,也不会导致遗传损害。Graves甲亢合并不育或不孕、性功能障碍者经碘-131治疗后,其生育实力可复原,性功能可得到明显改善。碘/31治疗不会增加Graves甲亢患者的甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率。经远期随访探讨证明,接受碘/31治疗的甲亢患者,其白血病和甲状腺癌的发生率与该类癌病的自然发生率无差异19,212引。，青少年和儿童Graves甲亢患者碘/31治疗的平安性:文献23,24报道,2。岁以下甲亢患者经碘131治疗后,随访若干年后其生育实力和后代生长状况与一般人群比较无明显差别。8/12Graves甲亢合并症的处理一、甲亢性心脏病Graves甲亢性心脏病发生率随病程延长或患病年龄增长而增加,其发病机制尚不明白。探讨显示在过量甲状腺激素和其他因素共同作用下心肌代谢可发生变更,引起一系列心血管系统症状和体征25。甲亢性心脏病的诊断参考标准:(1)甲亢诊断明确;(2)有下列心脏病征中的项或多项：严峻心律失常,如房颤、房扑、频发房早、频发室早、11度m度房室传导阻滞;心力衰竭;心脏扩大;心绞痛或心肌梗死;除外其他已知缘由的心脏病,如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等;(4)甲亢症状限制后,心脏病好转或明显改善26多数Graves甲亢患者有心悸表现碘-131治疗前后可予适量受体阻滞剂以减缓心率,随甲亢病情缓解,心悸可逐步改善。精神惊慌者,可在治疗当日赐予少量冷静剂。单纯合并房颤但无明显心力衰竭者,一般不需特殊处理。如合并有心力衰竭,应先改善心功能,限制心力衰竭后,再考虑碘/31治疗。如合并有冠心病,宜先改善心肌供血。如合并高血压,拟接着进行抗高血压治疗或依据病情适当调整治疗方案。对确定重症甲亢性心脏病患者对抗甲状腺药物治疗无明显不良反应碘131,治疗前期可先赐予短程抗甲状腺药物以缓解甲亢病情,或口服碘131后第3天起先合并抗甲状腺药物治疗14。针对甲亢性心脏病碘-131,治疗的远期目标可干脆选择甲减。甲减也可以引起心脏问题,包括充血性心衰。因此应定期监测甲状腺激素水平,刚好订正甲减症状。建议甲亢性心脏病患者进行碘/31治疗时宜加强心脏动态监控,住院亲密视察。多数甲亢性心脏病患者经碘/31治疗,甲状腺功能正常后,其心脏功能可以复原正常或部分正常,阵发性房颤在甲亢得到限制或治愈后,一般不再发生;而持续性心房抖动者,其中1/3患者可自动复原窦性心律。研26,27显示,如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者,则碘131治疗缓解甲亢性心脏病的疗效较差。总之,甲亢性心脏病确诊后,宜尽早实行碘/31一次性确定性治疗。，二、甲亢合并肝功能损害Graves甲亢患者较其他类型甲亢更易导致或并发肝功能异样。甲亢损害肝功能的机制是多方面的,与遗传、精神和自身免疫反应等因素有关。主要有：(1)甲状腺激素对肝脏的干脆毒性作用;(2)甲状腺激素长期过量分泌,引起代谢紊乱,促使肝糖原和蛋白质分解加速,肝脏养分不良,肝细胞变性;(3)在高代谢状态下,各脏器能量消耗大于合成,肝脏负担相对增加,但血流供应未相应增加,导致肝细胞缺氧;(4)自身免疫机制参加的损伤;(5)甲亢性心脏病合并心衰时,可发生肝瘀血及肝细胞坏死。甲亢性肝损害目前无统一的诊断标准,一般认为甲亢患者如出现转氨酶上升、肝肿大及黄疸等任何一种状况即可诊断,但须解除其他导致肝功能异样的缘由。多数Graves甲亢患者有不同程度的肝血清酶异样,但这些异样是短暂的、可逆的,随着甲亢病情的缓解,肝血清酶异样的指标亦相继复原正常。少数GraVeS甲亢患者可出现严峻肝损害,并可因长期未经治疗或治疗无效而出现重症黄疸甚至肝硬化等28。甲亢合并肝损害的治疗原则是刚好有效地限制甲亢,同时辅以保肝治疗。当临床确诊甲亢伴肝损害时,应首选碘/31作确定性治疗。即使是肝损害严峻者,在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时,仍可考虑用碘131治疗。经碘131治疗后,绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺激素水平复原正常后肝功能可渐渐复原27o,29三、甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板削减部分Graves甲亢合并有外周血白细胞、粒细胞或血小板削减。甲亢导致白细胞、粒细胞或血小板削减的机制尚不明白,可能与免疫因素有关,也可能与合并病毒感染有关。偶见发生严峻贫血、再生障碍性贫血或脾肿大和脾功能亢进等。治疗GraVeS甲亢所用的碘131剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板削减。对于白细胞、粒细胞或血小板削减的甲亢患者,应主动进行碘/31治疗,同时赐予对症、支持、升白细胞药物治疗,定期检查血常规;对外周血粒细胞削减明显、甚至粒细胞缺乏者,应主动进行针对性协助治疗,建议血液科医生会诊,联合制定治疗方案;有明确的引起白细胞削减的因素,应同时针对病因治疗。对于粒细胞缺乏患者必需马上停用抗甲状腺药物。甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板削减及粒细胞缺乏症者采纳碘-131治疗明显优于抗甲状腺药物或手术治疗30。四、甲亢合并肌无力和周期性麻痹肢体无力在GraVeS甲亢中常见,但不严峻。少部分严峻者可发生周期性麻痹,属Graves甲亢神经肌肉合并症,多伴有低钾血症。有些Graves甲亢患者以周期性麻痹为首发症状,或以反复发作的肢体无力和瘫痪为临床特征,可以发生于甲亢之前、甲亢症状明显或甲亢缓解之后,多见于青壮年男性。甲亢性周期性麻痹发病与遗传因素相关,存在明显种族差异,黄种人中较多见,白种人及黑种人中少见。Graves甲亢引发周期性麻痹的发病机制尚不清晰。稍微的肌无力或症状不重的甲亢性肌病,可采纳碘-131治疗。甲亢限制后,肌病随即好转。合并周期性麻痹者,先进行相关检查明确诊断,确定诱因,并推断病情危急度。采纳碘131治疗后要加强对病情变更的视察,并适当补钾,不建议联合胰岛素治疗。合并周期性麻痹者,在甲亢治愈后,绝大多数周期性麻痹也随之治愈。少数仍发作者,要留意鉴别诊断,确定是否存在甲亢以外因素所致的周期性麻痹31。五、甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病可以单独存在,也可以与Graves甲亢合并存在。其发病机制与自身免疫功能异样有关,但至今尚未完全明白。甲状腺相关眼病大致分为两类,一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。单纯性突眼临床表现为轻度突眼;瞬目削减，炯炯发亮;上睑挛缩,睑裂增宽;双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,出现白色巩膜;眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;双眼看近物时,眼球辐辕不良等。这些眼征与过高的甲状腺激素水平相关,当甲亢缓解之后通常会改善或消逝。另一类为浸润性突眼,病变与眼眶四周组织自身免疫性炎症反应有关。浸润性突眼的眼球凸出度可超过正常值上限4mm,眼睑肿胀,结膜充血水肿,眼球活动受限;严峻者眼球固定,眼B佥闭合不全、角膜外露形成角膜溃疡、全眼炎,甚至失明。严峻浸润性突眼,可能与应激、食用过多饱和脂肪酸、糖或碘饮食、吸烟等损伤免疫功能有关,这类突眼症状即使在甲亢缓解之后仍会持续存在,去除相关影响因素后会好转32。Graves甲亢合并单纯性突眼及处于稳定期的中、重度浸润性突眼,可干脆采纳碘-131治疗。有畏光、干眼和震颤症者辅以滴眼液,并嘱患者留意预防眼睛感染,吸烟者应马上戒烟。单纯性突眼及轻度浸润性突眼一般在碘/31治疗后36个月内可渐渐减轻或消逝。多数中重度突眼随甲状腺激素水平降到正常后保持稳定或稍有好转。Graves甲亢合并活动期突眼者可以采纳碘-131治疗,要求在进行碘/31治疗时,必需预防性地赐予糖皮质激素治疗33。在激素联合碘.131治疗期间宜辅以指导患者饮食和生活习惯,尤其告知患者戒烟。碘131治疗后极少数患者的突眼接着恶化,此类状况可采纳放疗和眼眶减压术等。应留意刚好发觉和订正碘131治疗后临床甲减或亚临床甲减,防止突眼加重。不伴有突眼的甲亢患者碘/31治疗后诱发甲状腺相关眼病的概率微小3435。，六、其他Graves甲亢的其他特殊类型合并症如胫前黏液性水肿等皮肤病、关节疾病、骨质疏松及糖尿病等。通常这类合并症对碘-131治疗安排没有显著影响,留意对症治疗即可。声明本共识是在中华医学会核医学分会指导下,在全国多位专家的共同努力和通力合作下完成。本共识仅基于目前检索可得的文献及参加探讨专家所驾驭的循证医学证据所得,仅是临床碘/31治疗甲亢工作的参考文件。在参照本共识时,临床可依据患者个体化状况做出相应的详细处理。同时,本共识将随着临床对疾病的不断相识而适时更新。策划、编审专家：蒋宁一（中山高校附属其次医院）；匡安仁（四川高校华西医院）；谭建（天津医科高校总医院）；陆汉魁（上海交通高校附属第六人民医院）；林岩松（中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院）；丁虹（江苏省原子医学探讨所）；张永学（华中科技高校同济医学院附属协和医院）。编写专家（按姓氏的汉语拼音排序）：安锐（华中科技高校同济医学院附属协和医院）；包建东（江苏省原子医学探讨所）；陈启（核工业416医院）；陈跃（泸州医学院附属医院）；冯珏（河北医科高校其次医院）；高再荣（华中科技高校同济医学院附属协和医院）；管楔（上海交通高校医学院附属瑞金医院）;李林（四川高校华西医院）;李思进（山西医科高校第一医院）;李亚明（中国医科高校附属第一医院）;石洪成（复旦高校附属中山医院）;覃伟武（广西医科高校第一附属医院）;汪静（第四军医高校西京医院）;王辉（上海交通高校医学院附属新华医院）;王铁（首都医科高校附北京朝阳医院）;颜兵（核工业416医院）;袁卫红（昆明医学院其次附属医院）致谢本共识编写得到默克雪兰诺有限公司的大力支持本共识获卫生部公益性卫生行业科研专项项目（202402028）资助