临床CRRT治疗要点、影响因素及抗菌药物剂量调整方案.docx

临床CRRT治疗要点、影响因素及抗菌药物剂量调整方案CRRTCRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能，连续、缓慢、等渗清除水分和溶质。由于需要清除的溶质相对分子质量存在差异，CRRT主要依靠弥散、对流和吸附三种方式来净化血液：弥散：主要可清除相对分子质量在500以下的溶质和电解质对流：主要清除相对分子质量在5000以下的溶质吸附：可清除5000-50000的大分子溶质目前常用的治疗模式包括连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）,连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）oCRRT过程中影响药物清除的三大因素：机体因素、药物因素、CRRT因素（滤膜、治疗剂量），其中药物的清除途径、分布容积、蛋白结合率和药物分子量都会影响其在CRRT中的清除：1）主要通过肾脏清除的药物，CRRT时需要调整药物剂量；主要由肾外途径清除的药物，一般无需调整剂量。2）Vd高（21.kg,亲脂性），表示药物组织结合率高，CRRT时清除率低；Vd低（0.61.kg,亲水性）则相反。3）药物的PB越高，游离状态的药物越少，CRRT对药物清除的影响越小；相反，则CRRT对药物的清除率越大。4）药物分子质量小，CRRT时易被清除；相反，则不易被清除。大多数药物的分子量小于500,大于1500的药物常规透析难以清除。下表列出了临床常用抗菌药物:抗菌药物清除途径CRRT时药物剂量调整利奈嚏胺30%肾脏排泄不需调整替加环素22%肾脏排泄不需调整替考拉宁80%肾脏排泄需调整万古霉素80-90%肾脏排泄需调整美罗培南70%肾脏排泄需调整亚胺培南西司他T75%肾脏排泄需调整头抱他咤80-90%肾脏排泄需调整头抱吠辛89%肾脏排泄需调整氟康噗80%肾脏排泄需调整伏立康嘤<2%肾脏排泄不需调整但CCr<50mlmin时，因B-环糊精蓄积，改口服或停药卡泊芬净1.4%肾脏排泄不需调整万古霉素 万古霉素临床应用剂量中国专家共识：负荷剂量为1520mgkg,CVVH维持剂量为500mgq24h"1500mgq48h（根据血药浓度监测结果调整方案）。 热病（50版）未区分不同的CRRT模式，万古霉素500mgq2448ho Chaijamorn等研究发现，接受CVVH的重症患者，万古霉素负荷剂量1000mg,维持剂量500750mg,ql2h即可维持有效谷浓度15、20mg/1.o美罗培南 热病（50版）：CRRT时，推荐剂量1gql2ho 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识：负荷剂量为1g,CVVH维持剂量为0.5lgql2ho 抗菌药物在连续性肾脏替代治疗患者中的药代动力学特点与剂量调整：CRRT时，建议1gq8ho氟康嗖80%的氟康唾以原形经肾脏排泄，CRRT时需要调整剂量。热病（50版）推荐：氟康晚200400mgq24h0抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识：CVVH模式下，负荷剂量400"800mg,维持剂量200400mgq24ho伏立康噗伏立康理肾脏排泄V2%,CRRT时静脉使用伏立康噗不需调整剂量。但因其静脉制剂中含B-环糊精，B-环糊精经肾脏清除，在肾功能不全时容易引起蓄积，故在患者Ccr<50m1./min时，不建议静脉使用，建议选择口服剂型，CRRT时口服不需减量。临床常用抗菌药物剂量调整方案抗菌药物肾功能正常肾功能不全（肾小球滤过率V50mlmin）CRRT利奈嘤胺0.6gql2h无需调整替加环素100mg负荷无需调整50mgql2h维持万古霉素l-2gql2h15mgkgq24hTDMIg负荷0.5gql2h0.5-lg负0.5gql2-2美罗培南0.5-2gq8h荷4h0.5gq6h亚胺培南西司他丁O.5-lgq6-8h0.5gq812h0.5gq6h头他他咤0.5-1.5gq2l-3gq8h4h2gq8h头抱吠辛1.5-3gq8h0.75-1.5gq8h0.75gql2h抗菌药物肾功能正常肾功能不全CRRT哌拉西林/他噗巴坦4.5gq8h4.5gq8-12h4.5gq8h头抱哌酮/舒巴坦头狗哌酮l-2gql2h舒巴坦限定日剂量4g头抱哌酮头抱哌酮不不需调整需调整剂量剂量舒巴坦0.5g舒巴坦Ig/ql2hql2h氟康理400mgq24hCCr<50mlmin时200mgq24h400mgq24h伏立康噗首日6mgkgq12h负荷CCr<50mlmin时改口服或停药4mgkgql2h维持卡泊芬净70mgd负荷50mgd维持无需调整