临床三叉神经解剖、病因、疼痛特征、影像学扫描、鉴别诊断及治疗要点.docx

临床三叉神经解剖、病因、疼痛特征、影像学扫描、鉴别诊断及治疗要点三叉神经三叉神经是脑神经中粗大的神经之一，是感觉运动混合神经，也称为第V对卢页神经。它从脑干部发出后，即分成较粗的感觉神经根及较细的运动神经根。感觉神经在穿出脑膜后汇成一个大的神经节，即半月神经节。这是神经细胞之所在。分成三支周围神经I支（视神经）支配额顶部。II支（上颌神经）分布面颊部。III支（下颌神经）分布于下颌区。籁神经三叉神经半月节三叉神经感觉根三叉神运动根上额神经下额神经耳薮神经下额舌神经颊神经舌神经下额Hl神经三叉神经各分支分布图上颌神经一眼神经一枕大神经颈颌神经一F颌神经一颈神经后支Posteriorc<rbra!arteryPosteriorcliaotdprocessAntwiorclinoidPrOCette9Trochlear(IV)nenrSQXrio,Ctrtbellarartery.Senior/rM。，Htm!oa!(VarreSnpratrochlwSaPrafrbiult*atorPaJpcbraeTnKrmhUlon<lion(SemUunarCAa<lon>Frontal1.acrinulIcreitertItSMr"kAbducent(Vl)BenrekOculomotor(III)n<rMidd1menta<ealrtryTro<lder表2三叉神经各主支的分布情况王生名称皮k眼神经隽背和眼眶以上皮肤I上颌神经眼裂与口裂之间皮肤卜颌神经融部和口裂以下皮肤、和IT球腺膜王_艮目土口UMMHn隔鼻侧隔、下膜-中下、外甲瞅腔粘膜曼上部腔壁鼻后鼻壁蝶、筛奏的粘膜粘膜王牙扁口下牙、卷、：及聘牙馥桃颊底舌牙硬脑膜所因小胞幕颅前窝硬脑膜预中寓硬脑膜颅中寓硬脑膜咀嚼肌等三叉神经痛1、病因1）继发性三叉神经痛。本病是指由于三叉神经本身或邻近组织病变所引起的疼痛症状。但除了疼痛以外，还有神经系统体征。它可继发于桥小脑角，三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎及多发性硬化等疾患。2）原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛是指不表现有神经系统体征，且用各种检查并无明显和发病有关的器质性或功能性病变者。2、三叉神经痛疼痛特征1）疼痛发作前。无先兆症状，突然起病，迅速停止。间歇期完全正常，多数患者发作日趋频繁，也可有数周到数年的缓解期，但很少有自愈者。2）疼痛的部位。严格地限于三叉神经的一支或几支分布区的额或面部，右侧为多，占60%左右，绝对不会串到对侧，但5%以下的为双侧性。疼痛多以第二支为中心，单独第二支患病及累及第二支者约占25%,其中第二三支同时发病者最多，约占32%42%,其次为第二或第三支，第一支患病不超过5%。3）疼痛的性质。呈闪电式、浅表而尖锐的剧痛，常被描述为刀剜样、电灼样、火烧样或撕裂样痛。4）疼痛的程度。极为剧烈，疼痛发作时表情异常痛苦，表现为:用手猛搓面部，以至于皮肤肿胀、破损，眉毛胡子搓光；有的频频呼喊；也有的用头部猛烈撞墙或在地上打滚；还有的患者表现为目瞪口呆，似乎遇到某种意外打击而震惊，保持原来姿势，不敢动弹。5）疼痛持续时间。数秒钟到2分钟。6）伴随症状。可有面部潮红、流泪、流涎、流涕等。7）触发点。约有V3以上的患者，面部三叉神经分布区某一区域特别敏感，稍加触碰就可引起疼痛发作，此区域称为“触发点”或“扳机点”，触发点常位于疼痛受累支别所支配的范围内，如唇、鼻旁、齿龈及舌部等。诱因。本病发作可因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、情绪变化等因素诱发。V3眼神经运动根华月神经节I感受根骨膜张肌神经神纥膝状神经n上颌神络下颌神经前干腭帆张肌神蚣耳神经节翼内肌神名-耳厥神经j面神经舌神经-颌内动脉1下颌舌骨肌神经J"F牙槽神经奴院神经下颔神经的主要分支小脑半球三叉神经T2相MRI扫描图中黄箭头示左侧的颈内动脉，白箭头示左侧的Meckel氏囊，绿箭头示左侧的三叉神经出脑干段，橙色箭头示四脑室，灰箭头示脑桥，红箭头示右侧三叉神经出脑干处有血管神压迫（直径约1mm,多为小脑上动脉），紫箭头提示蛛网膜下腔，蓝箭头示右侧的面神经。观察小脑上动脉与三叉神经关系血管性压迫学说机械性压迫三叉神经，即脑底动脉和小脑上动脉对三叉神经根的压迫，是引起疼痛的一重要原因，也是最常见的原因，因此常采用血管减压的手术方法治疗该病。继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛。患者头颅MRI+强化扫描，可见增粗的三叉神经。三叉神经鞘瘤伽玛刀后明显缩小。三叉神经瘤三叉神经瘤合并瘤卒中原发性三叉神经痛诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、原发性三叉神经痛。除以上疼痛特征外，本病发病年龄多在40岁以上，其中70%以上患者是在50岁以后发病的。神经系统检查无异常，但有的患者面部可因局部皮肤刺激而皮肤粗糙和轻度痛觉减退。根据以上症状和体征作出诊断并不困难，但要注意与下列疾病相鉴别：1）牙痛。第二、三支的三叉神经痛早期很容易被误诊为牙痛，常常多次拨牙，疼痛不得缓解，牙科检查无病变。另外，牙痛无明显的阵发性发作及触发点，但与冷热食物刺激关系较大。2）舌咽神经痛。疼痛特征与三叉神经痛有相似之处，但疼痛部位更多见于舌根、扁桃体窝和耳。3）颍颌关节病。疼痛位于耳前颗颌关节处并可由此放射，但颍颌关节活动范围变小，运动时有弹响声，关节囊有压痛。X线及/或同位素闪烁法有阳性发现。4）非典型性面痛。疼痛与神经分布无关，呈持续性，位置深在且不易定位。2、继发性三叉神经痛。疼痛特征基本与原发性三叉神经痛相同,但部分病例发作间期可有持续性疼痛。检查时可发现相应三叉神经分布区感觉减退、角膜反射及听力减弱等阳性体征，CT,MR等检查有助于发现原发病。本病发病年龄相对较轻。治疗对于继发性三叉神经痛，首先应当积极治疗原发病，但当原发病无法治疗或经治疗仍不能解除疼痛时，疼痛的控制与原发性三叉神经痛相同。微血管减压术在显微镜下将脑干处压迫神经根的血管分开并隔离，使血管的搏动不再刺激神经根部。伽马刀治疗优缺点优点：无创性/安全性；远期疗效显著；复发率低；并发症极轻微。缺点：起效较慢。