临床动静脉内瘘血栓概述、形成特点、危险因素、诊断预防、处理策略及总结要点.docx

临床动静脉内瘦血栓概述、形成特点、危险因素、诊断预防、处理策略及总结要点动静脉内瘦血栓概况血栓形成导致65%8596的动静脉屡永久废弃，人工血管移植物内瘦(AVG)血栓形成的发生率约0.52.0次/年，自体动静脉内痿(AVF)血栓形成的发生率是O.1-0.5次/年。动静脉内瘦血栓形成的特点(1)好发部位AVF：一般局限在吻合口附近AVG：可累及人工血管的全程(2)临床表现内瘦原有的震颤或搏动消失内瘦杂音消失静脉变硬，不能被压瘪可伴有局部红肿疼痛(3)影像学检查超声检查：内瘦主干低弱回声填充，管腔不能被压瘪，彩色多普勒血流信号消失CTA或DSA：造影剂不能通过或局部瘀滞动静脉内瘦血栓的危险因素血栓形成三要素(Virchow三要素)血流瘀滞flow血管壁损伤vasculature血液成分变化blood（1）血流动力学异常血管通路狭窄是血流动力学变化的主要原因，几乎所有内痿血栓形成都与血管通路狭窄有关。（2）血管内皮损伤血管壁剪切力异常；穿刺针损伤；氧化应激；尿毒症毒素刺激等因素。（3）血液成分变化血小板过度活跃；1.PA降低；蛋白C抗体、蛋白S抗体；心磷脂抗体；高同型半胱氨酸血症；高脂血症等因素。内屡血栓形成相关危险因素人工血管移植物内瘦、年龄、女性、C反应蛋白、疹管部位（远端）、高血压、血循环CD34+KDR+细胞数量和促红素使用是动静脉内瘦血栓形成的独立危险因素。（1）人工血管移植物内疼血栓发生率高。（2）低血压易出现血流瘀滞，从而导致血栓形成。（3）促红细胞生成素（EPO）使用可能导致动静脉内血栓风险增加，但其相关性目前仍有争议。从医护患三方归纳内疹血栓形成的危险因素>遗传风险>年依、性别手术>血耳.尿病、肥胖、苦>手术揭仿管内皮吻合位不良引强手术后皿皆有亨、ffiW涝析后由自力Sr过大.r间过长内多或弟等养不良<三Sff3,高脂二症、高超华就SiSnlll症>EPO使用W动静脉内疹血栓诊断和预防诊断应对动静脉瘦进行常规临床监测，从临床症状、体格检查、透析充分性等方面综合评估，如发现内瘗震颤、杂音、波动变弱或消失，应及时行超声检查、CTA>血管造影。MaW(S«)M*GDt)费育不皿<M)eMMNBMBittl.M)M无不flMrCMMaItMMRS4IKA区IFJ用于2计«M当于0»过兴ESTBRaB均一X，刚"fiQXiMNUDVI无不柒典区SS试必或第法恁色晶，期就W旋看rl>(7*iAVf>拿鼻MIMI(MllAV*:Ht任何IHk第囹於像均可於KRllt断出IM2程WW刖EiW立AVf<AVG:也即静如T扳者不直颈SfmNiIM:力esawjrswm红Ag引沆M,征ZHMtaM电.(ErEftn环始学救皮断曲M中诙e>Gfi再冲皮旅奇牝S*r三tuX3<.199»叶，9*HH,>fM11U6加号绐½M.M4ti111E*ftJ.43®,®4i*M±iXSUS衽AVFlft1FWJ«BN柒合口以JM1个第±像版QB«筋U合口汨HD重蜡，口应在个桥G士今在，开BTtMIAV*:Kat但n软W：；,1AVG:点门力33唬*eu11s9.*;由*aHI怆氏a秋蹲假IyfWWt小a*B称怆0#禁区MCJ&是立曲书照配IliiB升戏访，W。由iMlt衣图”口(手即率NT),比较人QM*与北：tt2U力丽整三H90:6<<II3化，MM!i体/仆人序代坤忖大鬣言,等电3i6tIIft改以卒口、助所。0堰，S9m：09RUMS不外罐；.触033R常办K宇QCKrhiIMd=<<BBIffdKfi)彳RA府，:洗出M田."EM试SK:常AMWtegH2gc由印日寸mwf1111?.I1.淙通析违纪3次弟崎惴t后止St催长不茂的需通仲防即r,出现不gums用下理inv>02)预防指南对于预防血管狭窄及血栓形成的观点如下：(1) AVF建议使用辅助远红外线治疗改善AVF初级通畅率。不推荐常规使用-3脂肪酸(鱼油)或阿司匹林预防AVF血流功能不良。没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦贝来减少AVF干预或血栓形成。没有足够证据推荐使用氯毗格雷、前列环素来改善AVF通畅率。(2) AVG建议充分权衡获益和风险后，联合使用双嗑达莫(200mgBid)和阿司匹林(25mgBid),有助于改善AVG的通畅率。建议在新创建的AVG移植物患者中使用口服鱼油补充剂，以降低患者血栓形成及其他风险。动静脉内屡血栓处理策略腔内治疗适用于大多数AVF血栓新鲜且体量较小的患者。注意腔内治疗多不将血栓取出，要警惕栓塞并发症，肺、远端动脉栓塞、反常栓塞。绝对禁忌证相对禁忌证>AVF感染或高度可疑感染心脏结构存在右向左分流心新建内痿(7天内)>存在较大痛样扩张血栓体量大(>10Om1.)血栓形成时间超过3周等严重肝病或凝血功能障碍近2周内有其他部位活动性出血者> 严重高钾血症> 容量负荷过重等(1)手法按摩手法按摩适应证新鲜血栓，建议血栓形成时间24h,最好6h禁忌证距离吻合口较近血栓以肱动脉为流入道内痿血栓体量较大血栓管壁重度钙化部位下游重度狭窄部位的血栓注意事项超声明确血栓位置，精准按摩有助于提高成功率并降低并发症发生的风跄开展手法按摩需在掌握栓塞处理技术的前提下进行手法按摩成功后需要完善影像学检查了解是否存在解剖学狭窄并予以纠正(2)药物溶栓药物溶栓(尿激的、链激酶、组织纤溶酶原激活剂)适应证血栓形成48h,无明显瘤样扩张禁忌证近期活动性出血；外科手术史；尿激酶过敏等尿激的溶栓方法微量泵泵入25万U尿激酶+0.9%NaCI50m1.微泵10mlh泵入5h联合皮下注射低分子肝素，80100IUkg欣，每天12次每半小时物理检查、结合超声检查溶栓成功的判断标准不需要手术干预，AVF可完成至少1次透析，透析中血流量250miyrnin超声评估血栓清除干净，内痿血流量500m1.min,超声未探查到需要干预的狭窄主要方法有Fogarty球囊取栓，PTA球囊辅助除栓，球囊封堵血流后除栓，药物涂层球囊扩张等，PTA+药物溶栓是治疗动静脉内瘦急性血栓形成安全、有效的方法，PTA+超声引导下钻孔取栓与单纯PTA两种方式对AVF血栓的治疗效果相近。粒动脉Fogany球It导菖取栓术前后超声图像a、B：术m货动脓远心馆吻台口附近血声及血m无脸按布头所示）；UD相阚麻省腔低回声消失清嘛空无回声,血吟5彩色A：于内疾痴样扩张处Jt入阪IOFm管；B：使用取桂导管将血栓拉取至洞孔周IS（红箭头处为取桂导管）；C：用鞘管俯吸血栓；D：手法挤压出血拴；E：显微血管彷；F：使用血微血管的夹取血检出沟孔.适应证：存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。机械除栓因费用昂贵，多数中心尚未开展。（5）机械除栓开放手术开放手术适应证腔内治疗失败不适合腔内治疗的临床显著病变充分评估开放手术可能获得更好糠后禁忌证伴长段狭日变、伴弥漫性钙化窿、血栓时间超过30天手术切口般根据病变特点（包括狭窄、痛样扩张、钙化等）确定切口部位总结（1）内疹血栓形成可严重影响内痿功能;（2）内疹血栓形成与狭窄密切相关；（3）定期监测及时发现内痿狭窄，给予适当预防措施可有效避免出现血栓事件；（4）应根据内瘦类型、血栓性质和体量、合并的解剖异常等情况制定个体化血栓处理方案，同时注意去除病因/诱因。