临床值班遇到休克抢救病因治疗、脏器支持及休克复苏要点.docx

临床值班遇到休克抢救病因治疗、脏器支持及休克复苏要点病因治疗在休克早期，应立即评估和稳定患者的生命体征：意识水平、呼吸、循环状态（包括血压、心率和外周灌注）；同时，针对引起休克病因进行治疗是最为根本的措施：休克分类病因&治疗要点分布性 严重感染：清除感染灶、抗生素、外科手术 过敏原接触：祛除过敏原、肾上腺素 神经源性：祛除致病因素、立即平卧、激素、肾上腺素 中毒：清除未吸收毒素、解毒剂、CRRT 甲减危象：甲状腺激素替代治疗、糖皮质激素 酮症酸中毒：祛除诱发因素，小剂量静脉滴注胰岛素低容量性创伤出血：清创、充分止血、输血热射病：物理降温、药物降温急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻：纠正内环境紊乱心源性急性心梗：介入溶栓治疗、抗心律失常治疗、硝酸甘油扩冠脉恶性心律失常：复律心肌病变：适当限制活动、相应抗心律失常、抗凝治疗瓣膜病：限制体力活动、介入性治疗、外科手术梗阻性张力性气胸：积气最高部位，放置胸膜腔引流管肺栓塞：溶栓治疗心包填塞：心包穿刺引流脏器支持休克会导致多个器官功能受损，对受损的脏器进行支持，不仅要维持生命，赢得治疗时间；同时，也要治疗原发病导致脏器障碍。脏器支持主要方法：1 .通气支持：通过提供机械通气来辅助或替代患者的呼吸功能,以改善氧合、减少呼吸做功；2 .CRRT：纠正严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱的有效工具；对于急慢性肾功能衰竭/障碍，不仅治疗原发性疾病，同时也缓解其他脏器的负担；3 .ECMO：对于严重的呼吸或循环衰竭，ECMO可以提供心肺支持,改善氧合，维持循环稳定；4 .营养支持：通过肠内或肠外营养来提供必要的热量和营养素,以维持机体功能和促进恢复；5 .镇静镇痛：适当的镇静和镇痛以减少焦虑和疼痛，降低代谢需求和心脏负担。休克复苏在休克复苏中，通气支持、容量管理、合理用药这三步非常关键:1 .通气支持目的：增加氧气的输氧量/减少氧消耗方式：普通氧疗/Highflow/无创/机械通气机械通气指征：严重的呼吸困难、低氧血症、持续恶化的酸中毒PH<7,3o2 .容量管理提到容量管理，需要掌握血液动力学ABC理论：对于一个患者来说，想要增加他的每搏输出量(SV),首先要评估容量状态，调整容量状态后再去调整心肌收缩力。图片显示最基本的血流动力学原理，增加每搏输出量最佳路径是将患者的容量状态调整至图示的B点，然后再调整心功能。所以，ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。液体复苏时晶体液作为首选；晶体液中首选乳酸钠林格(等张液,平衡液)胶体可以用白蛋白，禁用人工胶体；对于失血性休克，由于丧失的主要是血液，因此液体复苏时注重补充血液成分以及凝血因子等，如浓缩红细胞+血浆+血小板；补液速度及量：目前没有定论，也没有规定的速度与量，建议根据复苏目标调整。3 .正性肌力&血管活性药物在容量调整充分的基础上，使用血管活性/正性肌力药物，往往具有事半功倍的效果。(1)血管活性药物首选：去甲肾上腺素二线：肾上腺素目标：目前没有定论，一般情况下，维持平均动脉压6570mmHg(2)正性肌力药物指征：前负荷良好而心输出量仍不足时可考虑给予正性肌力药物。首选：多巴酚丁胺二线：磷酸二酯酶抑制剂：如米力农(当肾上腺素能受体作用下调，或患者近期应用受体阻滞剂时；间歇性、短期、小剂量）其他：钙离子增敏剂，如左西孟旦（半衰期长，急性期效果不佳）缺点：血管扩张作用引起低血压。