临床明确诊断与鉴别诊断优先原则、序贯性治疗原则、射频治疗时优先选择颅外射频原则、治疗选择个体化原则、确保患者知情同意原则等三叉神.docx

Augen-hhle-erve临床明确诊断与鉴别诊断优先原则、序贯性治疗原则、射频治疗时优先选择颅外射频原则、治疗选择个体化原则、确保患者知情同意原则等三叉神经痛诊疗五项基本原则Trigeminus-NeuralgieOber-kiefer-erve图片号称“天下第一痛”的三叉神经痛是一种常见的神经病理性头面痛，也是疼痛科的核心病种之一，在诊疗过程中应遵循五项基本原则,以期得到满意结果。明确诊断与鉴别诊断优先原则三叉神经痛的疼痛性质（短暂、剧烈）、发作部位（面部一侧的三叉神经一支或多支支配区，如眶上、额头；鼻旁、脸颊、上唇；下唇、下颌区、舌侧。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，只占3%左右)、年龄与性别(40岁以上的中老年人，女性多于男性)、诱发(讲话、刷牙、进食或触碰扳机点)和缓解(口服抗惊厥药卡马西平等)因素特征鲜明，因而诊断并不困难。最新的原发性三叉神经痛诊断标准如下：突然发作的疼痛持续数秒至数分钟，伴或不伴有发作间歇的持续性疼痛，波及三叉神经某单支或多支分布区，并符合标准(2)和标准；(2)疼痛至少具有以下一项特征：剧烈、尖锐、浅表或针刺样、刀割样，存在扳机点；(3)在患者单侧头面部刻板发作；(4)没有明显的神经病变体征；(5)专科检查或后颅窝影像学检查排除肿瘤等其他原发性疾病，但三叉神经根受血管压迫除外。严格对照三叉神经痛的这一诊断标准，基本可明确诊断，误诊率会大大下降。但还有很多头面痛，也会表现出与原发性三叉神经痛类似的症状，如桥前池上皮样囊肿或颅后窝肿瘤、血管畸形，三叉神经炎、蛛网膜炎、颌面部肿瘤等，必须有头颅MRI和颅面部CT等影像学检查以排除颌面颅底肿瘤、多发性硬化以及脑血管畸形等器质性病变所导致的继发性三叉神经痛，原发性、继发性三叉神经痛的治疗原则迥异。正确诊断是治疗的基础，诊断和鉴别诊断永远优先于治疗。特别是遇到不太典型的三叉神经痛时，要开展多学科会诊以明确诊断，切勿草率实施有创治疗。对因治疗优先的序贯性治疗原则三叉神经痛的治疗选择应遵循对因治疗优先，兼顾由无创到有创、由低风险到高风险、由低费用到高花费、患者意愿优先的序贯性治疗原则。对于确诊为继发性三叉神经痛和有明确伴行血管压迫的原发性三叉神经痛，首选对因治疗。肿瘤压迫或侵及三叉神经的，给予肿瘤切除或放化疗，三叉神经炎症则抗炎治疗，伴行血管压迫者采取开颅微血管减压治疗（MVD）。而对于确诊为原发性三叉神经痛的新发病患者，理应先给予正规口服药保守治疗。口服药也应以价格低廉的卡马西平或类似抗惊厥药起始，即有鉴别诊断作用，也能有效镇痛。有条件的应该对患者进行卡马西平过敏易感基因H1.Ab-1502检测，以防过敏引发剥脱性皮炎。只有口服药保守治疗无效，或虽有效但患者不能耐受药物不良反应才能考虑选择射频消融（RFA）、经皮微球囊压迫（PBC）或MVD等有创治疗。射频治疗时优先选择颅外射频原则三叉神经痛往往不是所有的3个分支支配区都痛，最常见于第川支或/和第II支支配区疼痛。在实施有创治疗，特别是颅外射频治疗前，一定要分清疼痛所在的责任支。一般来讲，扳机点所在区域的神经支配属支一定为责任支，而疼痛部位所在支配区的属支不一定是责任支。患者的上唇为扳机点，轻触上唇诱发额顶疼痛，则责任支为三叉神经第II支，而非第I支。此时如果按疼痛部位将责任支定为第I支进行颅外高选择性射频治疗，并不能缓解疼痛。只有对责任支（第II支）实施射频治疗，才能取得满意疗效。对于没有扳机点的三叉神经痛患者，则支配该疼痛区的神经属支即为责任支。对于一时难于区分责任支到底是三叉神经第II支还是第In支时，RFA的靶神经首选第II支，以尽可能保证咀嚼肌功能不受影响。为实现对三叉神经各责任支的高选择性射频治疗，应优先选择经眶上孔、圆孔或卵圆孔实施各责任支领外RFA,因该技术操作无需进入颅内，比传统的半月神经节射频安全性更高。在RFA和PBC都可选的情况下，单个责任支疼痛的患者优先选择RFA治疗，两个责任支或三支均疼痛的患者首选PBCo尽管一般认为PBC对三叉神经的分支无选择性，通过调整球囊导管放置的深浅，可实现对第I、11或II、IH支的部分选择性治疗。治疗选择个体化原则患者所面对的医生对三叉神经痛认知和所掌握诊疗技术也不可能完全同质化，这也决定医生一定会优先考虑自己擅长诊疗技术。确保患者知情同意原则RFA和PBC,治疗原理都是毁损三叉神经责任支或半月神经节，因此，在为患者进行神经毁损治疗前，必须确保患者知情同意。这里的知情不仅限于让患者知道三叉神经痛目前已有的各种治疗方法，更需详细告知每种治疗方法的原理、优势和不足之处，特别是各种治疗方法的安全性、费用和可能的并发症，让患者充分了解并签署知情同意书才能实施治疗，否则疗效很好仍可能引起医患纠纷。在三叉神经痛的诊疗过程中遵循以上5项基本原则，才会实现医生与患者和平共处，携手共同抗击三叉神经痛并取得令人满意效果。