福建养老机构等级评定申请表（福建）.docx

福建省养老机构等级评定申请表申报机构信息机构名称邮编详细地址法定代表人联系电话机构类型（备注）运营性质（备注）法人登记机关行业主管单位备案时间统一社会信用代码（18位）或组织机构代码（9位）床位总数现住老年人数申报等级原有等级申报机构负责人信息姓名性别民族行政职务身份证号码最高学历毕业院校毕业时间所学专业技术职称联系电话电子邮箱申报单位基本情况介绍应包含机构的基本情况、服务内容、管理流程、工作人员情况、组织机构图等。所获荣誉或奖项在申请评定前一年内是否发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？口否口是，如选择此项，请简述有关情况：根据本机构自评的情况，现申请福建省养老机构等级评定，等级为：_一星级申报单位声明：我机构确认以上提供的信息（包括提供的申报资料、佐证材料）均属实。如有虚假，愿意承担相应责任。法定代表人签字：（盖公章）年月B县（市、区）级民政部门推荐意见：口同意推荐该机构参加养老机构等级级别为.口不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为下：级的评定。级的评定，理由如负责人签字：（盖公章）年月日市级民政部门推荐意见:.口同意推荐该机构参加养老机构等级级别为.口不同意推荐该机构参加养老机构等级级别为下：级的评定。级的评定，理由如负责人签字：（盖公章）年月B评定小组现场考核拟评定等级：.一级,二级,三级.四级,口五级负责人签字：成员签字：年月B评委会对评定小组拟评定结果审核意见：,一级,口二级,三级负责人签字：.口四级,成员签字：口五级*-月日省级民政部门审核拟公示意见:一级"二级"口三级"口四级.口五级负责人签字：（盖公章）年月日备注：1.此表中机构类型是指民办养老机构、社会福利中心、乡镇敬老院等；运营性质是指民营、公建民营。2.此表由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。3.此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。4.此表需上传电子版扫描件和原件。