2024原发性肝癌诊疗指南要点.docx

2024原发性肝癌诊疗指南要点为进一步提高原发性肝癌诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，国家卫生健康委组织对原发性肝癌诊疗指南(2022年版)进行修订，形成了原发性肝癌诊疗指南(2024年版),并于2024年4月15日正式发布。1、筛查与诊断(1)借助肝脏超声显像联合血清AFP进行肝癌的早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次筛查。(2)动态增强CTxMRI扫描、Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查以及超声造影是肝脏超声显像和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。(3)肝癌影像学诊断依据主要根据快进快出的强化方式。(4)肝脏动态增强MRI检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像手段。(5)PET/CT扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。(6)血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清AFP阴性人群,可以借助DCP.基于7个microRNA组合的检测试剂盒、AFP-1.3进行早期诊断。(7)具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。2、病理学诊断(1)肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持肿瘤组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。(2)肝癌标本取材应遵循7点基线取材的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。(3)肝癌病理诊断报告内容应规范全面，应特别重视描述影响肝癌预后的重要因素，如肝癌的组织学类型、分化程度、浸润性生长方式、MVI病理分级以及具有靶向治疗指导意义的靶点的分子病理检测等。(4)关注转化/新辅助治疗后肝癌切除标本的病理学评估。3、外科治疗(1)肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。(2)完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。一般认为肝功能Child-PUghA级、ICG-RI5<30%是实施手术切除的必要条件;F1.R须占S1.V的40%以上(伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者)或30%以上(无肝纤维化或肝硬化者)，也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多F1.Ro术前评估，还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。(3)肝脏储备功能良好的CN1.CIas工b和Ila期肝癌的首选治疗是手术切除。在CN1.C11b期和Ina期肝癌患者中,经MDT评估,部分患者仍有机会从手术切除中获益。(4)肝切除时经常采用入肝(肝动脉和门静脉)和出肝(肝静脉)血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术具有创伤小和术后恢复快等优点，但对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区紧邻重要管匐干癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验丰富的医师实施。(5)肝癌术后患者需每隔3个月密切监测影像学(超声显像，必要时选择动态增强CTx动态增强MRI扫描以及Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描)及AFPxDCP和7个microRNA组合等肿瘤学标志物的改变，2年之后可适当延长至36个月，建议终身随访。(6)转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得手术切除的机会,干预手段包括有功能的F1.R转化、肿瘤学转化等。对于F1.R不足的肝癌患者在合适人群中采用A1.PPS或PVE以短期内增加有功能的F1.R;A1.PPS较PVE具有更高的转化效率。系统抗肿瘤治疗和/或联合局部治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是肝癌转化治疗的重要手段。(7)新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，在术前先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶，降低术后复发率、延长生存期"旦新辅助治疗也存在风险，应严格选择适宜人群，同时根据新辅助治疗的目标选择适宜的治疗方案。(8)对于适合手术切除同时具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，术后可采取抗病毒、TACExHAIC.放射治疗、系统抗肿瘤治疗等辅助治疗以降低术后复发转移率，延长生存时间。4、肝移植术(1)肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。(2)推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。(3)肝癌肝移植术后早期撤除/无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(如雷帕霉素、依维莫司)为主的免疫抑制方案等有助于减少肿瘤复发转移.(4)局部治疗在肝癌肝移植的降期治疗或桥接治疗中具有重要作用。(5)肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可以延长患者生存时间。5、消融治疗(1)消融治疗适用于CN1.CIa期及部分Ib期肝癌(即单个肿瘤、直径5cm;或23个肿瘤、最大直径3cm),可以获得根治性的治疗效果。对于不能单纯手术切除的直径37cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以消融治疗联合TACE或手术切除。(2)对于直径3cm的肝癌患者,消融治疗的总体生存时间类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径2cm肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。(3)RFA与MWA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。(4)PEI对直径2cm的肝癌远期疗效与RFA类似。PEI的优点是安全,特别适用于病灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。(5)CRA治疗可借助B超、CT等引导，在腹腔镜或直视下进行,对于2cm肝癌消融效果与微波、射频相似。(6)消融治疗后定期复查动态增强CTx动态增强MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。6、经动脉介入治疗(1)TACE是肝癌最常用的经血管内介入治疗方法,主要适用于CN1.C11b、11ia和部分mb期肝癌患者。(2)TACE必须遵循规范化和个体化的方案,提倡精细TACE治疗，以减少肿瘤异质性导致TACE疗效的差异。(3)对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可以在TACE基础上联合使用门静脉内支架联合碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架治疗或直接穿刺植入碘-125粒子治疗。(4)提倡TACE联合消融治疗、放射治疗、外科手术、HAIC,分子靶向药物、免疫治疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高TACE疗效。(5)mFO1.FOX-HAlC治疗对于多次TACE治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗。7、放射治疗(1)CN1.CI11a期肝癌患者，合并可切除门脉癌栓的肝癌患者可以行术前新辅助放射治疗或术后辅助放射治疗，延长生存；对于不能手术切除者,可以行姑息性放射治疗或放射治疗与TACE等联合治疗,延长患者生存。(2)CN1.C11Ib期肝癌患者，淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移可采用外放射治疗减轻疼痛、梗阻或出血等症状。(3)肝肿瘤照射齐I量:SBRT一般推荐之4560Gy3-WFxz常规分割放射治疗一般为5075Gy,照射剂量与患者生存密切相关。部分肝内病灶或肝外转移灶可以行低分割放射治疗，以提高单次剂量、缩短放射治疗时间。(4)正常组织的耐受剂量必须考虑：放射治疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、正常肝(肝脏-肿瘤)体积、胃肠道淤血和凝血功能状况等。(5)IGRT优于三维适形放射治疗或调强放射治疗，SBRT必须在IGRT下进行。(6)内放射治疗是肝癌局部治疗的一种方法。8、系统治疗(1)系统抗肿瘤治疗在不可手术切除的中晚期肝癌中的适应证主要为：CN1.Cma、11Ib期肝癌患者,不适合手术切除或TACE治疗CN1.C11b期肝癌患者，TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。(2)一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体。多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼或者F01.F0X4方案的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。(3)二线系统抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单克隆抗体、雷莫西尤单克隆抗体(血清AFP水平400g1.卡瑞利珠单克隆抗体和替雷利珠单克隆抗体。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案选择可根据疾病进展方式和具体一线方案不同，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗的药物。(4)可根据病情选择中医传统方药治疗。除阿可拉定软胶囊外，我国已经批准了若干种现代中药制剂用于治疗晚期肝癌。另外，槐耳颗粒可以用于肝癌手术切除后的辅助治疗。(5)在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应始终贯穿治疗全过程。9、肝癌自发破裂的治疗肝癌自发破裂是肝癌潜在的致死性并发症，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化的治疗方案