3、范文1-阑尾炎病人的护理.docx

3、范文I-阑尾炎病人的护理1临床护理-生理范畴-外科第一节急性阑尾炎病人的护理【概述】一、定义：急性阑尾炎（acuteappendicitis）是指阑尾管壁组织结构被细菌侵入、侵蚀、破坏，同时机体局部产生炎症对抗细菌的病理过程。是外科最常见的急腹症之一。二、（与临床有关的）阑尾的解剖生理：阑尾是一个瘦长的管道，其组织结构由粘膜层、肌层、浆膜层构成，其中粘膜层具有避开细菌侵入的屏障作用。阑尾的体表位置，一般位于麦氏点（右骼前上棘至脐连线的中外1/3处），故麦氏点为阑尾手术切口的标记点。阑尾的血液供应，阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死；阑尾的静脉与动脉伴行，最终回流入门静脉，当阑尾发炎时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第oll胸节，故急性阑尾炎初期常表现为脐周牵涉痛，属内脏性难受。阑尾的淋巴，阑尾的粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织，呈纵行分布，这是阑尾感染常沿粘膜下扩散的缘由。近年证明阑尾是一个淋巴器官，参加B淋巴细胞的产生与成熟,具有肯定的免疫功能，故对附带阑尾切除，临床上有不同看法。【护理评估】一、疾病过程-阑尾炎所致的结构功能的破坏（一）病因1、堵塞阑尾是盲肠的盲端，内有阑尾粘膜爱护，不简洁感染。但是阑尾细且长，阑尾粘膜内有丰富的淋巴滤泡，当身体某些部位感染时，如呼吸道感染、肠道感染，粘膜内淋巴滤泡增生，产生抗体以对抗感染，此时会导致阑尾腔内堵塞；此外，有人认为暴饮暴食、进食后过度活动，肠蠕动增加，粪石落入，也会导致阑尾腔堵塞。当阑尾堵塞时，阑尾腔内压增高、血运障碍，粘膜受损（屏障破坏），阑尾腔内大肠杆菌乘虚侵入。还有人认为，阑尾堵塞后，细菌产生的内外毒素，会干脆破坏阑尾粘膜。2、细菌侵入2阑尾腔内的细菌，主要是大肠杆菌，当阑尾粘膜破坏后，细菌利用其粘附因子、鞭毛等方式侵入人体组织，释放毒素破坏组织细胞，并吸取组织养分而大量繁殖，进一步的释放毒素，破坏更多的组织。（二）病理1、单纯性阑尾炎阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常外观，表面少量纤维素性渗出物。这些现象说明，此阶段细菌侵入限于粘膜和粘膜下层，细胞破坏少；炎症发生（轻度）；植物神经受刺激-肠道排异功能激发-恶心、呕吐现象。2、化脓性阑尾炎阑尾外观肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以脓性渗出物，渗出液里有白细胞、坏死组织、细菌。此阶段侵及肌层和浆膜层，细胞破坏多且液化；阑尾腔内积脓,腔内压；躯体神经受刺激-痛点明确。3、坏疽穿孔阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。发生穿孔，阑尾腔内脓液涌出，污染腹腔。此阶段细菌破坏+压力封闭动脉血管全层坏死、穿孔；细菌可扩散至腹腔，造成腹膜、肠管细胞受感染。4、阑尾四周脓肿大网膜具有移动性,有些状况下，穿孔的阑尾可被大网膜包袱。5、合并症当阑尾炎发展到化脓性的阶段，细菌有可能通过肠系膜静脉进入门静脉，导致门静脉炎和肝脓肿。当阑尾炎发展到坏疽穿孔阶段时，腔内细菌进入腹腔，破坏腹膜和肠壁，造成急性化脓性腹膜炎和麻痹性肠梗阻，继而引发组织灌流的变更（休克）及内环境的紊乱（脱水）。二、临床表现及协助检查（一）症状1、转移性右下腹难受难受多起先于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（68小时）后转移并固定于右下腹。临床意义：反映病变由粘膜层向肌层的发展；植物神经躯体神经。32、胃肠道反应食欲下降、恶心、呕吐。特点：常很早发生，但多不严峻。临床意义：反映出病变的初始阶段，植物神经受到激惹，引起的反射性反应。3、全身症状：病人有乏力、头痛等全身中毒症状；体温在38左右；若阑尾穿孔，体温可明显上升；若并发门静脉炎，可有寒战、高热和黄疸。体温上升的临床意义：提示毒素入血,刺激脑干体温中枢,调高体温恒定点。（二）体征1、右下腹固定压痛压痛点通常位于右骼前上棘与脐连线的中外1/3交界处，即麦氏点。反映出病变部位。2、腹膜刺激征腹肌惊慌、压痛、反跳痛。特点:先出现在右下腹，继而向全腹扩散。反映出病变由肌层向浆膜层乃至腹腔发展。3、特别检查结肠充气试验（Rovsing征）：一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验（psoas征）：左侧卧位，右下肢向后过伸右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验（obturator征）：仰卧位，右髓、右膝屈曲90,向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。肛门指检：肛门指检也称直肠指检，用一两根手指头伸进患者的肛门，阑尾炎者，直肠右前方可有触痛。4、右下腹包块：其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块，其反映了腹膜包袱、阑尾脓肿5、巩膜黄染：除体温较高外皮肤巩膜可见黄染，是细菌侵入门静脉，导致门静脉炎、肝脓肿的证据。（三）协助检查：1、血常规：有白细胞计数和中性粒细胞比例的增高。白细胞计数可高达10-20109/1.,可发生核左移现象。反映出毒素入血，刺激骨髓造血系统造血。2、腹部平片-盲肠扩张、液气平面3、B超-可见肿大阑尾44、CT-与B超同三、医疗处置（一）术前的必要诊断1、血尿粪常规2、凝血酶原时间3、必要时，B超或CT（二）治疗1、非手术治疗针对细菌侵入，机体反抗力较好的病人措施:禁食、补液、大剂量抗生素帮助机体反抗力杀灭细菌2、手术治疗针对细菌侵入严峻，机体反抗力较差的病人切除坏死阑尾避开病情恶化。【医护合作问题及护理诊断】一、医护合作问题1、阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关阑尾组织结构的破坏/与细菌侵入有关，是阑尾炎病人最主要的问题，这是医生和护士共同须要解决的，视为医护合作性问题。依据疾病过程，从理论上我们知道，阑尾粘膜被破坏之后细菌侵入，对阑尾管壁各层组织进行破坏，这种破坏是有阶段性的，比如在单纯性阑尾炎阶段，病变在粘膜层，医疗处置往往仅需赐予抗生素，而在化脓性阶段则须要手术处理。不同的处置，我们护理人员与医生合作的内容不同。在临床上，在医生诊断明确的基础上，假如我们知道疾病过程，知道疾病过程各个阶段的临床表现，我们就能通过说明临床表现，发觉病人处于疾病的哪个阶段，继而明确与医生合作的内容。链接：疾病过程与临床表现的对应关系切除阑尾荷包缝合+腹腔引流腰麻+切口5在单纯性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏局限在粘膜层,炎症稍微，毒素刺激内脏神经，患者仅出现数小时（68小时）上腹部或脐周难受，多可忍受，伴有胃肠道反应，如食欲下降、恶心、呕吐。发展到化脓性阑尾炎阶段，阑尾管壁组织的破坏发展到肌层，毒素通过浆膜层渗出到腹腔（局部），刺激了腹膜上的躯体神经，故患者腹部难受转移到右下腹，右下腹固定压痛、严峻者局部还有反跳痛、腹肌惊慌，出现体温上升，白细胞计数上升等表现。化脓性阑尾炎演化至门静脉炎、肝脓肿阶段，则可有寒战、高热和黄疸。当阑尾坏疽穿孔，阑尾腔内细菌涌入腹腔，腹腔内腹膜组织受到破坏，全腹出现腹膜刺激征，即腹肌惊慌、压痛、反跳痛。进一步的发展演化可至肠梗阻、腹膜炎，继而休克,对应出现相应的临床表现。链接：疾病过程与治疗的对应关系阑尾炎的疾病过程可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾四周脓肿和合并症。在单纯性阑尾炎阶段，假如细菌毒力小，机体反抗力强，机体尚可自愈。此时，医疗处置赐予抗生素，帮助机体共同杀死细菌，是为保守治疗。一旦进入化脓性阑尾炎阶段，疾病已经不行逆，须要手术切除阑尾。假如阑尾穿孔，细菌进入腹腔，则在切除阑尾的同时，还须要做腹腔清理，腹腔引流；假如发生门静脉炎、肝脓肿，除手术切除阑尾之外，还须要大剂量的抗生素的应用；假如发生腹膜炎、肠梗阻，医疗处置还会发生变更。2、与医疗处置有关的潜在并发症的发生术后早期并发症：(1)切口感染切口类型分为清洁切口、污染切口和感染切口。阑尾炎的手术切口属于污染切口。清洁切口和污染切口被感染，就叫切口感染。即手术切口下组织被细菌破坏。手术切开使病人皮肤屏障破坏，虽然术前、术中运用了无菌技术进行预防，但术后如若忽视护理，细菌仍旧会侵入伤口，造成切口感染。常发生于术后3-4天，发生率3%-4%0临床表现:切口红肿、难受增加。严峻者体温上升、脉搏加速白细胞计数。（2）切口裂开切口裂开是指，术后被切开的皮肤与皮下组织被缝线连接，若皮肤及皮下组织长时间不愈合，当腹压上升时，缝线断裂，组织裂开这么一个状态。与养分缺乏自愈实力低下、局部感染愈合实力低下等有关。（3）腹腔脓肿6腹腔脓肿是指腹腔内某一间隙或部位组织因残留的细菌坏死液化，被肠曲、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等包袱，形成局限性脓液积聚。包括膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿。术中彻底清理腹腔和安置引流管是预防腹腔脓肿的措施。三种类型的腹腔脓肿对病人危害最轻，处理最简洁的是盆腔脓肿。链接：膈下脓肿的临床表现（1）毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战、高热、食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。（2）难受：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或打嗝。（3）膈下和季肋区有叩击痛、压痛若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。(4)患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。(5)肝浊音界上升。(6)约25%的病例脓腔中含有气体可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。(7)患侧肺底部呼吸音减弱或消逝。(8)白细胞计数上升及中性粒细胞比例增加。晚期并发症：粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻(AdhesiveIntestinalObstruction)是指由于腹腔内组织的破坏、炎症引起肠管黏连导致肠道不通。参见肠梗阻。二、护理诊断1、恐惊(Fear)/与失控和后果不行预料有关恐惊是指，个体或群体在感知到可识别的危急时，所经验的生理或心情困扰的状态。恐惊是胆怯的最高级别，与难受一样，是一种爱护性机制。难受让个体知道哪一部位出现了损害，恐惊则动员个体的战斗或躲避行为(实力)，以应付潜在的或现存的威逼(平安的须要)，是个体的因应机转。所以，恐惊是对危急的正常的适应性反应。7住院、手术、麻醉、有侵入性检查等，使病人处于失控和后果不行预料的状态，这时病人有些病人就会发生恐惊，而有些病人不会。故护理人员在诊断恐惊时，须要留意收集证据。主要特征：恐惊、惊骇和警戒的表情次要特征：主诉：恐慌和不能摆脱的感觉；行为表现：哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、强迫性举止；内脏与躯体活动：骨骼肌抖动、肌肉惊慌、四肢无力心血管表现为心悸、脉快、血压增加呼吸系统表现出气短、呼吸频率加快消化系统表现食欲不振、恶心/呕吐、腹泻/急迫便意、口/喉干泌尿生殖系统表现为尿频尿急皮肤表现出潮红或苍白、出汗中枢神经系统/知觉系统表现为：晕厥、失眠、留意集中困难、心情激惹、恶梦、瞳孔增大。2、不舒适/与难受有关难受是一个常见的现象，是机体的一种爱护性机制，让个体知道那一部位出现了损害。可是，急慢性难受却是造成个体不舒适的最主要的相关因素，此外还有不能活动或禁食也能造成个体不舒适。阑尾炎病人术前的禁食和难受，都会使病人处于不舒适的状态。主要特征：个体自述或表现出某种不舒适（如：难受、恶心、呕吐、瘙痒）次要特征：自主神经对急性难受的反应，如血压上升、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大。防卫姿态。面部表情苦痛、哭泣、呻吟。【治疗协作与护理支配】一、治疗协作（一）阑尾组织结构的破坏8护理人员须要明确的是：术前帮助医生完善检查，刚好做好术前打算，把手术和麻醉的损害性降至最低，最大程度地保证手术平安；术后预防或刚好发觉合并症、促进患者康复。1、术前措施（生活管理、执行医嘱）（1）入院介绍：支配床单位，介绍环境、医护人员；告知住院规章制度、介绍病房设施及其运用方法；珍贵物品妥当保管，并签告知书。（2）嘱病人12小时禁食，6小时禁饮，严禁吸烟。（3）依据医嘱，留置血尿粪标本，并送检。（4）依据医嘱赐予术前用药。（5）如有必要，赐予备皮。2、术后措施（1）与手术室具体交接患者，并填写手术病人交接记录单。（2）安置卧位，如若是腰麻，嘱病人去枕平卧6小时，预防顽固性头痛；如若是硬麻，嘱病人平卧6小时，防止因体位性低血压而失足受伤；如若是全麻，安置病人于平卧位，头偏一侧，预防误吸而窒息。麻醉影响过后，取半坐卧位。(3)教育增进自解小便的方法。(4)巡察病房，测量生命体征；视察患者睡眠状况，创建舒适环境。(5)手术后第一日，评估胃肠复原状况，依据肠道复原状况遵医嘱赐予流食或半流食。介绍阑尾切除术后的渐进式饮食支配，指导患者进米汤、小米粥等流质饮食。每日评估对食物的耐受状况，进一步进行饮食指导。(6)介绍早期下床活动的重要性，激励下床活动。帮助下床活动。视活动耐受性增进日常活动的独立性，力争缓步自行活动，保证无固定不动所出现的并发症。(7)视察伤口敷料。帮助医生换药。视察腹痛状况，指导活动时减轻伤口难受的方法。(8)遵医嘱为患者办理出院手续，向患者交代出院后留意事项。告知出院后的饮食、活动和伤口护理。帮助医师为患者拆线。指导患者回家后以主动心态适应术后生活。生活饮食有规律、忌生、硬、凉、辛辣食物，戒烟酒。留意饮食调理，增加养分成分。告知患者出院帚药剂量、用法、作用和不良反应留意劳逸结合,适当熬炼。2内避开进行重体力劳动9（二）与医疗处置有关的潜在并发症切口感染预防：术前备皮、改善养分；术后保持切口敷料清洁干燥，增加养分。处理：换药术切口裂开预防：术前加强养分支持和维持水电介质的平衡，术后可常规腹带加压包扎，并适当延长拆线时间；若病人有慢性支气管炎病史、长期吸烟者，建议病人应戒烟,吸烟会影响到伤口的愈合的;在帮助病人翻身、咳嗽时应教会爱护切口的方法；应留意保持伤口的清洁，局部用无菌纱布包扎，每天更换无菌纱布1次，不要遗忘提示病人在伤口拆线前不宜沐浴。处理：对于急性完全性伤口裂开者，处理时要保持镇静，护理人员的心情稳定对消退病人的恐惊心理具有极大的帮助；用大块盐水纱布覆盖在脱出的肠神上，外加腹带轻轻包扎，然后送手术室处理。切忌在床旁回纳脱出肠管，以免增加腹腔内感染机会。对慢性伤口裂开者，用油纱布爱护暴露的肠神，外加干敷料和腹带包扎，每日更换2-3次，待感染限制，新生肉芽长出后，再考虑做二期缝合或用蝶形胶布牵拉等待自然愈合。腹腔脓肿安置病人半卧位，有利于引流和呼吸。静脉输液、输血浆或簇新血，高热者实行降温措施，激励多饮水和高养分饮食，以改善全身中毒症状。遵医嘱赐予抗生素。脓肿切开引流后，应妥当固定引流管，保持引流通畅，视察引流液的性状和量，刚好更换敷料;膈下脓肿，应激励病人深呼吸，以促进脓液的排出和脓腔的闭合;盆腔脓肿，为限制排便，可赐予用阿片类药物;引流管拔除或脱出后，行温水坐浴。供应必需的生活护理。晚期并发症：粘连性肠梗阻二、护理支配10（一）不舒适/与难受有关护理目标：个体能1、确定难受的来源；2、在实行止疼措施后，说出难受减轻的表现护理措施：1、增加病人学问假如知道，向病人说明难受的缘由；告知病人难受会持续多长时间；为减轻胆怯成瘾供应精确信息。2、表示你接受病人对难受的反应语言承认难受的存在；留意倾听；假如你正在检查难受的状况，说明你的意图是为了更好的了解难受，而不是确定难受是否真正存在。4、评估其家庭对于难受和治疗是否有误会之处5、探讨为什么个体会感到难受加重或减轻（如：疲惫使难受加重或留意力分散使难受减轻）6、给病人供应白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间。7、与病人和家属探讨分散留意力疗法和其他解除难受的方法。8、教给一种在急性难受发作时分散留意力的简便方法（数图画上的东西；数房间里的任何东西；默念数字；有节律的呼吸；增大音量的听音乐）9、讲解非介入性止疼措施放松及皮肤刺激法指导减低骨骼肌惊慌程度的技巧通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松教一种特别的放松策略，如缓慢有节奏的呼吸；深呼吸；握紧拳头或打哈欠等。10、供应止疼药物并评估效果11（二）恐惊须要留意的是,恐惊是正常的适应性行为，当危急是真实存在的时候。住院、手术、麻醉和侵入性检查对于病人而言是不行控的，是危急的。而对于专业人员而言是相对平安的。所以，病人认为的危急的是想象的情景，因为想象而放大了平安的须要。即功能低而须要高。所以，护理人员在制定护理目标时，不是要提高病人的功能，而是降低病人的须要。护理目标：病人能够：将真实的和想象的情境区分开；描述有效和无效的应对模式；相识自己的应对反应；表达生理和心理的舒适感。护理措施：1、用简洁的说明介绍环境，冷静、慢速地讲话2、运用简洁干脆的陈述（避开细微环节）3、激励表达感觉（无助、生气）-缩短恐惊造成的压力时间4、探讨哪些方面是可以变更的，哪些方面是不能变更的（恐惊来源明显，帮助避开、减轻及改善恐惊反应）5、供应对情感无威逼的环境，制定固定的日常活动支配6、在心情强度下降时供应能帮助个人相识自己行为的线索7、教授放松技术：A、慢速有节律的呼吸B、肌肉群的渐渐放松C、自我训练D、打断想法E、引导想象附：案例分析练习题女，25岁，自述难受起先于上腹及脐周，位置不定，以后难受位置转移到右下腹部，并出现全腹持续性难受。体检示：体温39.2,脉搏124次/分钟，血压10565mmHg;右下腹压痛、肌惊慌、有反跳痛，肠鸣音消逝，闭孔内肌试验阳性；WBC12.5109/1.,中性粒细胞比例0.82；腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平面。12医疗诊断：急性阑尾炎。拟行腰麻下阑尾切除术。问：1、从病例供应的信息中，能否推断出疾病处于哪个阶段？（明码转换为暗码-转换技术的练习）2、能否预料疾病的下一个阶段？假如须要你视察病情，你会视察哪些临床表现？3、目前病人的主要医护合作问题是什么？术后可能出现什么医护合作性问题？4、术前护士应当做些什么？为什么？术后第3天，病人体温为38.9,切口红肿、压痛。问：5、病人发生了什么问题？6、术后护士应当做些什么？为什么？（深职院蒋刚）