4.1、风湿性关节炎_0.docx

41、风湿性关节炎4.1、风湿性关节炎风湿性关节炎疾病介绍：风湿性关节炎(rheumatoidarthritis)是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、难受为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节难受起病。风湿性关节炎的典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红肿、灼热、剧痛部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节难受而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏则nJ发生心肌炎甚至遗留心脏瓣膜病变。常见症状：风湿性关节炎是风湿热的一种表现。风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染所致的全号变态反应性疾病，病初起时常有丹毒等感染病史。风湿热起病急，且多见于青少年。风湿性关节炎可侵扰心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点:一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、腰、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见。二是难受游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但难受持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗O滴度上升，类风湿因子阴性。治愈后很少曳发，关节不留畸形，有的病人可遗留心脏病变。1、难受：关节难受是风滉病最常见的症状，全身关节都有可能发生难受，但是肢体和躯干部位的难受和可能引起内脏和神经系统的病变。2、肌肉也会出现难受症状，而且还可能出现肌无力、肌酶上升、肌原性损害等，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎等。3、不规律性发热：风湿出现之前会出现不规则的发热现象，不会出现寒颜现象，用抗生素治疗无效，同时还会出现血沉快，如系统性红斑狼疮、急性嗜中性发热性皮病、成人斯帝尔病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。4、皮肤黏膜症状：皮肌炎、干燥综合症、白赛病、脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网状青紫、眼部症状等。5、雷诺氏征:指端会遇冷或心情变更时会发白，然后转变成紫色，最终转变成红色并伴有麻木、难受和严峻的皮肤溃疡，可见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。6、臼身抗体血液指标异样：抗ENA抗体、抗ds-DNA抗体、抗血小板抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。发病原理：病理生理风湿在医学上是指关节及其四周软组织不明缘由的慢性难受。风湿性疾病则指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及四周软组织，包括肌、韧带、滑囊、筋膜的疾病。关节病变有难受外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程。由于患者的血液循环不通畅，导致肌肉或者组织所须要的养分无法通过血液循环来输送，致使患者肌肉缺少养分而加速老化变得僵硬，严峻的会导致患者肌肉和血管萎缩，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭。影像学推断：临床检查1、自身抗体在风湿性疾病的范围内应用于临床的Fl身抗体分以下四类：抗核抗谱、类风湿因子、抗中性粒细胞浆抗体、抗磷脂抗体。对充满性结缔组织病的诊断有许多的作用。（1）抗核抗体谱。（2）类风湿因子除出现在类风湿关节炎外，尚见于其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、干燥综合症、混合性结缔组织病、系统性硬化等。（3）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以常人中性粒细胞为底物按所见荧光的图型，分为C-ANCA（胞浆型）和P-ANCA（核周型）、其他各自的抗原为胞浆内的丝氨酸蛋白酶和骨氧化酶。本抗体对血管炎的诊断极有帮助，且不同的NC抗原提示不同的血管炎，如C-ANCA主要出现在WCgener肉芽肿、Churg-Strauss综合症，P-ANCA则见于显微镜下结节性多动脉炎，新月形肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。（4）抗磷脂抗体临床上应用的有抗磷脂抗体和狼疮抗凝物两种测定方法。本抗体出现在系统性红斑狼疮等多种自身免疫病。抗磷脂综合症是指临床表现有动脉或静脉栓塞、血小板削减、习惯性流产并伴有抗心磷脂抗体和（或）狼疮抗凝物者，除继发于系统性红斑狼疮外也可以是原发性的。2、滑液检查在肯定程度上反映了关节滑膜炎症。特殊是在滑液中找到尿酸盐结晶或滑膜细菌培育阳性则分别有助于痛风或化脓性关节炎的确诊。3、关节影像检查X线检查有助于关节病变的诊断和鉴别诊断，亦能随访了解关节病变的演化。是目前最常用的影像学诊断方法，其他尚有关节CT、MRK同为素等检查。4、病理活组织检查所见的病理变更如狼疮带对系统性红斑狼疮、类风湿结节对类风湿关节炎、唇腺炎对干燥综症、关节滑膜病变对不同病因所致的关节炎都有着重要的意义。鉴别诊断1、类风湿性关节炎为多发性对称性指掌等小关节炎和脊柱炎。2、脓毒血症引起的迁徙性关节炎常有原法感染的征候血液及骨微培育呈阳性且关节内渗出液有化脓趋势并可找到病原菌。3、结核性关节炎多为单个关节受累好发于常常活动手摩擦或负重的关节。4、结核感染过敏性关节炎。5、淋巴瘤和肉芽肿。6、莱姆关节炎此病是由晚传播的一种流行病。7、痛风的鉴别。痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类关节炎风湖性关节炎相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵扰踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、难受猛烈时不能触，同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节旁边或皮下，形成疝负结节。结节渐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿酸常在357mol(6mgdl)以上，关节腔穿刺或结节活检,可见到针状尿酸结晶。引(并)发症：风湿性关节炎病人在急性难受期间，由于长期卧床，或者服用激素时间过长等，可致患者机体免疫功能低下，出现一些并发症。常见的有以下几种：1、肺炎：由于免疫实力下降，遭遇细菌感染，患者常合并肺炎。2、泌尿系统感染：风湿性关节炎患者若口常生活不留意，或者患感冒后，常简单发生泌尿系感染。3、柯兴氏综合征：患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。4、口腔溃疡：风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消逝等不良反应。5、传染病：患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到传染。治疗方案：我院治疗方案：液体刀它不是开刀，是向关节腔内注射活性元素代替外科手术的过程，使关节细胞失去活性并清除体外，从而快速缓解关节的肿胀和难受，阻挡软骨和骨破坏，防止畸形和残废。相当于代替了外科手术中用钢刀刮除滑膜的整个过程。住院时间5-7天,费用4000-6000元左右。门诊治疗100O-3000左右。治疗流程：治疗周期：治疗锄用：疾病预防：1、加强熬炼，增加身体素养。常常参与体育熬炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、漫步等，大有好处。凡坚持体育熬炼的人，身体就强壮，抗病实力强，很少患病,其抗御风寒湿邪侵袭的实力比一般没经过体育熬炼者强得多。2、避开风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要留意保暖，不穿湿衣、湖鞋、湘袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，留意保暖是最重要的。3、留意劳逸结合。饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风滉性关节炎患者的病情虽然基本限制，处于疾病复原期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。4、保持正常的心理状态。有一些患者是由于精神受刺激，过度哀痛，心情压抑等而诱发本病的：而在患了本病之后，心情的波动又往往使病情加重。这些都提示精神（或心理）因素对本病有肯定的影响。因此，保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是重要的。5、预防和限制感染。有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、踽齿等感染性疾病之后而发病的。人们认为这是由于人体对这些感染的病原体发生了免疫反应而引起本病的。所以，预防感染和限制体内的感染病灶也是重要的。英国探讨人员最近探讨发觉，大量吃红肉会增加患风湿性关节炎的危急，该病无法治愈，是种可导致人残疾的疾病。6、提高免疫力o生活上要留意保证足够的睡眠，保持心情乐观，限制饮酒，适当参与体育运动，并留意适当补充优质蛋白质、各种维生素。7、主动治疗感染病灶。感染是类风湿性关节炎病情加重或症状恶化的重要因素之一。如融齿、齿槽溢脓、扁桃腺炎、副鼻窦炎、慢性中耳炎等都是重要的感染源，必需刚好根治o8、避开诱因。受凉、受潮湿、精神惊慌、过度疲惫、失眠、外伤（如关节扭伤、跌伤和骨折）等都是类风湿性关节炎症状加重的诱发因素,必需避开。另外治疗用药要严格根据医嘱规定进行，服药不规律、擅自停药也是诱发或加重的因素。9、留意饮食调整。要强调饮食的养分，又要重视进食品种的衡定性。因进食品种的突然变更，是使类风湿性关节炎病情加重或症状恶化的重要因素，而高热量、高蛋白、高脂肪饮食也有可能导致类风湿性关节炎的复发。10、适当运动。留意事项：易混疾病感冒：关节炎图从中医方面来说感冒是外感六淫之邪所引起，六淫即风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火邪。感冒若为风热之邪侵袭人体所引起，早期症状表现在外，失治误治则会渐渐侵袭肌肉关节，形成热毒，痹阻经络，从而导致气血不行。若为湿热蕴结于肌肉关节，可出现关节红肿热痂。若为风湿相合侵袭人体，缠绵胶着，日久可化热，灼伤肌肤经络，也可出现关节肿痛之症。这样，就可发展为风湿性关节炎。西医理论相识，风湿性关节炎是由链球菌感染所引起的。当人体发生感冒后，其反抗疾病的实力及自身免疫力下降，筒单感染链球菌，但只有A组溶血性链球菌的感染才与风湿性关节炎的发病有干脆关系，其致病机理还在探讨之中。物理疗法可以促进气血运行、舒筋活络、减轻难受，是一种不错的协助治疗方法。比较物理疗法可以促进气血运行、舒筋活络、减轻难受，是一种不错的协助治疗方法。比较常用的物理疗法有：()离子导入。(二)红外线照耀：肿痛部位照耀，每天1次，每次15到20分钟。（三）蜡疗：先将蜡袋加温软化，放到发病的部位，每日1次，每次15到20分钟。（四）按摩疗法：可以先用推、理、揉手法，轻轻按摩，先使患部肌肉松弛,气血畅行：继而运用点、按、捏、拿手法、达到舒筋活络止痛的目的，最终用摇、滚、揉等手法。每次治疗时间15到30分钟，2到3天一次。例如:九耀理疗仪以上疗法可以单独运用，也可以相互结合运用。采纳照耀及蜡疗时，要留意温度刚好间，以免烫伤皮肤、外敷药物时，要留意刚好更换，不行以久敷，按摩时手法要温柔，不行以运用猛力、暴力，以免引起骨折等。强直性脊柱炎：1、强宜性存柱炎可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展，而类风湿关节炎，般只影响颈椎。2、强宜性脊柱炎无类风湿结节，而类风湿关节炎则可见到。3、强宜性行柱炎可引起主动脉瓣关闭不全，而类风湿关节炎般不引起临床上可杳出的心脏瓣膜疾病。4、强宜性行柱炎只有少数引起肺上叶纤维化，而类风湿关节炎肺部表现为结节、胸膜炎积液和肺纤维化。5、强宜性方柱炎类风湿因子阴性，而类风湿关节炎多阳性。6、强宜性行桂炎病理表现主要为肌腱韧带附着点处的病变，如脊柱纤维环的钙化和骨化，脊柱前纵韧带附着点的骨赘形成等，而类风湿关节炎主要为炎性滑膜炎。7、两病的治疗对药物反应亦不同。8、强宜性行柱炎几乎全部有舐骼关节炎，而类风湿关节炎则很少有。9、强宜性音柱炎绝大多数为H1.AB27（人类白细胞抗原B27）,类风湿关节炎大多为H1.AT）R4（人类臼细胞抗原DR4）,而H1.AB27与正常人群无异。10、强直性脊柱炎随种族而异，而类风湿关节炎呈世界性分布。11、强直性脊柱炎有明显的家族史，而类风海关节炎则不很显著。12、强直性脊柱炎大多于1020岁发病，高峰在2030岁，而类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在3050岁。13、强直性脊柱炎男性多见，而类风湿关节炎则女性远多于男性。14、强直性脊柱炎常为少关节炎，非对称性，下肢关节受侵多于上肢关节：大关节受累多于小关节。类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，侵及上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节较侵及下肢关节多见。强宜性存柱炎最多影响镜关节，占30%,而成人类风湿关节炎很少如此。强宜性存柱炎很少侵及颛颌关节。类风海关节炎有半数以上被侵及。类风湿：风湿性关节炎患者风湿与类风湿虽然都是关节炎，也都有关节难受的症状，但并不是同一种病，不能够混为一谈。1、病因不同风湿病多数应称为风寒湿性关节痛，寒冷地区绝大部分是这类风湿病，不累及心脏、不破坏骨质、绝大多数可治愈，从中医角度看风湿病属寒痹症；而类风湿和强直性脊柱炎属热痹症，即使有畏寒症状也是真热假寒或里热外寒。有少数风海热病人系链球菌感染所致，而类风却属自身免疫病。2、症状、发病部位不同风湿性关节炎可侵扰心脏，引起风湿性心脏病，并且有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点：一是关节红，肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髅、踝等下肢大关节，肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是难受游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但难受持续时间不长，几天就可消退。类风湿性关节炎则屈于自身免疫性疾病，虽然不屈于遗传性疾病，但也可能与遗传因素有关，多发生于20-40岁女性。早期症状多为关节难受、肿胀、发僵、活动不便，时轻时重,反梵发作，迁延不愈，常遗留骨关节强直畸形。虽然少数病人可有心血管疾病，但绝大多数病人无心脏病症状,类风湿因子呈阳性。夏季：类风湿关节炎治疗康熨良机一年四季中，受季是类风湿关节炎患者治疗和康复的最佳季节。患者在夏季应在下列方面多加留意。坚持治疗常规治疗外还应在医生指导下，应用具有健脾、化湿、通络作用的中药，如四君子汤、四物汤、六味地黄丸、参附汤等，以改善关节难受、肿胀、僵硬等症状。同时，可以祛除湿邪，益气养血，明显增加患者网状内皮系统吞噬功能、促进淋巴细胞转化及形成活性花环。调理起居原则有二：一是护阳以固根本，二是祛邪不留后患。详细来说，就是要避开大汗淋漓、过于辛苦和性情急躁等。贪凉患者应尽可能避开空调或让电扇宜吹，还要避开淋雨或住过于潮湿的地方，不要穿潮湿的衣服、鞋或袜子，也不要饮用冷饮。进行日光浴。口光浴能除湿止寒僻，舒经络。在日光浴数日后，如发觉皮肤红肿、全身不适、失眠、食欲不振时，应中止口光浴。适量运动。最好每天坚持做体操、练气功、打太极拳或漫步，每次维持30分钟。预防感染。上呼吸道感染、扁桃腺炎、鼻窦炎或是撕齿等感染性疾病可以使类风湿关节炎复发或加重，所以，患者应预防感染。饮食宜忌饮食要定时、适量，选择高蛋白、中脂肪、富含维生素、低糖、低盐和少刺激性的食物。能缓解症状的食物可用茯苓、蕙仁等中药煮粥利湿，以车前草煎汤代茶以除燥热。苦瓜、苦菜、马齿览、丝瓜等具有清热解毒的功效，可以缓解关节局部发热、难受。慈仁、豆腐、芹菜、山药、扁豆等能健脾利湿，可缓解关节肿胀。香菇、黑木耳等能提高人体免疫力，胡萝卜及多种簇新蔬菜、水果都对患者康复有益。能加重症状的食物高脂肪食物，海产品，过酸、过咸的食品和酒等刺激性食物，可在体内代谢过程中产生酮体、嚎吟类及致敏性物质，从而刺激关节，加重局部炎症。不吸烟，避开被动吸烟。风湿性关节炎与类风滉性关节炎的区分风湿性关节炎与类风湿性关节炎虽然仅有一字之差，但疾病症状相差很大。风湿性关节炎是风湿热的一种表现。风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染所致的全身变态反应性疾病，病初起时常有丹毒等感染病史。风湿热起病急，且多见于青少年。风湿性关节炎可侵扰心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、假、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是难受游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但难受持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗滴度上升，类风湿因子阴性。治愈后很少曳发，关节不留畸形，有的病人可遗留心脏病变。类风湿性关节炎则属Fl身免疫性疾病，虽不属于遗传性疾病,但可能与遗传因素有关，多发生于20-40岁女性。早期症状多为关节难受、肿胀、发假、活动不便，时轻时重，反夏发作，迁延不愈，常遗留骨关节强直畸形。虽然少数病人可有心血管疾病，但绝大多数病人无心脏症状,类风湿因子阳性。由此可见，风湿与类风湿虽然都是关节炎，都有关节难受症状，但并不是同一种病，不能混为一谈。KI'upke94-%YSNICxsmhc61(!VQ1.FAvpkf94+%YTNIDxsnhc71(!WQ1.GAvqkfa4+YT0IDysnic72(!WQ1.GBvqlfa5+ZTOJDytnid72)!WR1.GBwqlga50ZUOJEytoid82)$WRMGBWqIgb50*ZUPJEztojd83)$XRMHBWrIgb50*UPKEZUoje83-$XSMHCwrmgb60*#VPKFZUPje93-%XSNHCxrmhb61*ttVPKFUPkC94TYSNICXSmhC61(#VQKFAupkf94+%YTNIDxsnhc71(!VQUvpkfa4+YTOIDysnic72(!WQ1.Gvqkfa4+ZTOJDytnid72)!WR1.GBvq!fa5+ZU1.GAvqkfa4+YTOIDysnid72)!WR1.GBvq1fa5+ZT0JDytnid82)$1VRMGBwqlga50ZU0JEytoid82)SXRMHBwrlgb50*ZUPJEztojd83)$XRMHCWrmgb60*#UPKEzuoje83-$XSMHCxrmhb61*#VPKFzupje93-%XSNHCxrmhc61(WVQKFAUPke94FYSNICxsmhc61(!VQ1.FAvpkf94+%YTNIDxsnhc71(!WQ1.GAvqkfa4+YTOIDysnic72(!WQ1.GBvqlfa5+ZTOJDytnid72)!WR1.GBwqlgaSOZUOJEytoid82)SWRMGBwqlgb50*ZUPJEztojd83)$XRMHBwrlgb50*#UPKEzuoje83-$XSMHCwrmgb60*SVPKFzupje93-%XSNHCxrmhb61*#VPKFAupke94-%YSNICxsmhc61(#VQKFpkf94+%YTNIDxsnhc71(!VQ1.Fvpkfa4+YT0IDysnic72(!WQ1.GAvqkfa4+ZT0JDytnid72)!WR1.GBvqlfa5+ZUOJEytoid82)SWRMGBwqlgaSOZUOJEztojd83)SXRMHBwrlgbS0*ZUPJEztoje83YXSMHCWnngb60*#UPKEZUoje93TXSNHCXrmhb61*VPKFZUPje93-%YSNICxsmhc61(#VQKFAUpke94-%YTNIDxsnhc71(!VQ1.FAvpkf94+%YTNIDysnic72(!WQ1.GAvqkfa4+YT0IDysnid72)!WR1.GBvqIfa5+ZT0JDytnid82)$WRMGBWqlga5OZUOJEytoid82)SXRMHBwrlgb50*ZUPJEztojd83)SXRMHCwrmgb60*#UPKEZUoje83-$XSMHCXrmhb61*#VPKFzupje93-%XSNHCxrmhc61(ttVQKFupke94-%VPKFzupje93-%XSNHCxrmhb61*tVPKFupke94-%YSNICxsmhc61(ttVQKFAupkf94+%YTN11)xs11hc71(!VQ1.FAvpkfa4+YTOIDysnic72(!WQ1.GAvqkfa4+ZT0JDytnid72)!WR1.GBvqlfa5+ZU0JEytoid82)$WRMGBwqlga50ZU0JEztojd83)SXRMHBwrlgb5O*ZUPJEztoje83-$XSMHCWrmgb60*#UPKEzuoje93-%XSNHCxrmhb61*#VPKFzupje93-%YSNICxsmhc61(#VQKFAupkc94-%YTNIDxsnhc71(!VQ1.FAvpkf94+%YTNIDysnic72(!WQ1.GAvqkfa4+YT0IDysnid72)!WR1.GBvqIfa5+ZTOJDytnid82)$WRMGBwqlga5OZUOJEytoid82)JXRMHBwrlgb50*ZUPJEztojd83)JXRMHCwrmgb60*8UPKEZUOje83-$XSMHCXnnhb61*VPKFZUPje93TXSNHCXnnhC61(#VQKFAupke94-%YSNICxsmhc71(!VQ1.FAvpkf94+%YTNIDxsnhc71(!WQ1.GAvqkfa4+YT0IDysnic72(IWQ1.GBvqlfa5+ZT0JDytnid72)!WR1.GBwqlga5OZUOJEytoid82)$1YRMGBWqlgb50*ZUPJEztojd83)$XRMHBWrIgb50*#UPKEzuoje83-SXSMEztojd83)SXRMHBwrlgb50*ZUPJEztoje83-SXSMHCwrmgb60*#UPKEZUoje93-%XSNHCxrInhb61*#VPKFZupje93-%YSNICxsmhc61(#VQKFAUPke91*#VPKFZUPje93-%XSNHCxrmhc61(#VQKFAupke94-%YSNICxsmhc71(!VQ1.FAvpIDySniC72%YTNlDXSnhC71(!VQ1.FAvpkfa4+YTOIDysnic72(!WQ1.GAVqkfa4+ZTOJDytnid72)!WR1.GBvqIfa5+ZU0JEytoid82)SWRMGBwqld72)!WR1.GBvqIfa5+ZT0JDytnid82)$1心RMGBWqIga50ZUOJEytOid82)SXRMHBwrlgb50*ZUPJEztojd83)$XRMHCWrnIgb60*#RMGBwq1gb50*ZUPJEztoJd83)$XRMHBwrlgh50*#UPKEzuoje83-$XSMHCwrmgb60*#VPKFzupje93-%XSNHCxrmhb61*ttVPKFAUPkC90*#UPKEzuoje93-%XSNHCxrmhb61*#VPKFzupje93-%YSNlCXSInhC61(#VQKFAUPke94-%YSNIDxsnhc71(!VQ1.FAvpkf94+%YTNIDysnic72(!WQ1.GAsmhc61(!VQ1.Fvpkf94+%YTNlDxsnhc71(!WQ1.GAvqkfa4+YT0IDysnic72%YTNIDxsnhc71(!VQ1.FAVPkfa4+YTOIDysnic72(!WQ1.GAvqkfa4+ZT0JDytnid72)!WR1.GBvqlfa5+ZTOJEvqkfa4+YTOIDysnid72)!WR1.GBvqlfa5+ZT0JDytnid72)$WRMGBWqlga50ZUOJEytoid82)$XRMHBwrlg72)IWR1.GBvqlga50ZU0JEytoid82)SWRMGBwqIgb50*ZUPJEztojd83)$XRMHBwrlgb50*1.PKEzuojc83ZUOJEztojd83)$XRMHBwrlgb50*ZUPJEztoje83-$XSMHCwrmgb60*#1JPKEZUoje83-%XSNHCxrmhb6ISXRMHCwrmgb60*#UPKEzuoje83*ZUPJEztojd83)$XRMHBwrlgb50*SUPKEzuoje83-SXSvHCWrmgb60*UPKFzupje93-%XSNHCxrmhb3-SXSMHCwrmgb60*#UPKEzuoje83-%XSNHCxrmhb61*#VPKFzupje93-%YSNICxsmhc61(#VQKFAupke94-%YSNIDxsnhc71(!VQHCxrmhc61(UVQKFAupke94-%YSN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