高分辨率CT在新型冠状病毒肺炎中的临床应用.docx

高分辨率CT在新型冠状病毒肺炎中的临床应用蔡凯丽张穗诚2,刘天柱黄乐生'，陈俊I(1.广东省中医院珠海医院放射科，广东珠海5190002.珠海市中西医结合医院放射科，广东珠海519000)【摘要】目的探讨新型冠状病毒肺炎(Ce)VlD-19)患者高分辨率CT(HRCT)特征。方法回顾性分析两家医院46例CoVlD-19患者的资料，对比临床首次核酸检测结果与首次胸部CT诊断准确性以及归纳COVID-19患者胸部HRCT影像特征。患者的COVID-19逆转录醐聚合醐链反应(RT-PCR)最终结果均呈阳性。我们记录了所有患者的胸部CT表现，以及核心临床观察结果。观察肺部病灶的形态特征、分布情况、密度，以及对病灶累及范围进行评分。CT评分是对病灶范围进行累计(每一肺叶1至5分，最多为25分，结果初次核酸检测结果26例为阳性，20例为阴性；2例(2/46)肺部CT正常，44例(44/46)胸部CT异常。HRCT影像特征为：病灶多数累及双肺下叶胸膜下为主、同时累及多个肺叶，且实变病灶与磨玻璃病灶可同时存在。肺内病灶评分：初次核酸检测阴性(9.05±358)稍低于初次核酸检测阳性(9.35±6.01)，两者差异不具有统计学意义(P值0.05)。结论胸部HRCT检查较核酸检测能更早发现并诊断出COVID-19患者，可作为临床早期诊断和防控以及干预提供重要依据。【关键词】新型冠状病毒；肺炎；体层摄影术，X线计算机ClinicalapplicationofhighresolutionCTinCOVID-19Caikaili1,Zhangsuicheng2,1.iutianzhu1*,HuangIesheng1,Chenjun1(I.DepartmentofRadiology,GuangdongHospitalofTraditionalChineseMedicine.Zhuhai519000,China2.DepartmentofImaging.ZhuhaiHospitaloftraditionalChineseandWesternmedicine,Zhuhai5I9(XX),China)abstractobjective:Ioinvestigatethefeaturesofhigh-resolutionCT(HRCT)inpatientswithds:6CaSeSOfCOVlD-19PatienISintwohospitalsWere/金注依幻：插入“aii"，数字不能放句首。retrospectivelyanalyzed),theaccuracyofIhefirstCIiniCalnucleicacidtestresultsand,'"I批注-2)：改为".The”thefirstchestCTdiagnosiswascompared,andthechestHRCTimagecharacteristicsofpatientswithCOVID-19werefinalresultsofCOVID-19reversetranscriptasepolymerasechainreaction(rt-pcr)wereallrecordedchestCTfeaturesandcoreclinicalobservationsinallSUmmariZdIhemorphologicalCharaCIeriSlies,distribulion,j批注伊3)：改为"Wesummarized".densityandthepresenceofpleuraleffusionandmediastinallymphnodeenlargementofthelunglesions,andtoSCordIheSCoPeOfleSionCTSCoreisIheSUmOfIhe/彳批注依可：改为“ssring”IaCCUmUlatedIUngS(delermine5lobes,1-5POmtSPerlObe,Max.25POinIS).Results:-11A5j:改为"infected”26caseswerecoincidentand20caseswerecases(2/46)hadnormallungCTand44cases(44/46)hadabnormalchestCT.HRCTimagefeatures:mostofthelesionsinfringeSubpleuraIareasandalsoinfringemultiplepulmonarylobes,andSolidpartshadowsaccompaniedbyfrostingshadows.Thelesionsinthelowerlobearemoreseriousthanthoseintheupperlobe,and(heSubpleuralareasofthelungaremorecommonthanthoseinthecentrallesionscore:theinitialnucleicacidtestwasnegative(9.05±3.58)slightlylowerthantheinitialnucleicacidtestpositive(9.35±6.0l),andthediscrepancyofthetwocannotbeexplainedstatistically(Pvalue>0.05).Conclusion:chestHRCTcandetectanddiagnosepatientswithCOVID-19earlierthannucleicaciddetection,whichisregardedasanpivotalbasisforearlydiseasediagnosis,preventionandcontrolaswellasintervention.keywordsNovelcoronaVirUs;PneUmOnia;TomOgraPhy,X-raycomputer.介绍由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的急性呼吸道传染性疾病，已上升为国际共同关注的公共卫生事件M，众所周知，大多数病毒流行是由跨物种从动物向人类的传播引起的，在过去的三十年中这次是第三次人畜共患冠状病毒从感染动物跃向人类。在临床上，主要根据流行病学史、临床症状以及病原体检查进行筛查。新型病毒具体传播途径尚未完全明确，目前主要考虑为通过飞沫传播，因此与感染患者尤其是潜伏期的无症状患者的紧密接触存在被感染风险所有人群都有普遍的易感性尤其是老年人和患有基础疾病的人“力最常见的临床症状是发热和咳嗽，其他非特异性症状包括呼吸困难、头痛、肌肉酸痛和疲劳-91O大多数患者的淋巴细胞绝对值降低且白细胞总数不高，这与SARS存在相似点，SARS-COV-2可能主要作用于淋巴细胞,也虽然SARS-CoV-2的致死率低于最近的其他呼吸道病毒爆发，但仍远高于流感病毒等其他常见病毒所致的呼吸道感染皿皿。为了早日识别出感染的患者，建议与CoVlD-19病例有密切接触史的人及时进行SARS-CoV-2病原体检测及胸部CT检查，并进行有效的隔离措施和适当的治疗;本研究主要对比临床与胸部CT对新冠肺炎诊断的准确性及归纳COVID-19患者的胸部HRCT影像征象，从而为临床服务于新冠肺炎患者提供更好的帮助。资料与方法一般资料回顾性研究2020年1月IO日到2020年2月30日两家三甲医院（广东省中医院珠海医院及湖北中西医结合医院）46例确诊为新型冠状病毒感染患者资料。纳入条件：（1最终新型冠状病毒核酸检测阳性：（2）入院当天即进行核酸检测和胸部HRCT检查；（3）临床资料齐全及所有患者入院后均至少进行了一次胸部CT扫描。排除标准：（1）核酸检测结果最终为阴性，（2）临床资料不全和/或入院当天未进行胸部CT检查及核酸检测患者。流行病学：疫区旅游史、新型冠状病毒感染者接触史。临床表现：发热、咳嗽、乏力、恶心、腹泻等症状。患者首次实验室检查：外周血淋巴细胞计数、外周血白细胞计数、超敏C反应蛋白。一、HRCT检查方法广东省中医院珠海医院采用东芝640层螺旋CT扫描仪:管电压120140kVp,电流120200mAs,层厚5mm,矩阵512×512,层间隔2mm,重建层厚Imm；湖北中西医结合医院采用飞利浦brilliance16排螺旋CT扫描仪：管电压120kVp,电流257mAs,层厚7.5mm,矩阵512×512.层间隔7.5mm,重建层厚5mm。扫描范围均从肺尖至肋膈角进行连续扫描。二、图像分析每个医院均由2名接受过培训的心胸放射科高年资医师分别对HRCT图像作出评价，若有分歧则进行协商，若协商不能达成共识则由第3名上级医师进行判断。所有参与图像评价的医师均无法获得患者的具体临床信息及检验结果。评估内容包括病灶分布（左右肺、胸膜下/中央区、病灶数量单发、多发病灶）、肺叶累及（单个肺叶、2个及以上肺叶受累）、病灶形态（结节状、磨玻璃状一包含磨玻璃影和铺路石影、条索状以及2种及以上病灶形态共存），并对肺部病灶进行评分（确定5个肺叶，每个肺叶15分，最大25分），以及胸部其他伴随情况（纵隔及肺门淋巴结增大、胸腔积液、心包积液）。三、统计学分析所有数据应用SPSS21.0统计学软件进行分析。年龄、发病时间及肺炎病灶评分先进行正态分布检验；若符合正态分布采用独立样本T检验；若不符合正态分布，采用mann-whitney-U秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。结果一、流行病学、临床表现及实验室结果：初次核酸结果阳性26（56.5%）例，阴性20（43.5%）例。30例患者（65.2%）有重点疫区或2019-nCoV感染者接触史，其中11例（23.9%）发病前半月有过武汉旅游史，1例（2.2%）接触过疫区返岗人员，其中有一例是聚集性感染。潜伏期为ld16d,中位数为8d。46例患者中，男性22例，女性24例，年龄（1578）岁，中位年龄56岁。临床首发症状各有不同，发热43例（93.5%）、咳嗽19例（41.3%）、恶心干呕5例（10.9%）、腹泻3例（6.5%）、乏力5例（10.9%）,27（54.3%）例患者外周血白细胞计数异常，25（58.7%）例患者淋巴细胞计数异常：37（80.4%）例患者超敏C反应蛋白均增高。COVlD-19患者的临床特征及实验室检查见表U表1COVlD-19患者的临床特征及实验室检查（百分比）临床资料阳性阴性咳嗽19(41.3%)27(58.7%)发热43(93.5%)3(6.5%)恶心干呕5(10.9%)41(89.1%)外周血淋巴结计数减低25(54.3%)21(45.7%)外周血白细胞计数正常或降低27(58.7%)19(41.3%)超敏C反应蛋白升高37(80.4%)9(19.6%)注：该表“阳性”表示出现相应临床症状，“阴性”表示无相应症状二、COVlD-19患者HRCT影像特征及评分46例COVID-19患者中，2例（2/46）肺部CT正常，44例（44/46）胸部CT异常。累及范围：累及单一肺叶6例，同时累及多个肺叶38例。病变形态特征：仅表现出磨玻璃影16例（包含结节状、楔形、扇形）、典型铺路石征30例：2例仅出现大片状肺实变改变；26例表现为实变账中夹杂着磨玻璃影，呈斑片状致密影、局限性条索影、斑片状影改变，晕征和反晕征13例，其中1例呈双侧白肺表现。病灶位置:仅累及胸膜下23例（23/46）,仅累及中央区1例（1/46）,同时累及胸膜下及中央区19例(19/46)0伴随征象：胸腔积液6例(6/46),CoVlD-19患者HReT影像特征见表2。肺内病灶评分:初次核酸检测阴性(9.05±3.58)稍低于初次核酸检测阳性(935±6.01),两者差异不具有统计学意义(P值0.05)o无论初次核酸检测是否为阳性，胸部HRCT表现无显著差异，即COVID-19患者胸部HRCT相较于核酸检测更能尽早、更快地筛查出新型冠状病毒感染患者。评分统计结果见表3。表2CcMD-19患者HReT影像特征(百分比)CT表现阳性阴性病灶形态单发实性灶2(4.3%)44(95.7%)单发磨玻璃16(34.8%)30(65.2%)混杂病灶26(56.5%)20(43.5%)铺路石征30(65.2%)16(34.8%)量征和反晕征13(28.3%)33(71.7%)病灶累及范围累及单一肺叶6(13%)40(87.0%)累及多个肺叶38(82.6%)8(13.7)病灶位置胸膜下23(50%)23(50%)中央区1(2%)45(98%)胸腹下+中央区19(41.3%)27(58.7%)伴随征象胸腔积液6(13.0%)40(87%)纵膈淋巴结肿大O(0%)46(100%)表3COVID-19患者年龄、发病时间及肺内病灶评分组别年龄发病时间评分首次核酸结果阳性54.58±16.857.27±3.869.35±6.01首次核酸结果阴性53.70±11.127.70±4.339.05±3.58t值-0.2120.356-0.208P值0.8330.7240.836注：图IA-IH均为轻型患者的胸部HRCT影像。红色箭头指示为肺内病灶，图IA-IC表现为单侧胸膜下结节状密度增高磨玻璃影，图ID示双肺胸膜下结节状磨玻璃结节，图IE-IH示胸膜下斑片状、楔形密度增高磨玻璃影，其中图IH可见局部小叶间隔增厚，图1G、IH病灶周围见散在纤维条索影。图2A-2D为一名89岁男性重型患者，图2A、2C入院当天胸部CT：图2A（肺窗）双肺胸膜下及中央区弥漫多发磨玻璃影及浸润实变影，呈“白肺”改变，图2C（纵膈窗）双侧胸腔见积液；图2B、2D治疗1周后胸部CT：磨玻璃影、实变影等病灶较前稍吸收，胸腔积液较前减少。图2E-21.为重症期患者CT表现：双肺弥漫病变，严重者呈“蝙蛆翼”表现，以实变影为主体其内夹杂着磨玻璃结节及片索状密度增高影。讨论目前已感用I冠状病前的人数已明显赶超SARS和MERS越来越多的,1批注A6）：插入“新型”确诊病例数和迅猛增加的死亡人数给公共卫生带来了重大挑战S51,5,o幡染人数增加可能归因于鉴定技术的提升目前COVlD-19被证实是由一种新出现的批注A7）：此观点不正确“B属冠状病毒引起的肺部感染刖，最近的报道指出，新型冠状病毒主要破坏肺泡壁，最终引起间质性炎症，这揭示了病毒感染的早期是一种肺泡损伤模式下的肺炎必。表现在胸部HRCT上，根据肺泡破坏程度，它们表现为毛玻璃影、实变影，还可见“铺路石征”。以上表现基本与本次研究中的轻型患者的影像表现相一致，多表现为单侧或双侧胸膜下磨玻璃影。笔者认为这是构成新冠肺炎的基础征象，但这与大部分病毒性肺炎的表现是相似的，并无特征性。当病毒感染进一步发展则是以纤维增生修复为主的组织性肺炎损伤模式依则。在这一点上，如果患者接受了有效的治疗或免疫力成功抵抗病毒，炎症将被进一步吸收。此次数据收集中，笔者追踪随访了5例经治疗后症状好转患者的胸部HRCT,均表现为病灶逐渐吸收，部分实性病灶密度减低并转变成毛玻璃灶，有学椭;之一网：删除。为“融糖征”。进一步治疗后，范围缩小以及纤维索条灶的出现，这种影像表现非常类似于流感。若无法及时获得相关的抗病毒及支持治疗，且机体免疫功能无法有效地抵抗病毒，则会存在继发SIRS及ARDS的风险，表现为双肺的弥漫性肺泡损伤本次研究中，1例89岁有肺部基础疾病患者，因延误治疗，入院时即被诊断为重症肺炎并转入重症监护室，氧分压：763mmHg,氧饱和度：92.4%,淋巴细胞计数仅有0.39X心儿，淋巴细胞百分比仅3.2%、C反应蛋白升高、血沉升高，该患者胸部HRcT示：双肺胸膜下及中央区弥漫分布不规则磨玻璃影及团状实变影，形似“蝙蝠翼”，局部实性病灶内见脓腔形成，伴随心包及胸腔积液。此外，我们发现一些无症状患者的初次核酸检测结果为阴性，但肺部CT蜘高度符合肺部感染,经过多次核酸检测后患者被证实为新冠病毒感染，,批注B"改为“表”由此可见，对于部分新冠感染病例，单纯咽拭子2019-ncov核酸检测阴性不应作为排除CoVID-19患者的唯一依据，这与一些学者提出的观点相符泣如。而且值得注意的是，确诊病例也可以具有正常的胸部CT,在46例患者中，有2例COVlD.19患者初次胸部CT表现为阴性，当已知与感染患者有密切接触史但影像结果阴性时，不能单独依赖胸部CT来完全排除感染的可能性，因为胸部CT批注A10:木研究的局限性还应包括：“1、不研究的首次核酸检测假阴性率只反映了本地区的水平，没有与 全国平均水平或武汉的水平进行比较，2、胭CT检查假 阳性问题没有讨论. “（这两条是诊疗方案中最后取消 胸CT检查做为临床诊断的原因）缺乏特异性1.综上，核酸检测及HRCT对诊断新冠仍有一定的限度，以此均不能单独作为诊断标准。但CT的敏感性比RT-PCR的敏感性要高，对于RT-PCR阴性而CT检测出典型征象的患者，具有较高的可信度，而且胸部HRCT在初筛临床分型、评估疾病严重程度、观察肺部病变转和预后均有重要临床价值，这在部分学者的报道中也被提及I我们的研究有一些I局限性首先，不同参与地点之间电子数据库结构及扫描图像参数存在差异，可能对结果造成一定量的误差。其次，我们的样本量小，CT的发现非常有限。最后，我们随访时间间隔短，影响对潜在的预后影像变量进行深入分析。总结通过对比核酸检测，我们对COVID-19患者胸部高分辨率CT影像表现进行了初步探讨，发现HRCT对CoVID-19病人检测的敏感性相当高,但是COVlD-19患者的HRCT表现出多样性，尤其是对于那些假阴性病人以及无症状病毒携带者，更应同时联合患者的流行病学史、临床表现及胸部HRCT检查做出综合判断，以免漏诊、误诊，有效提高临床诊断效率，达到早诊断、早隔离和早治疗的目标。参考文献1 WangC,HorbyPW.HaydenFGetal.AnovelcoronavirusoutbreakofglobalhealthconcemJ.The1.ancet,2020,395(10223):470-473.2 ZhaoS.MusaSS.1.inQ.ctal.EstimatingtheUnrcportcdNumberofNovelCoronavirus(2019-nCoV)CasesinChinaintheFirstHalfofJanuary2020:AData-DrivenModellingAnalysisoftheEarlyOutbreakJJ.JournalofClinicalMedicine,2020,9(2):388.3 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