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腹腔镜超低位直肠癌适形保肛手术的研究进展2024摘要近年来，随着经括约肌间切除术(ISR)的出现和应用，众多的超低位直肠癌患者获得保肛可能。但ISR术所带来的一系列肛门结构损伤严重影响了患者的生活质量。由张卫教授团队提出的超低位直肠癌适形保肛手术(CSPO)也叫改良的部分ISR：以肿瘤远端1cm作为肿瘤侧切除线,以高于肿瘤侧切除线2cm3cm作为肿瘤对侧切除线,利用对侧多保留的肠璧与近端肠管吻合，可以更好的保留肛门功能。本文针对腹腔镜超低位直肠癌CSPO研究进展,对超低位直肠癌CSPO手术的产生背景、解剖学基础、适应证与禁忌证、术前评估方式、腹腔镜条件下手术操作要点、与其他术式对比、手术并发症的预防及处理进行全面系统介绍，为超低位直肠癌CSPO的推广进一步提供文献支持。同时对超低位直肠癌的治疗前景进行展望。近年来，全球结直肠癌的发病率和死亡率明显升高，在所有恶性W瘤中分别位列第三位和第二位11.在整体结直肠癌患者人群中直肠癌的占比高达49.8%,而中低位直肠癌在直肠癌中高达70%80%2z相比于中、高位直肠癌，低位直肠癌具有更高的局部复发和远处转移风险。随着诊断技术在直肠癌分期中的评估越来越精准，不同危险度分层的直肠癌采用个体化的治疗模式，可获得良好的预后。对为氐位直肠癌，器官保留是当前研究的热点。OPRA研究显示，部分直肠癌患者可通过有效新辅助治疗而豁免手术3o对于不可豁免TME手术的患者,如何实现保器官及功能是外科治疗一个新的探索领域。传统认为，经腹会阴联合切除术(abdominalpelvicresection,APR)是中低位直肠癌外科治疗的金标准40但其使患者肛门缺失，永久性肠造口严重影响了术后生活质量。1994年Schiessel5提出经括约肌间切除术(intersphinctericresectionJSR)开启了低位直肠癌保肛手术的新篇章，ISR的提出是低位直肠癌患者的一大福音，ISR术不仅让众多低位直肠癌患者保住肛门，而且还得到较好的肿瘤学结局61.然而，ISR术所带来的一系列肛门结构损伤，例如：内括约肌切除导致内括约肌缺失、括约肌间沟的广泛分离导致间沟内的神经及感受器的损伤、直肠壶腹部的切除导致的储存能力丧失等，使得患者的肛门功能受损，出现诸如大便失禁、大便急迫、大便次数增加、大便节段、腹泻以大便不尽、便秘等肛门功能异常症状，严重影响了患者的生活质量，学者将以上症状归纳为低位前切除综合征(low-anteriorresectionsyndrome,1.ARS)7,是ISR推行中最大的阻碍。因此，近年来根据肛管的解剖学特点，有学者提出了超低位直肠癌适形保肛手术(conformalsphincter-preservingoperation,CSPO),因其理念及基本原则与ISR有差别，也叫改良的部分ISR'':以肿瘤远端1Cm作为肿瘤侧切除线、以高于肿瘤侧切除线2cm3Cm作为肿瘤对侧切除线、利用对侧多保留的肠管与近端肠管吻合，可以更好的保留肛门功能8直肠肛管肌由肛门内括约肌、肛门外括约肌、肛提肌组成，位于内、外括约肌之间的间隙称为括约肌间隙，该间隙虽然空间狭小，但内部有着复杂的结构，包括血管、神经以及联合纵肌、感受器小体等91.括约肌间隙是胚胎时期躯干结构和内脏结构的融合平面，此间隙是一个少血管区，因此便成肿瘤播散的天然屏障。ISR与超低位直肠癌CSPO的解剖层面正是位于由内、外括约肌形成的肌间沟内10括约肌间沟内的大量神经，支配着肛管括约肌。在静息状态下，肛管远端1/3压力的80%由内括约肌提供，中上2/3肛管压力主要由外括约肌提供，在主动控便收缩肛门括约肌时，肛管压力显著升高。术中若损伤括约肌间沟神经，患者术后肛门功能将会受到严重影响。超低位直肠癌CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及直肠外纵肌纤维与外括约肌的交叉结构的损伤，更好地保护了肛管结构m直视下对肿瘤下缘切除线的设计，保留更多齿状线及内括约肌，从而使吻合口的高度得以提升，进而改善极低位直肠癌患者手术后的肛门功能。二、超低位直肠癌CSPO的适应证与禁忌证实行超低位直肠癌CSPO术应考虑满足以下几个方面：（1）无远处转移；（2）肿瘤分化良好（中-高分化），黏液腺癌、印戒细胞癌除外；（3）肿瘤直径不宜过大，最好3cm或不超过1/3肠周；初诊肿瘤过大者若通过新辅助治疗后退缩明显，也可行此术；（4）肿瘤术前浸润深度以T1T212期为宜，初诊肿瘤分期偏晚者若通过新辅助治疗后降期至T1T2,也可行此术；(5)肿瘤距齿状线的距离不得超过2cm或距肛缘的距离不得超过4cm;(6)术前患者肛门功能良好，控便能力基本正常，无肛门失禁、无肛门功能明显减退；(7)对符合Rullier极低位直肠癌外科学分类标准13的U、In型患者可行经肛门拖出适形切除术120超低位直肠癌CSPO的禁忌证包括肿瘤过大、肿瘤分期晚、肿瘤分化差、肿瘤侵犯肛提肌或外括约肌、术前患者肛门功能不佳等。然而，随着医疗技术的不断提高和手术方式的不断成熟，部分初步评估无法保肛的局部进展期超低位直肠癌患者，在经过积极的新辅助治疗后，肿瘤退缩十分明显，甚至达到临床完全缓解，这类患者可以豁免手术3,当患者出现再生长或局部复发经充分术前评估需行根治性手术时,可考虑行超低位直肠癌CSPO手术，最大程度地避免器官功能的损伤和破坏。三、术前评估肛门直肠功能和肿瘤分期方式1 .直肠指诊直肠指诊因其简单、经济、直观的特点，成了术前评估肛门功能和肿瘤分期必不可少的方式，它是低位直肠癌首要的检查方式。术前通过直肠指诊,可以了解肿瘤的部位、大小、质地以及活动度，对是否能够进行经肛适形切除手术具有十分重要的意义14o同时，OPRA研究表明,部分患者在经过术前新辅助治疗后甚至可以豁免手术，而直肠指诊对于这类患者的疗效评估同样具有重要意义31.(1)肿瘤部位：肿瘤距齿状线在2cm以内，是超低位直肠癌CSPO的适应证之一;(2)肿瘤大小：肿瘤直径不超过3cm或不超过1/3肠周是超低位直肠癌CSPO适应证之一；(3)肿瘤质地和活动度：Morson等15根据肿瘤的软硬度和可动性将肿瘤质地和活动度分为Fredymobile,mobile.TetheredmobilexFixed四种类型，分别表示直肠癌浸润到黏膜层、黏膜下层、浸润肌层和肠壁脂肪、浸润粘连其他脏器。可以根据直肠癌的浸润深度对直肠癌进行T分期,从而制定诊疗方案。如:肿瘤浸润局限在黏膜或者黏膜下层(T1),满足超低位直肠癌CSPO对肿瘤浸润深度的要求。2 .1.ARS评分和Wexner评分直肠癌前切除术后出现的一系列对患者生活质量造成严重负面影响的肠道功能障碍称为1.ARS,我们常常采用1.ARS评分16来评估患者术后肠道功能紊舌屏呈度。此外，有研究者还根据症状不同，将1.ARS分为：急迫失禁型和排空障碍型。因此，还可以分别用Wexner大便失禁评分和Wexner便秘评分17-18来评估患者1.ARS症状严重程度.1.ARS评分和WeXner评分均可用于术前或者术后患者肛门功能的评价，评价更能代表患者的主观感受，具有直接、简单、方便的优点。3 .直肠肛门测压超低位直肠癌CSPO对术前患者肛门功能的要求是较为严苛的，因此，术前准确评估肛门功能对能否行超低位直肠癌CSPO术意义重大。而直肠肛门测压（静息压、收缩压、排便压改变率）结果可以较为客观地评估患者肛门功能。因此,如果术前直肠肛门测压（anorectaimanometryARM）结果异常，肛门功能不佳的患者，不宜行超低位直肠癌CSPO术190主要直肠压力指标20:（1）肛管静息压：安静时肛管内的压力称为肛管静息压。肛管静息压主要源于内括约肌（85%）和外括约肌（15%）因此，肛管静息压主要反应患者肛门内括约肌功能。肛门内括约肌为不随意肌，受植物神经控制，因此肛管静息压也可反应括约肌间神经功能。在超低位直肠癌CSPO术前,较低的肛管静息压是术后出现严重大便失禁的独立危险因素。若术前ARM发现肛门静息压偏低，括约肌功能低下,通过治疗后改善不明显的甚至可能建议放弃保肛。（2）肛管最大收缩压：有力缩肛时最大肛管压力称为肛管最大收缩压，最大收缩压主要源于肛管横纹肌（主要为外括约肌）收缩时的压力。由于肛门外括约肌为随意肌，受运动神经支配,因此，直肠癌术后因内括约肌受损而造成肛门功能下降的患者，可有意识地去锻炼外括约肌和肛提肌，从而恢复部分肛门功能。（3）肛门主动收缩压：在进行最大强度的肛门收缩动作（提肛运动）时，肛管内的压力与肛管的静息压力之差。这个差值代表了外括约肌的收缩力。4 .经超声(transrectalultrasound,TRUS)TRUS可以清晰地显示直肠壁各层的结构以及变化，能够很好地显示肿瘤的浸润深度、层次来源及范围，不仅可以帮助外科医生很好地做到肿瘤的定位诊断，同时，根据超声衰减原理，还能做出部分的定性诊断，这是普通肠镜无法做到的。因此，TRUS对直肠癌术前TNM分期,特别是T分期有着重要意义。TRUS术前T分期是根据Hildebrandt和Feifel提出的5层直肠壁模型21,TRUS可清楚分辨上述层次,并可以测出肿瘤的最大位置，再通过与正常组织的对比,从而进行T分期22然而，TRUS并不能将一些非癌性组织与癌性组织进行区分，例如，TRUS可能将一些正常的纤维组织结构、炎性改变、肠壁的坏死灶以及一些癌前病变腺瘤性息肉等非癌性组织误认为癌性组织，造成分期过度23-24o同时，由于超声波的衰减特性，若肿瘤过大，则TRUS无法完全准确地判断肿瘤大小，若肿瘤过小，则有可能无法探查到肿瘤，造成漏诊25o因此，TRUS更适用于极早期和部分进展期直肠癌的T分期,而不适用于晚期直肠癌的T分期。对于低位直肠癌，如TRUS诊断为T1T2或NO,一般可以作为最终影像学诊断；而若TRUS诊断为T3T4,则需结合MRI才能得到更为准确的影像学诊断结果26o5 .盆腔高分辨率MRI和CTMRl有着不受呼吸影响产生伪影的优点，可以快速、准确、无损伤地对直肠进行定位，使其在直肠癌的术前分期、影像学评估中有着广泛的应用。但与TRUS相比，MRl在肠壁层次的显示上还有所欠缺。肠壁增厚和肿块是直肠癌患者主要的MRI表现，而对于一些非癌性组织的浸润，例如炎症或纤维化导致的肠周脂肪组织中出现结节状异常信号或肿瘤边缘毛刺样信号伸入脂肪层的情况，MRI却不能很好地辨别271.对于T1T2期的患者，MRl可能存在分期过度。因此，MRl更推荐用于晚期或是进展期直肠癌患者的术前分期。此外，MRI还可以用于环周切缘的判断。手术切缘影响着患者的局部复发和长期生存。手术切面可根据MRI检查结果进行调整，有助于降低手术切缘病理阳性率和局部复发率281尽管CT在直肠肠壁层次显影方面可能不如其他影像学技术（如MRl或超声），但它在评估直肠癌是否存在远处转移方面具有无法取代的作用。2022年中国肿瘤整合诊疗指南（CACA）推荐MR1.CT检查作为低位直肠癌患者的常规检查项目29o四、手术操作要点与要求1.体位截石位，两骸关节微屈，外展45。，膝关节屈30。，臀部垫高，右上肢内收，便于主刀操作，手术开始后体位调整至头低脚高30。术者站于患者右侧，助手站于左侧。2 .套管放置30观察孔：在脐上缘放置一个直径为12mm的套管，充气后置入腹腔镜,用于观察腹腔内的情况。主操作孔：脐与右侧骼前上棘连线中外1/3处放置一个直径为12mm的套管，作为主操作孔。通过该孔引入手术器械，进行主要的手术操作。辅助操作孔：平行脐右侧10cm处放置一个直径为5mm的套管，作为辅助操作孔。通过该孔引入辅助手术器械，协助主要手术操作。助手主操作孔：脐水平左上方腹直肌外缘放置一个直径为5mm的套管,作为助手的主操作孔。通过该孔引入助手手术器械，协助主要手术操作。助手辅助操作孔：脐与左器前上棘连线中外1/3处放置一个直径为5mm的套管，作为助手的辅助操作孔。通过该孔引入助手辅助手术器械，协助手术操作。套管的设置可以根据具体手术需要进行调整，以便医生能够在腹腔镜手术中进行观察和操作。具体的套管设置会根据患者的情况、手术目的和外科团队的经验而有所变化311.3 .低位结扎肠系膜下动脉(inferiormesentericarteryzIMA)保留左结肠动脉(leftcolicartery,1.CA)低位直肠癌手术中JMA高位结扎是一种常用的手术技术，旨在方便清扫IMA根部淋巴结(D3清扫这种手术方法有助于确保直肠癌手术中淋巴结清扫的完整性和准确性，提高了根治效果，利于降结肠后间隙及脾区的游离，充分游离近端肠管后可实现无张力吻合。但是JMA高位结扎影响吻合口近端肠管的血供（下降41%86%）,增加术后吻合口漏的发生；而且可能损伤IMA根部的神经,影响排尿功能和性功能321因此，从肿瘤根治和手术安全方面考虑，比较稳妥的做法是：清扫IMA根部的淋巴结，在1.CA发出处下方离断IMA,保留1.CA,有利于增强吻合口近端肠管的血运，从而可能降低吻合口漏潜在风险。特别是术前行新辅助治疗获得保肛机会的低位直肠癌患者，建议常规保留左结肠血管33-340同时,应注意IMA和1.CA走型，以正确结扎IMA,保留1.CA:A型，1.CA独立于IMA;B型：1.CA型和SA型从IMA的共同主干发出；C型：1.CA型、SA型和SRA型在同一部位分支。三种类型之间从IMA起点到1.CA的长度无明显差异3504 .清扫第253组淋巴结第253组淋巴结作为直肠癌第三站淋巴结在我国直肠癌患者中转移率较高，在临床手术中需要进行常规清扫36o根据日本结直肠癌治疗规约37中定义，第253组淋巴结为:IMA起始部至1.CA起始部之间的沿IMA周围分布的淋巴结，转移率为0.3%11.1%380定义中没有给出具体的边界，但大多数学者认为，第253组淋巴结的清扫范围是由1.CA/肠系膜下静脉内侧、IMA周围、IMA根部尿生殖筋膜表面组成的三角形区域。目前第253组淋巴结的清扫常常采用从IMA根部离断血管并清扫第253组淋巴结。但这种清扫方式往往容易导致残余肠管血供不足,增加了术后并发症的发生率320随着高清腹腔镜及达芬奇系统的放大作用，精准识别解剖结构变得越来越容易，保留1.CA及彻底清扫第253组淋巴结的低位直肠癌保肛手术在安全性、淋巴结清扫的数量、术后并发症发生率等方面与传统高位结扎术式差异均无统计学意义，在提高根治性肿瘤学效果的同时重视功能保护，安全可行39o5 .离断Hiatal韧带由Shafik40教授提出的Hiatal韧带（也称为裂隙韧带）是指位于盆腔底部的肛提肌裂孔处与其中穿过的器官（直肠、尿道、阴道）之间的韧带组织。它是盆膈上筋膜在肛提肌裂孔处的延续和增厚。据研究表明，Hiatal韧带在手术中应尽可能一并切除410超低位直肠癌CSPO术遵循TME原则分离到肛提肌裂孔水平之后，在后方切断Hiatal韧带，但一般不需进入括约肌间隙进行分离4206 .盆腔自主神经保护43根据直肠癌手术盆腔器官功能保护中国专家共识推荐：共识5:直肠癌根治手术在以解剖层面为导向的基础上，需要了解盆腔自主神经常见易损伤部位，包括：上腹下神经丛、腹下神经、下腹下神经丛、盆腔内脏神经44o尽可能护保器官及功能已是当前直肠癌手术探索的热点，因此,在超低位直肠癌CSPO术中，最大程度地保护盆腔自主神经便成了操作中的重点。I:上腹下神经丛（superiorhypogastricplexus,SHP）:起始于IMA根部，于腹主动脉前方走行。在清扫IMA根部淋巴结时，应避免SHP损伤。11:腹下神经(hypogastricplexus,HP):由SHP在器总动脉内侧移行形成，分成双侧HPo由于，SHP和HP近端紧贴系膜脏层筋膜,因此在既骨岬附近游离而提起乙状结肠系膜时，二者常被牵拉，易造成损伤。应注意识别并加以保护。HI:下腹下神经丛(inferiorhypogastricplexusfIHP):IHP由左、右HP分支于侧盆壁的舐3水平与内脏神经汇合。IHP主干位于直肠的下部，在游离直肠侧方时，如果牵拉力量过大或操作不当，易对IHP主干造成损伤。当游离层面过于靠外时，也可能导致神经血管束出血和神经损伤的风险增加。在游离直肠前侧方时，需要小心操作，以避免对周围的神经血管束造成损伤。IV:盆腔内脏神经(pelvicsplanchnicnerves,PSN):PSN自t氐24神经孔发出，走行在盆腔壁层筋膜后方，于侧后方汇入盆丛。PSN的损伤可常发生于以下两种情况：(1)在舐34水平切开直肠舐骨筋膜过深造成t氐前血管和盆腔内脏神经的损伤；(2)术者过度向内侧牵拉直肠系膜,在侧后方盆腔内脏神经被牵起而造成损伤。7 .保护邓氏筋膜邓氏筋膜(Denonvilliersfascia)是一层位于男性直肠后壁和前列腺之间或者在女性直肠后壁和子宫颈之间的筋膜。它由前叶和后叶组成，形成了直肠和内生殖器之间的隔离层45oTME术中切除邓氏筋膜是导致直肠癌术后排尿及性功能障碍的重要原因。在腹膜返折线上0.5cm处弧形切开腹膜，可以保证邓氏筋膜的完整性。对男性患者而言，锐性分离达前列腺上缘时要横断邓氏筋膜；对女性而言，邓氏筋膜表面锐性分离至肛提肌裂孔上缘，也需横断邓氏筋膜，除非阴道后壁切除需一并切除44JO8 .适行切除30切除线设计是进行超低位直肠癌CSPO术的关键之一。根据肿瘤位置设计切除线，确保肿瘤远切缘和侧切缘至少距离肿瘤1cmo然后切线斜行向上，尽可能保留对侧齿状线和直肠壁。如果怀疑标本切缘的安全性或者由于肿瘤位置低，远切缘不足1cm,那么在吻合前应该立即进行冰冻病理检查来确定切缘的情况，并决定后续的手术进程。如果保留的直肠壁不足1cm,建议进行手工吻合。五、术式对比1 .超低位直肠癌CSPO与ISR术式对比：目前，低位直肠癌患者首选的保肛术式仍然是ISRo与传统的直肠切除术相比，ISR可以帮助那些肿瘤位置更低的患者保留肛门。当肿瘤的下缘位于肛提肌平面或更低时，术者可以在内外括约肌之间的间隙进行分离,以达到下切缘1cm2cm的目标。这样可以实现对肿瘤的根治性切除，并尽可能地保留肛门功能460ISR切除部分肛门内括约肌并完全保留肛门外括约肌，根据对内括约肌的切除范围，又分为完全ISRt次全ISR以及部分ISR"470ISR可获得足够安全的下切缘，距肛缘2cm5cm未侵犯内括约肌的低位直肠癌都可行此术481由于ISR术需切除部分内括约肌，损伤了齿状线，因此，患者术后的肛门功能可能会受到影响。此外，ISR术在切除内括约肌时,可能会导致肌间神经的损伤,增加了术后肛门功能障碍的可能性490日本对行ISR术的低位直肠癌患者的远期疗效进行分析后得出了一个结论:低位直肠癌患者在行ISR术后可以达到RO切除,复发率和转移率很低，但术后1.ARS的发生率较高，患者术后控便能力差，生活质量低下50o与ISR术相比，超低位直肠癌CSPO术保留了更多的内括约肌和齿状线，同时也使得括约肌间的自主神经得以保留，术后患者肛门功能优于ISR491.此外，超低位直肠癌CSPO与ISR相比，超低位直肠癌CSPO的远切缘更低。研究表明，超低位直肠癌CSPO和ISR两种术式在肿瘤安全性上无明显差异：（1）两种术式的低位直肠癌患者均能达到RO切除，淋巴结清扫、病理切除效果无明显差异。（2）两种术式术后肿瘤局部复发率、远处转移率、预防性造口还纳率未见明显差异511.综上所述，超低位直肠癌CSPO与ISR的临床疗效和肿瘤学结局相当，然而超低位直肠癌CSPO能保留更多的内括约肌和齿状线，使得低位直肠癌患者术后肛门功能得以保护。2 .超低位直肠癌CSPO与APR式对比：APR是治疗低位直肠癌的传统经典手术方案,是中低位直肠癌外科治疗的金标准4,具有病变切除彻底、局部复发少等优点，可有效延长患者的寿命，肿瘤下缘距肛门距离小于5cm的超低位直肠癌患者，以往常常采用此术式。因APR的永久性结肠造口改变患者正常排便方式，给患者的生活质量和日常社交活动造成了严重的影响，带来巨大的生理和心理创伤，使得不少患者对低位直肠癌谈之色变520APR因其对内、外括约肌、括约肌间神经、肛提肌等结构的永久剥离，在术后还会引起排尿功能、性功能等多种功能障碍53o而超低位直肠癌CSPO术对盆腔自主神经功能的损伤程度更低，并能完整地保留肛管、会阴以及排尿反射系统541.因此，在严格把握手术指针的情况下，超低位直肠癌超低位直肠癌CSPO保肛手术能够改善患者术后的生存质量。此外,超低位直肠癌CSPO与APR具有相近的肿瘤学结局。Saito等55对比分析得出,在术前肿瘤分期组间差异无统计学意义的条件下，行根治性ISR和APR的两组低位直肠癌患者5年无病生存率与5年局部无复发率间差异无统计学意义；同时,该研究表明，行超低位直肠癌CSPO和ISR均可实现超低位保肛，且均能保障肿瘤学安全性。以上研究结果均提示超低位直肠癌CSPO与APR在肿瘤学结局上相近52o六、术后并发症预防及处理超低位直肠癌CSPO术作为一项新提出的手术技术，其消化道重建方式具有特殊性，最主要的有以下几点并发症需要注意。1 .肛门回缩：超低位直肠癌CSPO操作要求遵循TME原则分离到肛提肌裂孔水平之后，在后方切断Hiatal韧带，一般不需要进入括约肌间隙进行分离42o若术中游离不充分，则会造成肠管张力大，可造成术后肛门肠管回缩。因此，术中充分游离是防止肛门肠管回缩重要措施。此外，肠管未充分固定、肠管血供差、术后肛门旁感染迁延不愈、老年患者均为此并发症发生的危险因素，因此术后保持肛门清洁卫生，防止肛门感染，采用手工吻合固定均是防止肛门肠管回缩的重要措施56o2 .吻合口不连续：超低位直肠癌CSPO手术为了保留更多对侧肠管和更多齿状线及内括约肌，在肿瘤远端1cm切开肠管，并高于肿瘤侧切除线2cm3cm作为肿瘤对侧切除线490因此，无法保证切缘的一致性，在行结-直肠端端吻合时，容易出现吻合口不连续的情况。可通过经肛加固缝合或者直接通过手工吻合的方式，以保证吻合的连续性5703 .吻合口漏和吻合口出血：吻合口出血是术后早期并发症之一，术中肠系膜裸化不全而存在血管是造成术后吻合口出血的最主要的原因。此外，新辅助治疗后肠壁水肿等原因导致吻合钉未能有效闭合血管也是造成术后吻合口出血的原因之一58o因此，充分裸化肠管、吻合口加固缝合是预防术后吻合口出血的主要措施。吻合口漏是术后较为严重的一种并发症,其危险因素众多59,而相较于中高位直肠癌，低位吻合本身就是吻合口漏发生的危险因素之一。吻合后可采用经肛充气实验或内镜检查有无吻合口漏。若术中发现吻合口漏，应予加固缝合。若术后发生吻合口漏，根据吻合口漏严重程度分级标准，对于A、B级漏，可采取观察或保守治疗，保守治疗的关键是充分引流；对于C级漏，首选手术治疗30o七、总结与展望ISR作为经典的超低位保肛术式，已在全世界得到了认可和推广。而超低位直肠癌CSPO作为一种新术式，由于开展条件、技术平台、技术要求以及并发症的预防和处理等问题尚未达到统一的共识和标准，其开展范围仍然有限，因此对其远期效果、肿瘤总生存期、无进展生存期等指标是否优于ISR还有待观察与研究。